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社会保险知识讲座 黄圃劳动保障分局编二00六年四月十八日 社会保险的概念及特点 一 概念 国家通过立法的形式 由社会集中建立基金 以使劳动者在年老 患病 工伤 失业 生育等失去劳动能力的情况下 能够获得国家和社会补偿和帮助的一种社会保障制度 二 特点 1 保障性 确保失去劳动能力之后的基本生活 维护社会的稳定 2 强制性 国家立法 强制实施 3 互济性 按照社会共担风险原则 保险费用社会统筹 建立社会保险基金 4 福利性 不以盈利为目的 5 普遍性 社会保险实施范围广 全国统一推行 社会保险的种类 1 社会养老保险城镇养老保险 农村养老保险2 社会工伤保险3 社会医疗保险综合基本医疗保险 住院基本医疗保险4 社会失业保险5 社会生育保险 社会保险费征收 社会保险费由地税部门实行捆绑式征收 包括养老 工伤 失业及住院医疗 当月社保费当月缴纳 其中养老 工伤 失业三个险种按个人申报的缴费工资20 计征 最低缴费工资600元 最高为5590元 养老部分单位支10 个人支付8 工伤和失业部分 单位各支付1 住院基本医疗保险每人每月16元 由单位支付 举例说明 一个工人按800元缴费工资参保 单位 个人需支付的费用 单位 养老 800元 10 80元工伤 800元 1 8元失业 800元 1 8元住院 800元 2 16元小计 80 8 8 16 112元个人 养老 800元 8 64元按800元标准的缴费工资参保 每月需向社保部门缴交176元 社会养老保险是指政府通过法律形式的制度安排 保障劳动者在达到国家法定退休年龄 解除劳动义务后能享有基本生活保障的社会保险制度 社会养老保险制度 个人帐户的构成 以被保险人月缴费工资的11 建立 则包括个人缴费的全部 8 及单位的部分缴费划入 3 例 按800元标准的缴费工资参保个人帐户 800元 11 88元个人帐户只用于本人养老 一般不得提前支取 职工调动时 个人帐户随同本人转移 个人帐户的转移 个人帐户转移可分为转入和转出两种的操作1 转出操作 当参保者需要离开本市 迁往市外工作或居住地时 凭工作地或居住地社保机构开出的准入证明及提供其开户银行帐户则可办理转移手续 转移的内容包括个人帐户全部金额以及社会养老保险关系 办理时 我分局会打印出一式2份的社会保险关系转移单交参保者 转移单上已详细列明其参保的时间及缴交的费用 待个人帐户的金额划转到对方社保机构时 参保者就可凭此单办理转移手续 2 转入操作 要求 一是中山户籍的员工 二 已在本市参加了社会养老保险 三 要把个人帐户全部金额以及社会养老保险关系转入 在下述情况下 参保人个账户储存额可一次性支付给本人或法定继承人 同时终结养老保险关系 一 被保险人达到法定退休年龄时 累计缴费年限 含视同缴费年限 未达到按月享受基本养老金条件的 个人账户储存额一次性支付给本人 二 被保险人在职期间死亡的 其个人账户储存额一次性支付给其法定继承人 三 离退休人员死亡时其个人账户在按月支付个人账户养老金后的余额部分 一次性支付给其法定继承人 四 被保险人退休前出境定居 可一次性领取其个人账户储存额 五 农民合同制职工或非本市户籍员工在终止或解除劳动合同后 可一次性领取其个人账户中个人缴费部分的储存额 办理时间 每星期一 三 五 月底最后一天因数据结算不能退保 个人帐户储存额一次性支付 个人帐户的支付所需资料 个人帐户转移和退保的比较 在参保的过程中 发现有部分外市员工一离单位 就立即到要求退保 其实他并非真正的返乡 实际上还是留在中山工作 这种情况是既不符合退保的条件 对参保人来说也没有好处 因为退保只退回参保者个人缴纳部份 同时终结其养老保险关系 其中最宝贵的缴费年限也将失去 须知道 参保只要累计缴费满十五年 达到法定退保年龄就可享受退休金 另外 缴费越多 个人帐户就会积累越多 退休金就越多 而且中山已实现市级社保统筹 只要在中山任一镇区办理增加手续都可实现参保 不需办理转移手续 在这里提醒一下的是 在中山兜兜转转打工的外地员工 只要不是离开中山 请不要随便 轻率地办理退保 即使是离开中山到别的地方打工 我们也提倡个人帐户转移 灵活就业人员方式缴费 对于离开单位 又没有到别的单位工作 但需要继续参保的人员 可选择到我分局按灵活就业人员方式参保 险种只能选择养老及医疗保险 医疗保险险种 按上个月参保的险种而确定 如果是新投保或中断超过3个月的 就只能按住院基本医疗保险方式投保 首次参保或重新参保的有6个月的医疗等待期 从7个月起享受待遇 另外医疗保险缴费中断超过3个月的 视为自动停保 如需参保缴费 视为重新参保 养老保险延伸缴费对达到法定退休年龄 