髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良

髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良及长期结果 中国人民解放军总医院第一附属医院骨科张洪 提纲 成人髋关节发育不良临床特点髋臼周围截骨术适应证 禁忌症手术方法 术中要求术后康复 并发症术后评价方法长期随访结果热点问题及研究方向 成人髋关节发育不良的临床特点和诊断 早期临床症状 发病年龄 20岁 50岁左右 起病隐匿疼痛部位 腹股沟区 臀部 大腿前方 膝关节 腰部 等疼痛性质 疲劳感 隐痛 与行走距离及活动量有关 骨科检查 髋关节压痛及旋转痛髋关节活动度与骨性关节炎的严重程度有关 超常正常轻度受限严重受限 骨科检查 压痛部位 ROM 肢体长度 肌肉力量 步态 曲髋内收内旋撞击试验 过伸外展外旋撞击试验 单腿站立试验 线片表现 CE角 10 Shenton氏线 连续或不连续骨性关节炎的程度 与病情有关 CE角与臼顶倾斜角 Shenton s线 前方CE角 骨骺接近闭合时可以考虑手术 髋关节65 斜位片 合并异常 股骨侧 颈干角 前倾角 股骨头不圆髋臼侧 外展角 前倾角 头臼匹配性 功能位像髋臼盂唇及软骨 圆韧带 保守治疗预后 86髋 59人13 39髋 无OA 早期OA 9 2年 31 47髋 早期OA 严重OA 7 8年 HasegawaY etal ArchOrthopTraumaSurg 1992 111 4 187 91 我国髋关节的疾病构成 From408PrimaryTHACases 髋关节周围截骨术Prof R Ganz1984年应用于临床是目前世界上临床效果最好的手术方法之一 相关基础研究 髋臼周围血供股骨头血供 TheBerneseperiacetabularosteotomyisperformedthroughamodifiedSmith Petersenapproach includinganosteotomyoftheanteriorsuperioriliacspinetodissecttheinguinalligamentandtheadjacentmuscles A Withfourperiacetabularosteotomiesandacontrolledfracture theacetabulumiscompletelymobilizedfromtheinnominatebone B Forfixationofthereorientedfragment threecorticalscrewsareused C Theposteriorcolumnofthetruepelvisremainsintactmaintainingstabilitythroughanintactcontinuityofthepelvicring 髋关节周围截骨术 髋关节周围截骨术优点 畸形纠正满意术后恢复快速骨盆环保持完整术后髋关节中心恢复良好 改善髋关节生物力学环境 髋关节周围截骨术截骨术后股骨头内囊性改变近乎消失 髋关节周围截骨术国内已有数家医院开展这一手术 山东中医药大学附属医院 手术适应证和禁忌证 手术适应证年龄 10岁 50岁髋关节疼痛髋关节活动度正常或基本正常髋臼骨骺基本愈合X线片头臼对合关系好骨关节炎早期或轻度进展期 手术禁忌证年龄 过小 骨骺开放 或过大 50岁 髋关节疼痛严重髋关节活动度明显受限X线片头臼对合关系差骨关节炎中期或晚期 手术禁忌证 手术禁忌证 手术禁忌证低位全脱位 骨关节炎严重 ThiscouldbeanindicatorforPAO althoughyouarerightthatPAOforasecondaryacetabulumisnotaverygoodindication 9outof10casesinourmaterialdidnotlastlong R Ganz 手术禁忌证麻痹性半脱位的病人 术前准备及手术方法 骨骺接近闭合时可以考虑手术 术前X线片准备 骨骺接近闭合时可以考虑手术 双髋关节正位片双髋关节外展位片 功能位片 术前X线片准备 骨骺接近闭合时可以考虑手术 髋关节65 斜位片 3DCT影像重建 直接髋关节核磁造影检查 手术入路 骨骺接近闭合时可以考虑手术 SP入路髂腹股沟入路 耻骨支截骨 髂骨截骨 髂骨及坐骨支截骨 截骨后的螺丝钉内固定 截骨后的螺丝钉内固定 手术中的特殊器械 术中透视 自体血回输 术中控制性降压 截骨术后处理和功能康复术后次日扶双拐下地活动扶双拐练习下肢前屈 后伸及外展活动术后6周侧卧位练习臀中肌肌力术后10 12周逐渐负重 弃拐行走 手术并发症 