3第三节 肝炎病人的护理.ppt

第十章传染病的护理第三节肝炎病人的护理 主要内容 学习重点是肝炎病人的分型 身体状况 传播途径用药护理 饮食护理及健康指导学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义 学习重点与难点 病毒性肝炎 简称肝炎 是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病 临床主要表现为疲乏 食欲减退 肝大 肝功能异常等 部分病例出现黄疸 目前确定的肝炎病毒有甲型 乙型 丙型 丁型和戊型 甲型和戊型肝炎为急性肝炎 而乙型 丙型和丁型肝炎为慢性肝炎 病原学 了解 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 H V 丙型肝炎病毒 H V 丁型肝炎病毒 H V 戊型肝炎病毒 H V 一 甲型肝炎病毒 HAV 微小核糖核酸 RNA 病毒仅有一个血清型和一个抗原体系统HAV IgM抗体仅存在于起病后3 6月内早期与甲肝病人接触者 使用免疫球蛋白能预防HAV感染 一 甲型肝炎病毒 HAV 在体外抵抗力较强能耐受50 60分钟及pH3的酸性环境但在100 5分钟 余氯1mg L30分钟 紫外线照射1小时均可灭活 二 乙型肝炎病毒 HBV 嗜肝DNA病毒 完整Dane病毒由外壳 HBsAg 和核心 HBcAg 组成 核心由环状双股DNA DNA多聚酶 HBcAg和HBeAg组成 有三对抗原抗体系统 乙肝抗原抗体全套共包括五项 即HbsAg 乙肝表面抗原HbsAb 乙肝表面抗体HbeAg 乙肝e抗原HbeAb 乙肝e抗体HbcAb 核心抗体 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 乙型肝炎病毒 二 乙型肝炎病毒 HBV 抵抗力极强不畏惧紫外线和一般的消毒剂 不被70 乙醇灭活高压灭菌法 100度加热10分钟 环氧乙烷等可将其灭活 三 丙型肝炎病毒 HCV 大小30 80nm 球形 单股正链RNA基因高度异质 我国大多属 型临床诊断查抗 HCV抗体或RNA1 1000福尔马林37 小时 加热100 5min或60 1小时 其传染性消失 四 丁型肝炎病毒 HDV 缺陷性RNA病毒 直径为35 37nm 具有HBsAg的外壳 球形颗粒合并HDV感染后将抑制HBV的复制与表达 但可使乙型肝炎病情加重 或导致暴发性肝炎 慢性活动性肝炎及肝硬化等 五 戊型肝炎病毒 HEV 肠道传播肝炎的新病原 直径29 38nm 圆形颗粒 无外壳 属单股正链RNA病毒 病毒抗体复合物在4 很易变性 对pH改变不敏感 流行病学 了解 传染源传播途径人群易感性 一 传染源 甲型 戊型肝炎 急性病人和亚临床感染者自潜伏末期至发病后10天传染性最大在恢复期无传染性乙肝 丙肝 丁肝 急性和慢性肝炎患者 病毒携带者 隐性感染者 二 传播途径 掌握 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 H V 丙型肝炎病毒 H V 丁型肝炎病毒 H V 戊型肝炎病毒 H V 传播途径 病毒从肠道排出 由日常生活接触经口传染多呈散发性 可局部流行 有明显家庭聚集性也可引起爆发流行主要通过水或食物的污染而引起 吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高23 25倍 传播途径 输血 血浆 血制品 使用污染病毒的注射器针头 针灸用针 采血用具 医疗器械 美容用具 血液透析等 日常生活密切接触 体液 唾液 尿液 胆汁 乳汁 汗液 羊水 月经 精液 阴道分泌物 胸腹水等 母婴传播 分娩时接触母血或羊水 产后密切接触引起 通过胎盘直接传播 三 人群易感性 人群普遍易感各型肝炎甲型肝炎主要发生于儿童及青少年 丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多 乙型肝炎较多发生于20 40岁的青壮年 可人工主动免疫 无主动免疫措施 四 流行特点 甲肝多发生在秋冬季 戊肝多发于雨季或洪水后 乙 丙 丁肝无明显季节性 乙肝有家庭集聚性 甲型和戊型肝炎传播途径 污染的水生贝类 共用污染的玩具 饮用污染的水 乙型 丙型和丁型肝炎传播途径 母婴传播 分娩 发病机理 了解 HBV人体肝细胞复制繁殖逸出进入血循环刺激免疫系统致敏淋巴细胞 特异性抗体结合病毒抗原释放体液因子杀灭病毒损害肝细胞 的大量产生导致免疫耐受引起乙肝慢性化 发病机理 HBV通过本身毒素引起病理变化外须有宿主免疫反应参与 