未够缴费年限的中山户籍的参保者 可申请办养老保险延伸缴费 条件 1 参保人属本市户籍 2 须在1998年7月至2005年12月期间参保 在未达到退休年龄前有缴费的 3 在2004年7月后达到退休年龄 累计缴费年限不符合按月领取养老待遇条件的 可申诉延伸缴费至满十五年 4 医疗保险需一次性补缴不足15年部分 其中住院医疗保险按100元 月标准缴交 参加养老保险的被保险人 必须同时符合规定的年龄条件和缴费年限条件 才能按月领取养老金 一 年龄条件 按国发 1978 104号文件规定的退休年龄条件执行 即 男工人年满60周岁 女干部年满55周岁 女工人年满50周岁 可以办理正常退休 自由职业者 个体户持牌人 农业户口的女参保者需要年满55周岁才可以办理正常退休 按月领取养老金的条件 二 缴费年限条件 根据1998年10月省人大常委会颁布的 广东省社会养老保险条例 以及2000年3月省政府颁布的 广东省社会养老保险条例实施细则 中规定 1998年7月1日前 不含本日 参加工作的被保险人 如果达到法定退休年龄时缴费年限累计满10年以上 按月发给基本养老金 如果累计缴费年限不满10年 只能领取一次性老年津贴和个人帐户储存额 同时终结养老保险关系 1998年7月1日以后参加工作的被保险人 如果达到法定退休年龄时缴费年限累计15年以上 可按月领取养老金 如果累计缴费年限不满15年 只能一次性领取其个人帐户储存额 同时终结养老保险关系 养老保险待遇 基本养老金 基础养老金 个人帐户养老金 过渡养老金基础养老金 市上年度职工月平均工资 20 个人帐户养老金 个人帐户储存额 120过渡养老金 1 缴费年限累计满10年不满15年的 1998年6月30日前的年限 每满一年按本人指数化月平均缴费工资的1 计算 缴费年限累计满15年的 1998年6月30日前的年限 每满一年按本人指数化月平均缴费工资的1 2 计算2 调节金 按97年市平均工资的10 计算 1998年6月前参保的 镇属企业按60元计发 市属企业按71元计发 基本养老金每年7月调整 当上年度市职工平均工资负增长时不作调整 退休后死亡的参保人员 由社保部门发放丧葬费及抚恤金 计发标准各为所在市上年度职工月平均工资的3个月 2004年度本市职工平均工资为949元丧葬费 抚恤金 949元 6个月 5694元 丧葬费 抚恤金 简单介绍 国务院关于完善企业职工养老保险制度的决定 国发 2005 38号 一些政策调整 1 个人帐户的规模统一由本人缴费工资的11 调整为8 全部由个人缴费形成 单位缴费不再划入个人帐户 2 基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金构成 基础养老金标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数 缴费每满1年发给1 上不封顶 个人帐户养老金月标准为个人帐户储存额除以计发月数 计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命 本人退休年龄 利息等因素确定 3 过渡养老金4 该政策我市将于2006年下半的推行 一 基础养老金的调整意义在于 1 能够使参保人的养老保险待遇与其本人的缴费工资高低 缴费年限长短直接挂钩 参保人参保缴费时间越长 缴费水平越高 退休时领取的基础养老金就越高 从而可以直接激励参保人长时间缴费和多缴费 二 个人帐户养老金的调整意义在于 1 有效地抵御个人账户基金所面临的长寿风险 减少个人账户基金赤字的压力 2 使个人账户基金面临的贬值风险大大减少 3 便于分清国家和个人责任 三 38号文中 个人账户养老金调低了 但基础养老金调高了 基本养老金与26号文的计算待遇基本相同 但38号增加了激励机制 缴费越长待遇越高 一 所需资料1 居民户口簿 身份证正本及复印件张 半寸相二张 2 中山市社会养老保险待遇审核表 一式二份 二 办理程序1 被保险人所在单位或本人 在达到法定退休年龄前二个月 携带以上资料到社会保险基金管理局办理养老保险待遇申领手续 核定养老保险待遇 属职工或合同制职工的发放 职工退休证 2 被保险人于办理申领养老保险待遇手续后的次月15日后 带本人身份证或退休待遇证 代领人须出示代领人身份证 到社会保险基金管理局领取养老金存折 属市财政统发工资的单位由建行发放存折 养老待遇申领程序 二 中山市住院基本医疗保险 中山市基本医疗保险险种 1 综合基本医疗保险 简称 综保 有门诊个人帐户 参加单位多是机关事业单位 原国有 集体企业 2 住院基本医疗保险 简称 住保 不设门诊个人帐户 参加单位多是三资企业 私营企业 个体户 社保卡 社保IC卡社保金穗卡 两种社保卡的主要区别 1 