脑血栓形成的诊断与治疗常规PPT课件.ppt

脑血栓形成 CT 的诊断与治疗常规 1 一 脑血栓形成 CT 的诊断与治疗常规 2 脑血栓形成 CT 的诊断与治疗常规 诊断 1 常于安静状态下发病 2 大多数发病的无明显头痛和呕吐 3 发病较缓慢 多逐渐进展或呈阶段性进行 多与脑动脉粥样硬化有关 也可见于动脉炎 血液病等 4 一般发病后1 2天内意识清楚或轻度障碍 3 脑血栓形成 CT 的诊断与治疗常规 5 有颈内动脉系统和 或 椎 基底动脉系统症状和体征 6 应作CT或MRI检查发现梗死灶 或排除脑出血 瘤卒中和炎症性疾病等 诊断即可确定 7 在脑梗死诊断中认真寻找病因 动脉粥样硬化 动脉炎 血液病 烟雾病 Binswanger病等 和卒中的危险因素 高血压 糖尿病 心脏病 高脂血症 TIA 吸烟 肥胖 血液流变学异常 无症状性颈动脉杂音等 对合并出血性梗死及再卒中进行监测也是必要的 4 与以下相鉴别 5 1 脑出血 临床上脑梗死主要应与脑出血进行鉴别 有时脑梗死与小量脑出血临床表现颇为相似 极易混淆 在所有的鉴别要点中 起病状态和起病速度最具有临床意义 但大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似 但起病状态及速度等病史资料会有很大的差异 因此要高度重视 当然CT MRI检查均可提供确定的诊断 6 2 脑栓塞 起病急骤 常有心脏病史 有栓子的来源如风心病 冠心病 心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎 特别是合并心房纤颤 7 3 颅内占位病变 某些硬膜下血肿 颅内肿瘤 脑脓肿等也可呈卒中样发病 出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状 有时颅内高压征象 特别是视乳头水肿并不明显 可与脑梗死混淆 CT MRI检查不难鉴别 8 治疗 9 一 急性期的治疗原则 1 超早期治疗 首先要提高全民的急救意识 认识到脑卒中同样是一种急症 为获得最佳疗效应力争超早期溶栓治疗 2 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗 3 要采取个体化治疗原则 10 4 整体化观念 脑部病变是整体的一部分 要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响 如脑心综合征 多脏器衰竭等 重症病例要积极防治并发症 采取对症支持疗法 并进行早期康复治疗 5 对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施 最终达到挽救生命 降低病残及预防复发的目的 11 二 治疗方法 1 超早期溶栓治疗目的是溶解血栓 迅速恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带 1 尿激酶 常用量25 100万u 加入5 葡萄糖或0 85 生理盐水中静脉滴注 30分钟 2小时滴完 剂量应根据病人的具体情况来确定 也可采用DSA监视下超选择性介入动脉溶拴 12 2 适应证 年龄 75岁 无意识障碍 但椎 基底动脉系统血栓形成因预后极差 故即使昏迷较深也可考虑 发病在6小时内 进展性卒中可延长至12小时 治疗前收缩压 200mmHg或舒张压 120mmHg 13 CT排除颅内出血 且本次病损的低密度梗死灶尚未出现 证明确为超早期 排除TIA 其症状和体征绝大多数持续不足1小时 无出血性疾病及出血素质 患者或家属同意 14 3 并发症 脑梗死病灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活 故有诱发出血的潜在危险 用药后应监测凝血时及凝血酶原时间 致命的再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓治疗的潜在危险 再闭塞 再闭塞率可达10 20 机制不清 15 2 抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物有肝素 低分子肝素及华法林等 16 3 可用于进展性卒中 溶栓治疗后短期应用防止再闭塞 治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间 还须备有维生素K 硫酸鱼精蛋白等拮抗剂 以便处理可能的出血并发症 17 4 脑保护治疗是在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤 细胞内钙离子超载 兴奋性氨基酸毒性作用 代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗 可采用钙离子通道阻滞剂 镁离子 抗兴奋性氨基酸递质 自由基清除剂 过氧化物歧化酶 维生素E和C 甘露醇 激素如21 氨基类固醇 巴比妥类等 和亚低温治疗 18 5 降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原 增强纤溶系统活性 抑制血栓形成 可供选择的药物有降纤酶 巴曲酶 安克洛酶和蚓激酶等 发病后3小时内给予安克洛酶可改善病人预后 6 抗血小板聚集治疗发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林100 300mg d 可降低死亡率和复发率 但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用 以免增加出血的风险 19 7 其他脑梗死急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流 血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿 宜慎用或不用 神经细胞营养剂包括三类 影响能量代谢如ATP 细胞色素C 胞二磷胆碱 辅酶A辅酶Q10等 影响氨基酸及多肽类如Y 氨基丁酸 脑活素 爱维治等 影响神经递质及受体如溴隐亭 麦角溴烟酯等 最新的临床及实验研究证明 脑卒中急性期不宜使用影响能量代谢的药物 可使本已缺血缺氧的脑细胞耗氧增加 加重脑缺氧及脑水肿 应在脑卒中亚急性期 病后2 4周 使用 中医药治疗很有应用前景 正在评价之中 20 8 外科治疗如颈动脉内膜切除术 颅内外动脉吻合术 开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效 大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者 宜行开颅减压治疗 21 9 一般治疗包括维持生命功能 处理并发症等基础治疗 22 1 维持呼吸道通畅及控制感染 有意识障碍或呼吸道感染者 应保持呼吸道通畅 吸氧 并给予适当的抗生素防治肺炎 尿路感染和褥疮 必要时可行气管切开 人工辅助呼吸 对卧床病人可给予低分子肝素40001U 1 2次 d 皮下注射 预防肺栓塞和深静脉血栓形成 控制抽搐发作 及时处理病人的抑郁或焦虑障碍 23 2 进行心电监护 3d 以预防致死性心律失常和猝死 发病后24 48小时Bp 200 120mmHg者宜给予降压药治疗 如卡托普利 倍它乐克等 血糖水平宜控制在6 9mmol L 过高或过低均会加重缺血性脑损伤 如 10mmol L宜给予胰岛素治疗 并注意维持水电解质的平衡 24 3 脑水肿高峰期为发病后48h 5d 可根据临床观察或颅内压监测 给予20 甘露醇250ml 6 8h一次 静脉滴注 亦可用速尿40mg或10 白蛋白50ml 静脉注射 25 10 在有条件的医院组建由多科医师参与的脑卒中病房 strokeunit 将脑卒中的急救 治疗和康复等结合为一体 使病人发病后能够得到及时 规范的诊断 治疗 护理及康复 有效地降低患者的病死率 致残率 改进预后 提高生活质量 缩短住院时间 减少花费 26 11 康复治疗其原则是在一般和特殊疗法的基础上 对病人进行体能和技能训练 以降低致残率 增进神经功能恢复 提高生活质量 应尽早进行 27 预防性治疗 对已确定的脑卒中危