免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎 暴发性肝炎 细胞免疫功能低下者 感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者 免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时 临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎 病理改变 了解 诊断 分类及预后判定上占有重要地位明确诊断 衡量炎症活动度 纤维化程度以及判定药物疗效的金标准 肝细胞变性 嗜酸性 气球样 坏死 不同程度的炎细胞浸润 间质增生 肝细胞再生 病理生理变化 了解 肝细胞性黄疸 肝性脑病 出血 肝肾综合症 腹水 甲型和戊型肝炎预后好 一般不会发展成慢性肝炎 乙型 丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎 肝硬化 甚至肝癌 也可以成为慢性病原携带者 预后较差 询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者 有无密切接触史 如有无共用牙刷 剃须刀等物品 近期有无进食过污染的水和食物 如水生贝类 周围环境的卫生情况和居住条件等 近期有无输注过血液和血制品 血液透析和有创性检查治疗 有无静脉药物依赖 意外针刺伤 不安全性接触 文身 文眉等 是否使用过对肝脏有损害的药物 有无嗜酒史 是否接种过疫苗 身体状况 重点 潜伏期 临床分型 急性肝炎 黄疸型 无黄疸型慢性肝炎 迁延性 活动性重症肝炎 急性 亚急性 慢性淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 一 急性肝炎 1 急性黄疸型肝炎病程约2 3个月甲型 戊型肝炎为多见分为黄疸前期 黄疸期 恢复期 黄疸前期 多数起病缓慢 可有畏寒发热主要症状为乏力 食欲减退 恶心呕吐 肝区胀痛 腹胀 便秘或腹泻等消化道症状某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒乙型肝炎可有血清样表现 本期体征不显著 部分病例有浅表淋巴结肿大 于本期末小便颜色加深 继而巩膜及皮肤先后出现黄染 化验 尿胆红素及尿胆原阳性 血清丙氨酸转氨酶 ALT 明显升高 黄疸期 巩膜皮肤出现黄染 约1周左右达高峰部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现黄疸日益加深 皮肤搔痒 大便呈淡灰白色肝多肿大 质地充实有压痛 叩击痛约10 的病人脾肿大肝功能检查有明显异常本期病程2 6周左右 恢复期 此时黄疸和其他症状逐渐消退精神食欲明显好转 肝脾逐渐回缩 肝功能渐趋正常 有些病人口苦 肝区痛 腰背酸困 腹胀等症状迁延较久 本期病程2 16周 平均一个月左右 2 急性无黄疸型肝炎 较多 多缓慢起病 病程长短不一 大多3 6月部分病例病情迁延 转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎 主要症状似黄疸型前期 但肝功能损害轻 肝大 肝功能异常 HBV标志阳性等 二 慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年 或原有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg携带史 本次又因同一病原再次出现肝炎症状 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 发病日期不明或虽无肝炎病史 但肝组织病理学检查符合慢性肝炎 或根据症状 体征 化验及B超检查综合分析 亦可作出相应诊断 二 慢性肝炎 1 轻度临床症状 体征轻微或缺如 肝功能指标仅 或 项轻度异常 超检查肝脾无明显异常改变 2 中度居于轻度和重度之间 3 重度有明显或持续的肝炎症状 如乏力 纳差 腹胀 尿黄 便溏等 伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 脾大并排除其他原因 且无门静脉高压征者 实验室检查血清ALT和 或AST反复或持续升高 白蛋白降低或A G比值异常 丙种球蛋白明显升高 二 慢性肝炎 1 慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁延不愈 病程超过半年 有乏力 食欲不振 肝区隐痛 腹胀等症状 肝功能轻度异常 