外观上不同2 代表不同的医疗保险险种 转换规定 3 有关作用 参保 结算 退保凭证 社保卡使用注意事项 1 就医时携带社保卡 2 凭社保IC卡办理门诊挂号 就医 费用报销手续 3 如需住院 入院登记时 见主管医生及出院结帐时均需出示使用社保卡 注意 出院时凭社保卡办理出院结帐手续 直接在定点医疗机构报销医疗费用 千万不要按自费结帐出院 否则医疗费用无法报销 如有疑问 可及时与医保科8334392或8302702联系处理法 就医 1 就医定点医院 1 中山市内 现在有定点医院34家 含挂 定点医疗机构 牌的分支机构 江门市中心医院 珠海中山大学第五附属医院 门诊部所18家 2 转院定点医院 广州 共有15家 广东省人民医院 中山大学第一 二 三 肿瘤 眼科五个附属医院 广州中医药大学第一附属医院 省中医院 暨南大学医学院第一附属医院 广州医学院第一 二附属医院 广州军区总医院 南方医科大学附属南方医院 珠江医院 广州市第一医院 2 就医方法 1 市内就医 2 市外就医 1 市内就医 1 参保人患病后需要住院时 凭社保IC卡或社保金穗卡和身份证办理入院登记手续 2 入院后向主管医生出示社保IC卡或社保金穗卡和身份证以表明其参保身份 以便医疗机构纳入医保管理 以保护参保人的合法权益 3 出院时凭社保卡办理出院结帐手续 直接在定点医疗机构报销 注意 千万不要按自费结帐出院 否则医疗费用无法报销 如有疑问 可及时与市医保科8334392联系处理办法 2 市外就医 1 转院就医2 异地工作 居住就医3 临时外出就医 1 转院就医 市外转诊条件 市外转诊程序 市外转诊条件 A 市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者 B 经本市三级医院检查会诊仍未确诊的疑难病症 C 病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目 市外转诊程序 A 符合市外转诊条件的参保人员 先由本市具有转院申请资格的定点医疗机构为其办理相关手续 提供转院审批证明并及时传真到基金局医保科 方可转往上级定点医院就诊 B 特殊急 危病例 本市无抢救条件 确需转上级定点医院就医的 可经医院医务科或院长批准 先行转往市外上级医院 但必须于转院后一周内按上述程序补办转院手续 注 a市内转院由定点医疗机构根据参保患者病情掌握 无需办理转院手续 b本市具有市外转院申请资格的定点医疗机构为 中山市人民医院 中山市中医院 中山市博爱医院 中山市埠湖医院 限精神疾病 皮肤病防治所 限皮肤疾病 2 异地工作 居住就医 1 异地居住 向基金局医保科申请办理异地定居登记手续 并在当地选择三家公立医院 或医保定点医院 作为定点医院 入住定点医院后一周内向基金局医保科登记备案 出院后凭有关资料向医保科申请报销 2 异地工作 同异地居住 3 临时外出就医 临时外出在当地就医 限于急 危病症 且必须于入院后一周内向医保科申报备案 电话 8334392 否则 其医疗费用不予报支 3 就医费用报销方法 1 市内就医费用报销 2 市外就医报销 转院 异地居住工作和临时外出就医 3 就医费用报销方法 1 市内就医费用报销 A 在定点医疗机构直接报销 B 每次就医应使用社保IC卡 门诊 2 市外就医费用报销 要求提供如下资料 本人社保卡 身份证及复印件 请人代办时尚须提供代办人身份证及复印件 统一的收费收据 住院费用 检查 治疗 用药等 明细清单 出院小结 疾病诊断证明书 注意事项 转院 还需提供转诊审批表 异地住院又转院者 还需提供转诊证明 临时外出就医住院者 还应提供急诊病历 单位证明 医保待遇 一 住院基本医疗保险费用报销 备注 起付额 一级或以下医院300元 二级医院500元 三级医院700元 转院住院1000元 退休人员减半 转院和临时外出急 危症住院 个自付比例较市三级医院增加2个百分点 二 住院补充医疗保险待遇 参加住院医疗保险的 在每一社保年度内住院自付费用累计超过赔付标准 6000元 以上部分赔付80 被保险人自会20 最高赔付8万元 三 社会医疗保险救助金 1 享受中山市社会医疗保险 综合医疗保险 住院基本医疗保险 门诊特殊病种 住院补充医疗保险 公务员医疗补助 有关待遇后 其社保年度内个人支付医疗费累计超过30000元 导致生活困难 难以支付医疗费的 2 或属孤寡 生活特困户 人平收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人 享受中山市社会医疗保险 综合医疗保险 住院基本医疗保险 门诊特殊病种 住院补充医疗保险 公务员医疗补助 有关待遇后 其社保年度内个人支付医疗费累计超过5000元的 3 