手术并发症股神经损伤坐骨神经损伤术后大出血髋臼覆盖不全髋臼覆盖过度切口疝神经性膀胱股静脉损伤深静脉栓塞螺钉处恶变 死亡 需老师指导手术20台以上 术中危险因素 股外侧皮神经 股神经 股静脉闭孔血管与股血管的吻合支 术后x线评价 手术中如何评价髋臼旋转是否满意关节面是否水平位 负重区平分线偏移角耻骨截骨面是否上移髋臼前后倾是否合适髋关节旋转中心是否理想内固定物的位置是否良好 手术中如何评价髋臼旋转是否满意负重区平分线偏移角 负重区平分线偏移角 与外侧CE角对照 负重区平分线偏移角 与臼顶倾斜角对照 负重区平分线偏移角 手术中如何评价髋臼旋转是否满意耻骨截骨面是否上移 手术中如何评价髋臼旋转是否满意髋臼前后缘的位置是否满意 手术中如何评价髋臼旋转是否满意问题手术 纠正不足 纠正过度 髋臼后倾 手术中如何评价髋臼旋转是否满意截骨术后髋臼后倾 手术中如何评价髋臼旋转是否满意截骨术后髋臼后倾 手术中如何评价髋臼旋转是否满意髋关节后倾引发关节撞击 手术中如何评价髋臼旋转是否满意截骨术后髋臼前倾 从1997年开始目前已完成600余例手术中期随访结果良好4 10年随访结果 93 优良 92ps 104hips Y Huang H Zhangetal Mid termFollow upofBernesePeriacetabularOsteotomythroughIlioinguinalApproach Chin J Orthop 27 7 499 504 2007 髋关节周围截骨术 长期随访结果 自2001年7月至2009年8月 共完成400余例117人 124髋 男性22髋 女性102髋年龄14 45岁 平均26 45岁 随访时间20 121个月 平均49 2个月 术前Harris评分85 04分 术后平均97 56分 P 0 05 术前Charlney评分15 6分 术后平均17 34分 P 0 05 无不适 评分100分61髋 49 2 髋膝酸胀疼痛 54髋 43 5 弹响 37髋 29 8 交锁 3髋 麻木僵硬或无力11髋 8 9 跛行 肩歪 伤口分泌物各1髋 中重度髋臼发育不良 CE 0 中期随访疗效满意率更高 臼顶负重区平分线偏移角 10 能够较好预测中远期临床疗效 患者自我评价 手术非常值得108髋 87 10 部分解决问题6髋 4 84 手术前后无明显区别3髋 2 42 手术后不如术前1髋 0 81 另有6髋 4 84 表示暂时不能评价手术效果 需要进一步观察 Mean20 yearFollowup TheKaplan MeiersurvivalanalysisisshownwiththeconversiontoaTHAorhipfusionastheendpoints 63patients 75hips 4patients fivehips lost and1patient twohips died Age 29years range 13 56years mean 20 4years range 19 23years 41hips 60 preservedatlastfollowup SimonD Steppacher MoritzTannast ReinholdGanz KlausA Siebenrock ClinOrthopRelatRes 2008 466 1633 1644 Fig 3A GRadiographsareshownofa26 year oldwomanwithadysplasticrighthipwith A anLCEangleof16andanAIof12withoutanysignsofosteoarthritis B ThepostoperativeLCEanglewas32andtheAI 2 Atthe C 10 yearandthe D 20 yearfollowups noosteoarthiticchangeswereseen E Inthecorrespondingfalse profileviews F thepreoperativeACEangleof39to45postoperativelyand G noosteoarthriticchangeswereseenatthe10 yearfollowup LCE lateralcenteredgeangle AI acetabularindex ACE anteriorcenteredgeangle 6factorspredictingpooroutcome ageatsurgery preoperativeMerled Aubigne andPostelscore positiveanteriorimpingementtest limp osteoarthrosisgrade andthepostoperativeex