或反复波动 2 慢性活动性肝炎症状和体征持续1年以上 症状明显 乏力 食欲不振 腹胀 肝区痛皮肤色素沉着 进行性脾肿大 蜘蛛痣 肝掌肝外多脏器损害的症状 关节炎和慢性肾炎多见肝功能持续异常 临床与病理变化的严重程度不一定平行乙 丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重 三 重症肝炎 1 急性重症肝炎 暴发型肝炎 通常以急性黄疸型肝炎起病 病情在10天内迅速恶化 出现肝衰竭症群 病程一般不超过10 14天2 亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝炎相似 但病程超过10天 3 慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现 预后极差 重型肝炎症群 进行性黄疸加深 血清胆红素在171 mol L以上 明显出血倾向 凝血酶原时间显著延长大于20秒 肝萎缩 可有肝臭 肝功能损害严重 神经系统症状有烦躁 谵妄 定向力和计算力障碍 嗜睡以至昏迷 多数病人有脑水肿 肝肾综合征 尿少 尿闭及氮质血症等 血清胆碱酯酶 胆固醇及胆固醇酯降低等 常合并消化道出血 脑水肿 感染及急性肾功能衰竭 四 瘀胆型肝炎 临床上以梗阻性黄疸为主要表现乏力 皮肤瘙痒 肝肿大 大便呈灰白色消化道症状较轻肝功能示直接胆红素 AKP GT 胆固醇增高 血清转氨酶轻度升高或近于正常黄疸可持续数月至1年以上 大多数病人可恢复 仅少数发展为胆汁性肝硬化 五 肝炎肝硬化 1 大结节性肝炎后肝硬化起病急骤 潜伏期短 症状明显 多有食欲不振 恶心 黄疸 肝区痛 腹痛及明显腹胀 有者发热 腹泻 肝功能呈持续性 进行性损害 ALT多明显增高 往往早期出现腹水 常有出血倾向 病程发展较快 往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭 因之有 急性肝硬化 之称 此型即既往所谓的 坏死后性肝硬化 Post necroticCirrhosis 本型肝炎后肝硬化5年生存率低 预后极差 五 肝炎肝硬化 2 小结节性肝炎后肝硬化起病缓慢 症状不多 亦不严重 不少人无明显症状 主为乏力 食欲差或肝区 腹部不适 虽有时ALT增高 肝功能损害较轻 病程虽反复发作但发展缓慢 常常在慢性肝病基础上逐渐发展 出现门脉高征象 仅在本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸与肝功能衰竭 并发症 肝炎是一种全身性疾病 病毒除侵犯肝脏外 还可侵犯其他器官 如HBV标志可在肾 胰 骨髓 甲状腺等组织中找到 常见并发症有关节炎 12 27 肾小球肾炎 26 5 结节性多动脉炎等 少见的并发症有糖尿病 脂肪肝 再生障碍性贫血 多发性神经炎 胸膜炎 心肌炎及心包炎等 其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视 少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症 黄疸 尿黄 腹水 评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度 有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张 焦虑情绪 有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观 消极 怨恨愤怒情绪 有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落 悲观 病情严重者有无因疾病进展 癌变 面临死亡而出现恐惧和绝望 了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何 病人所能得到的社区保健资源和服务如何 血清酶检测谷丙转氨酶 ALT 是判定肝细胞损害的重要标志 急性黄疸型肝炎常明显升高 慢性肝炎可持续或反复升高 重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降 呈胆 酶分离 肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶 AST 碱性磷酸酶 ALP 谷氨酰转肽酶 GT 也升高 血清蛋白检测慢性肝病可出现清蛋白 A 下降 球蛋白 G 升高和A G比值下降 血清和尿胆红素检测黄疸型肝炎时 结合和非结合胆红素均升高 尿胆原和胆红素明显增加 