每年度连续申领次数一般不超过3次 每年度每人控制在15000元以内 申领医疗保险救助金的条件 申领社会医疗保险救助金的方法 1 向社会保险基金管理局医疗保险科提交已填写完整的申请表格 事先向社会保险基金管理局医疗保险科领取 及其证明材料 医疗收费收据 住院费用结算单 社保卡 身份证及其复印件 2 医保科审核并提出救助建议 约15个工作日 3 劳动和社会保障局领导批准 约5个工作日 4 医保科于批准后3个工作日内通知参保人持社保卡及个人身份证及复印件领取医疗救助金 自费 自付 统筹支付 参加住院基本医疗保险相关待遇享受顺序 医疗费用报销举例 某参加了住院基本医疗保险的在职病患者 到黄圃人民医院住院接受治疗 所需医疗费用6000元 其中自费部分500元 问在社保部门可报销到多少待遇 1 6000元 500元 起付额 5500元2 5500元 500元 自费部分 5000元3 5000元 87 4350元 社保基金 4 5000元 4350元 650元 个人自付 则6000元的医疗费 社保部门可报销4350元 自己要支付1650元 参保人在什么情况下可以享受医疗保险待遇 1 患病 住在市内定点医院 按规定转院 符合规定的异地住院等医疗费用可以享受住院基本医疗保险待遇 2 伤 生活意外伤的医疗费用可以报销 但分两种情况 分别在医疗机构直接报销 生活意外 经医保科审核 或到基金局医保科报销 交通意外 哪些疾病的医疗费用医保不报销 1 各种不育 孕 症 性功能障碍的诊疗项目 性病检查 治疗费 违反计划生育的医疗费用和生育费用 2 违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用 如斗殴 酗酒 自杀 故意自伤 自残 戒毒等 3 交通事故 医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费用 工伤医疗费用 4 在非定点医疗机构就医的费用 5 在外地非急 危症住院或入院后不在一周内向医保科申报登记的医疗费用 6 未按规定办理转院手续的转院费用 参保人如何才能更好地享受到医疗保险待遇 1 了解熟悉医疗保险政策和自已的参保缴费情况 2 就医时要求医生尽量使用医保范围内药品 在医生面前要有维权意识 3 每次就医使用社保卡 社保金穗卡 丢失卡及时打电话95599或8819993挂失 补办 4 转院要事先办理转院手续 5 有特殊病种及时申请认定 6 注意自己是否达到申请医疗救助金的条件 7 问驻院代表或电话咨询 8334392 8302702 三 社会工伤保险 社会工伤保险是保障劳动者在生产劳动或者其他职业活动中因意外事故和职业病造成的伤残或死亡 而得到的经济补偿 工伤处理流程 一 治疗员工受伤后 须第一时间通知单位 单位也应迅速送员工到约定的医院进行治疗 并支付有关费用 保证得到及时治疗 避免伤情加重 但有个别企业做不到 对没有参加工伤保险的受伤职工 以受伤是由于其本人违章导致 没有妥善处理好治疗费用 职工由于没有钱住院治疗 伤势加重 最后导致残疾程度加重 企业负担加重 二 申请认定 广东省工伤保险条例 第十二条规定 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断 鉴定为职业病 所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构 并自事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病之日起三十日内 向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请 遇有特殊情况 经报劳动保障行政部门同意 申请时限可以适当延长 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的 工伤职工或者其直系亲属 工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病之日起1年内 可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请 劳动保障部门自受理申请后六十日内作出决定 根据 工伤保险条例 第十八条规定 提出工伤认定申请应当提交下列材料 1 工伤认定申请表 2 与用人单位存在劳动关系 包括事实劳动关系 的证明材料 3 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书 或者职业病诊断鉴定书 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间 起点 原因以及职工伤害程序等基本情况 工伤认定申请人提供材料不完整的 劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料 申请人按照书面告知要求补正材料后 劳动保障行政部门应当受理 特殊情况参考 填表说明 三 工伤认定根据条例的规定 工伤分为两种情况 一种是应当认定为工伤的情形 另一种是视同工伤的情形 应当认定为工伤的情形有 1 在工作时间和工作场所内 因工作原因受到事故伤害的 这一规定是工伤概念的最基本含义 这里的工作时间是指法律规定的或单位要求职工工作的时间 不论是正常工作时间 还是临时安排的加班 都属于工作时间 工作场所是指职工日常工作所在的场所 事故伤害是指职工在工作过程中发生的人身伤害和急性中毒等事故 需要指出的是 职工虽不在本岗位劳动 但由于单位的设施和设备不完善 劳动条件或劳动环境不良 管理不善等原因 造成职工伤害的 属于工作原因受到事故伤害 2 工作时间前后在工作场所内 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的 职工为完成工作 在工作时间前后 有时需要做一些与工作有关的预备性或者收尾性工作 这虽然不是职工的工作时间 但从事的预备性或者收尾性工作与工作有直接关系的 例如甲职工是一名钳工 到单位后从事清洗机床的准备工作 不慎被机床上掉下来的机器部件砸伤 按该项规定 应认定甲职工的受伤为工伤 3 在工作时间和工作场所内 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的 因履行工作职责受到暴力等意外伤害有两层含义 一是指在工作时间和工作场所内 因履行工作职责受到的意外伤害 如在厂房倒塌事件中受伤 二是指在工作时间和工作场所内 由于受到暴力导致的人身伤害 如某管理员 由于工作认真负责 使一些人的不合理要求得不到满足 这些人怀恨在心 对该管理员用暴力手段进行报复 导致该管理员的人身受到伤害 暴力伤害必须由法院或公安机关的判决书或其他有效证明 有效证明是指能证明履行工作职责受到暴力的意见 4 患职业病的 根据 职业病防治法 的规定 职业病是指职工在工作过程中 因接触粉尘 放射性物质和其他有毒 有害物质等因素而引起的疾病 职业病必须由职业病防治机构确认 据了解 这里五金 家具行业较多 家具行业经常使用天那水 油漆 胶水 五金行业金属粉尘较多 而这些行业职工出现职业病机会也较高 此外 近年来 气温有所升高 如长期在高温下工作很容易中暑 而中暑也属于职业病 对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的 劳动保障行政部门不再进行调查核实 5 因工外出期间 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 因工外出是指由于工作需要被领导指派到本单位以外或者为了更好完成工作 自己到本单位以外从事与本职工作有关的工作 6 在上下班途中 受到机动车事故伤害的 上下班途中 不仅是指按正常工作时间的上下班途中 也包括加班加点时间的上下班途中 这时要考虑合理的时间和路线 要注意分清机动车事故与非机动车事故 电动自行车属非机动车 电动车属机动车 7 法律 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 这是兜底性规定 使那些随着时间的发展应该纳入工伤的情形能够纳入 同时 与其他法律规定相衔接 视同工伤的情形有 1 在工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或者在 小时之内经抢救无效死亡的 这项分为两种情形 一种职工在工作时间和工作岗位 突发疾病病死在工作岗位的 另一种是在工作时间和工作岗位 突发疾病后没有当场死亡 经抢救后在48小时之内死亡的 这里的48小时由当事人第一次就诊开始计算 如在48小时之外死亡的 或虽然在工作时间和工作岗位 经抢救治疗保住生命 不管是否有工作能力 也不能视同工伤 2 在抢险救灾等维护国家利益 公共利益活动中受到伤害的 3 职工原在军队服役 因战 因公负伤致残 已取得革命伤残军人证 到用人单位后旧伤复发的 4 因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗 并经县级以上卫生防疫部门验证的 5 由用人单位指派前往国家宣布的疫区工作而感染疫病的 四 劳动能力鉴定工作职工发生工伤 经治疗医疗终结期满 伤情相对稳定 后存在残疾 影响劳动能力的 应当接受劳动能力鉴定 用人单位 工伤职工应当在医疗终结期满三十日内向劳动能力鉴定委员会提出申请