淤胆型肝炎时 血清结合胆红素升高 尿胆红素增加 尿胆原减少或阴性 凝血酶原活动度 PTA 检查PTA与肝损程度成反比 重型肝炎PTA常 40 PTA愈低 预后愈差 肝功能检查 肝功能检查 1 血清酶2 血清蛋白3 胆红素4 凝血酶原5 血氨6 甲胎蛋白 血清血清氨基转移酶 ALT AST 1 急性病毒性肝炎ALT AST均显著升高 可达正常20 30倍 但ALT更高 ALT AST 1 2 慢性病毒性肝炎 轻度上升或正常 ALT AST 1 若ALT AST 1 提示慢性肝炎进入活动期可能 3 酒精性肝病 药物性肝炎 脂肪肝 肝癌等非病毒性肝病 可轻度升高或正常 ALT AST 1 酒精性肝病AST显著升高 4 肝硬化 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性可正常或轻度升高 肝硬化终末期可降低 5 急性心肌梗塞后6 8小时AST增高 其他酶 反映肝细胞损伤 乳酸脱氢酶 LDH 腺苷脱氨酶 ADA 谷胱甘肽S转移酶 GST 反映胆汁淤积 碱性磷酸酶 ALP AKP 谷氨酰转肽酶 GT 反映肝脏纤维化 型和 型胶原 层粘蛋白 LN 透明质酸 HA 血清蛋白 1 血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少 使单位容积总蛋白浓度增加 而全身总蛋白量并未增加 如急性失水 肾上腺皮质功能减退 2 血清总蛋白及清蛋白的减低见于 a 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎 慢性肝炎 肝硬化 肝癌等 总量80g L或球胆白 35g L 称高蛋白血症或高球胆白血症血症 见于 a 各种慢性肝病 b M蛋白血症 如多发性骨髓瘤淋巴瘤等 c 自身免疫性疾病 如SLE 风湿热等 d 慢性炎症与慢性感染 如Tb病 疟疾等 4 A G倒置 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等 胆红素 当红细胞破坏过多 溶血性贫血 肝细胞膜对胆红素转运缺陷 Gilbert综合征 结合缺陷 Crigler Najjar综合征 排泄障碍 Dubin Johnson综合征 及胆道阻塞 各型肝炎 胆管炎症等 均可引起胆红素代谢障碍 临床上通过检测血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 尿内胆红素及尿胆原 借以诊断有无溶血及判断肝 胆病在胆色素与代谢中的功能状态 总胆红素测定 STB 1 判断有无黄疸 黄疸程度及演变过程STB 17 1 mol L 但342 mol L为高度黄疸 在病程中检测可以判断疗效和指导治疗 2 根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸342 mol L 3 总胆红素 结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若STB增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸 总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸 三者均增高为肝细胞性黄疸 血清结合胆红素与非结合胆红素 原理 血清中不加溶解剂 当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变 在1分钟时测得胆红素即为结合胆红素 CB 总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素 UCB 临床意义 根据CB与STB比值 可协助鉴别黄疸类型 如CB STB50 为胆汁淤积性黄疸 某些肝胆疾病的早期 肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎 失代偿肝硬化 肝癌等 30 50 患者表现为CB增加 而STB正常 尿胆原检查 1 尿胆原增多 a 肝细胞受损 b 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加 如溶贫 c 出血时由于胆红素生成增加 d 其他 如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多 2 尿胆原减少和缺如 a 胆道梗阻 b 新生儿及长期服用抗生素时 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制 使尿胆原生存减少 尿胆红素检查 原理 非结合胆红素不能透过肾小球屏障 因此不能在尿中出现 而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现 肾阈 34 mol L 临床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 a 胆汁排泄受阻 b 肝细胞损害 C 鉴别黄疸 溶血性黄疸为阴性 肝细胞性黄疸阳性 先天性黄疸中Dubin Johnson和Rotor综合征为阳性 而Gilbert和Crigler Najjar综合征则为阴性 凝血酶原 1 凝血酶原时间测定 PT PT延长是肝硬化失代偿期的特征 也是诊断胆汁淤积 肝脏合成维生素K依赖因子 是否减少的重要检查 2 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 严重肝病时 维生素K缺乏时APTT延长 3 凝血酶凝固时间测定 TT 肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时 TT可延长 4 凝血酶原活动度 正常值80 100 凝血酶原活动度 K pt a K 303 a 8 7意义 反映严重肝损伤 重型肝炎 血氨 肝脏将氨合成尿素 是保证血氨正常的关键 在肝硬化及暴发性肝衰时 如果80 以上肝组织破坏 氨就不能被解毒 氨在中枢神经系统积聚 引起肝性脑病 甲胎蛋白 正常值 小于20 g L意义 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高预后好 警惕癌变 大于500 g L 病原学诊断 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 疑似病例 最近出现食欲减退 恶心 厌油 乏力 巩膜黄染 茶色尿 肝脏肿大 肝区痛 乏力等 不能排除其他疾病者 血清ALT反复升高而不能以其他原因解释者 甲型肝炎病毒 HAV 病人发病前 个月左右 2 6 周 曾接触过甲型肝炎病人 或到过甲型肝炎暴发点工作 旅行 并进食 或直接来自流行点 血清ALT升高 血清抗 HAVIgM阳性 急性期恢复期双份血清抗 HAVIgG滴度呈四倍升高 免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒 临床诊断 疑似病例加 1 2 两项 实验确诊 疑似病例加 3 4 5 中任何 项 甲型肝炎病毒 HAV 急性肝炎患者血清抗 HAV IgM阳性 可确诊为HAV近期感染 抗 HAVIgG出现较晚 持续多年 为保护性抗体 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗 HAV IgM阳性时 应慎重判断HAV重叠感染 须排除类风湿因子 RF 及其他原因引起的假阳性 乙型肝炎病毒 HBV 半年内接受过血及血制品治疗 或有任何医疗性损伤如 不洁的注射 针灸 穿刺 手术等 或与乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒携带者有密切接触 血清ALT升高 血清HBsAg阳性伴抗 HBcIgM阳性 1 1000 或HBV DNA阳性 临床诊断 疑似病例加 1 2 两项 实验确诊 疑似病例加 3 乙肝抗原抗体全套共包括五项 即HbsAg 乙肝表面抗原HbsAb 乙肝表面抗体HbeAg 乙肝e抗原HbeAb 乙肝e抗体HbcAb 核心抗体 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 HbsAg 乙肝表面抗原 感染早期 最早出现的血清标志物病毒复制停止后 仍然可以持续一段时间 无复制的能力 对人体无害 这就是表面抗原阳性的携带者 存在于各种体液和分泌物中 病毒感染指标HbsAg 的临床意义 急性乙肝 慢性乙肝 病毒携带者 HbsAb 乙肝表面抗体 中和性保护性抗体意义 乙肝的恢复期 以前感染过乙肝 现已恢复 乙肝疫苗接种后 HbeAg HbeAb HbeAg 病毒复制且具有传染性的指标出现一般较HbsAg晚 如果转阴比HbsAg先两周消失 同DNA P及HBV DNA密切相关HbeAb 病毒的复制已减少 传染性降低 HbcAb 核心抗体 抗HBc IgM提示急性期和慢性肝炎急性发作抗HBc IgG出现较迟可持续多年高效价阳性见于急慢性肝炎 复制可能仍很活跃 病人有传染性低滴度阳性表明过去有乙肝感染 一般无传染性 大小三阳 表面抗原 HbsAg 核心抗体 HbcAb E抗原 HbeAg 同时阳性 称为 大三阳 表面抗原 HbsAg 核心抗体 HbcAb E抗体 HbeAb 同时阳性 称之为 小三阳 乙型肝炎血清病毒标记物的临床意义 乙型肝炎病毒 HBV 有以下任何一项阳性可诊断为现症HBV感染 血清HBsAg阳性 血清HBV DNA阳性 或HBV DNA聚合酶阳性 血清抗 HBc IgM阳性 肝内HBcAg和 或HBsAg阳性 或HBV DNA阳性 乙型肝炎病毒 HBV 急性乙型肝炎诊断 需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别 可参考下列动态指标 HBsAg滴度由高到低 消失后抗 HBs转阳 急性期抗 HBc IgM滴度高 而抗 HBc IgG阴性或低水平 慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎 并有一种以上现症HBV感染标志阳性 慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征 肝功正常 HBsAg持续阳性6个月以上者 丙型肝炎病毒 HCV 半年内接受过血及血制品治疗 或有任何医疗性损伤 血清ALT升高 用排除法不符合甲 乙 戊型肝炎 CMV EBV感染 血清抗 HCVIgM阳性 临床诊断 疑似病例加 参考 实验确诊 疑似病例加 丙型肝炎病毒 HCV 急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者 血清或肝内HCV RNA阳性 或抗 HCV阳性 但无其他型肝炎病毒的急性感染标志 慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎 血清抗 HCV阳性 或血清和 或肝内HCV RNA阳性 丁型肝炎病毒 HDV 病人必须是乙型肝炎患者 或乙型肝炎病毒携带者 血清ALT异常 或呈二次肝功能损伤加重 血清抗 HDVIgM阳性或HDAg或HDVCDNA杂交阳性 肝组织中HDAg阳性或HDVCDNA杂交阳性 实验确诊 疑似病例加 加 或 丁型肝炎病毒 HDV HDV为缺陷病毒 依赖HBsAg才能复制 可表现为HDV和HBV同时或重叠感染 慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎 血清抗 HDV IgG持续高滴度 HDV RNA持续阳性 肝内HDV RNA和 或HDAg阳性 两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染 Coinfection 在已有一种肝炎病毒感染基础上 又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染 Superinfection 丁型肝炎病毒 HDV 急性HDV HBV同时感染 急性肝炎患者 除急性HBV感染标志阳性外 血清抗 HDV IgM阳性 抗 HDV IgG低滴度阳性 或血清和 或肝内HDAg HDVRNA阳性 HDV HBV重叠感染 慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者 血清HDV RNA和 或HDVAg阳性 或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG高滴度阳性 肝内HDV RNA和 或HDAg阳性 戊型肝炎病毒 HEV 发病前 个月 曾接触过戊型肝炎病人 或到过戊型肝炎暴发点工作 旅行 并进食 或聚餐 血清ALT升高 血清抗 HEVIgM阳性 免疫电镜在粪便中见到30 32nm病毒颗粒 用排除法不符合甲 乙型肝炎 CMV EBV感染 临床诊断 疑似病例加 两项 参考 实验确诊 符合临床诊断加 中任 项 戊型肝炎病毒 HEV 急性肝炎患者血清抗 HEV阳转或滴度由低到高 或抗 HEV阳性 1 20或斑点杂交法或PCR检测血清和 或粪便HEV RNA阳性 因检测抗 HEV IgM的试剂和方法尚未标化 须继续研究 但检测抗 HEV IgM可作为参考 甲型肝炎血清抗 HAVIgM阳性提示近期有HAV感染 是确诊甲型肝炎最主要的标记物血清抗 HAVIgG是保护性抗体 见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人 乙型肝炎血清病毒标记物的临床意义 见表 HBV DNA和DNA聚合酶检测 阳性提示体内有HBV复制 传染性强 丙型肝炎HCV RNA阳性提示有HCV病毒感染抗 HCV为非保护性抗体 其阳性是HCV感染的标志 抗 HCVIgM阳性提示丙型肝炎急性期 高效价的抗 HCVIgG常提示病毒复制活跃 而低效价的抗 HCVIgG提示病毒处于静止状态 丁型肝炎血清或肝组织中的HDAg和HDVRNA阳性有确诊意义抗 HDVIgG是现症感染的标志 效价增高提示丁型肝炎慢性化 戊型肝炎抗 HEVIgM和抗 HEVIgG阳性可作为近期HEV感染的标志 肝炎病毒病原学 标记物 检测 肝炎目前尚无特效治疗方法 治疗原则为综合治疗 以休息 营养为主 辅以适当的药物治疗 避免使用肝脏损害的药物 不同类型肝炎的治疗侧重点不同 急性肝炎以一般治疗和对症 支持治疗为主 强调早期卧床休息 急性期应隔离 辅以适当的护肝药物 一般不主张抗病毒治疗 慢性肝炎除了适当休息和营养外 还需要保肝 抗病毒 对症及防止肝纤维化和癌变等综合治疗 重型肝炎以支持 对症治疗为基础 促进肝细胞再生 预防和治疗并发症 有条件者可采用人工肝支持系统 争取肝移植 七 病毒性肝炎的治疗 熟悉 一般采取综合疗法 治疗原则以适当休息 合理营养为主 适当辅以药物 避免饮酒 过度劳累和使用对肝脏有损害的药物 病毒性肝炎的治疗 临床分型 1 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型2 慢性肝炎 轻度 中度 重度3 重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎4 淤胆型肝炎5 肝炎肝硬变 一 急性肝炎 本病为一种自限性疾病 应强调早期卧床休息 一般急性黄疸型肝炎患者临床症状消失后仍应休息1 3个月 恢复工作后应定期复查1 2年 饮食宜清淡 适当补充维主素B族和C等 中药可用茵陈藁汤及消遥散辩证加减 对急性黄疸型肝炎 乙型 不宜用肾上腺皮质激素 简称激素 治疗 甲型肝炎病人经其他疗法无效时 仍可考虑用激素治疗 激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜 二 慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治疗方法 无需绝对卧床休息 宜用动静结合的疗养措施 应适当进食较多蛋白质避免过高热量饮食 也不宜进食过多的糖 以免导致糖尿病 应用抗病毒药物 调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗 可能起一定作用 抗病毒药物 对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物很多 其中以干扰素和阿糖腺苷 干扰素和无环鸟苷联合应用 激素与重组 干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效 干扰素是一种抗病毒物质 它以诱导方式在细胞内抗RNA或DNA病毒 它本身无毒性 也不影响正常细胞功能 但可抑制快速分裂的细胞 如各种肿瘤细胞 临床可用于肿瘤的辅助治疗 拉米夫定能有效抑制HBV复制 使血清中HBV迅速消失或降低 并能减缓病情的进展 减轻肝纤维化和肝硬化现在成为一种新一代核苷类高效抗乙肝病毒药物 广泛用于治疗慢性乙肝病人 免疫调节药 免疫抑制疗法 常用药物有肾上腺皮质激素 强力新 秋水仙碱等 免疫促进剂 慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下 如能使机体细胞免疫功能恢复 病毒有可能得以清除 试用的药物有免疫核糖核酸 胸腺肽 白细胞介素 等 慢活肝应用激素的指征 病情反复波动 伴有肝外自身免疫状态的症状和体征 肝功能异常 如血清球蛋白明显增高 A G倒置 转氨酶反复异常 且AST ALT 0 5 1 并伴黄疸经其他治疗无效者 免疫球蛋白明显增高 类风湿因子 RF 和自身抗体持续阳性者 HBV标志物以阴性为宜 无激素治疗禁忌证者 慢性淤胆型肝炎等 改善恢复肝功能 1 稳定肝细胞膜 甘草甜素 疗尔健2 护肝 维生素 还原型谷胱甘肽3 降酶 联苯双酯 垂盆草4 解毒药物 促进肝细胞再生5 退黄疸药物一般退黄疸治疗 中药 腺苷蛋氨酸淤胆型肝炎的退黄治疗 苯巴比妥肾上腺糖皮质激素 三 重型肝炎 治疗原则 加强支持和对症治疗为基础的综合治疗措施 以维持病人生命 促进肝细胞再生 防治并发症 返回 一般治疗 1 绝对卧床休息 一级护理 2 补充足够的热量 维生素 能进食者视病情决定饮食结构 3 停止饮酒 停止一切可能损害肝脏的药物 包括治疗其他疾病的药物 4 保持大便通畅 保证每日1次以上大便 5 给病人以有效的精神安慰 促进肝细胞再生 保护残存肝细胞 挽救濒死肝细胞 改善肝脏微循环 促进肝细胞再生1 保肝 解毒药物 2 肝细胞生长刺激因子 胎肝细胞悬液 3 新鲜血浆输注4 前列腺素E1 PGE1 5 胰高血糖素 胰岛素 G I 疗法 6 肾上腺糖皮质激素 慎用 防治并发症 1 肝性脑病2 上消化道出血3 继发感染4 肝肾综合征5 其他 肝移植 肝性脑病 1 消除诱因 消化道出血 电解质紊乱 利尿 感染 放腹水2 限制蛋白质摄入 酸化肠腔 乳果糖 灌肠疗法 3 减少毒性物质吸收 假神经递质4 维持氨基酸平衡 支链氨基酸5 降血氨药物 乙酰谷酰胺6 脑水肿 呋塞米 甘露醇 脑水肿的治疗 1 密切观察病情 及时发现 2 脱水疗法 3 纠正缺氧 水 电 酸碱紊乱 4 纠正低蛋白血症 消化道出血 1 制酸药防治应激性溃疡2 补充凝血物质 凝血酶原复合物新鲜血浆或新鲜全血注射维生素K3 预防和治疗DIC 弥散性血管内凝血 4 其他 止血 云南白药 继发感染 1 加强护理 严格隔离消毒 防止各种院内感染 2 感染一旦出现 立即使用有效抗感染药物 肝肾综合征 1 防止和消除诱因出血 过度利尿 大量放腹水 严重感染 休克 DIC 肾毒性药物等2 试用 山莨菪碱 前列腺素E1 3 扩容 4 透析或血滤 肝移植 适应证 时机 移植前的准备 抗病毒 移植后治疗 抗排异 抗病毒 预后 急性肝炎患者的预后大多良好 尤其是甲型肝炎 急性乙型肝炎约15 左右转变为慢性肝炎 丙型肝炎较多演变为慢性肝炎 戊型肝炎则约10 转为慢性肝炎 以迁延性居多 慢性活动性肝炎的预后较慢性迁延性肝炎为差 重症肝炎的预后尤差 病死率可达60 70 以上 幸存者也常发展为坏死后肝硬化 慢性乙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系 活动无耐力与肝功能受损 能量代谢障碍有关 营养失调 低于机体需要量与食欲下降 呕吐 腹泻 消化和吸收功能障碍有关 焦虑与隔离治疗 病情反复 久治不愈 担心预后等有关 知识缺乏 缺乏肝炎预防和护理知识 潜在并发症 肝硬化 肝性脑病 出血 感染 肝肾综合征 病毒性肝炎的诊断 流行病学资料 临床表现 实验室检查肝功能检查病毒标记物检测肝纤维化指标 其他影象学组织病理检查 病原学诊断 临床诊断 临床分型 1 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型2 慢性肝炎 轻度 中度 重度3 重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎4 淤胆型肝炎5 肝炎肝硬变 急性无黄疸型肝炎 a 流行病学资料 密切接触史 指与确诊病毒性肝炎患者 特别是急性期 同吃 同住 同生活或经常接触肝炎病毒污染物 如血液 粪便 或有性接触而未采取防护措施者 注射史 指在半年内曾接受输血 血液制品 及消毒不严格的药物注射 免疫接种 针刺治疗等 急性无黄疸型肝炎 b 症状 近期内出现的持续几天以上的 无其他原因可解释的症状 如乏力 食欲减退 恶心等 c 体征 肝肿大并有压痛 肝区扣击痛 部分患者可有轻度脾肿大 d 化验 主要指血清ALT活力增高 e 病原学检测 阳性 急性无黄疸型肝炎诊断 凡化验阳性并且流行病学资料 症状 体征三项中有两项阳性或化验及体征 或化验及症状 均明显阳性 并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎 凡单项血清ALT增高 或仅有症状 体征 或仅有流行病学史及b c d三项中之一项 均为疑似病例 对其应进行动态观察或结合其他检查 包括肝活体组织检查 做出诊断 疑似病例如病原学诊断为阳性 且除外其它疾病者可以确诊 急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸肝炎诊断条件 且血清胆红素 17 1 mol L 或尿胆红素阳性 并排除其他原因引起的黄疸 可诊断为急性黄疸型肝炎 慢性肝炎 既往有乙 丙 丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年 而目前仍有肝炎症状 体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 发病日期不明或虽无肝炎病史 但影像学 腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变 或根据症状 体征 化验综合分析也可作出相应诊断 慢性肝炎 实验室检查 血清ALT反复或持续升高 白蛋白减低或A G比例异常 丙种球蛋白明显升高 凡白蛋白 32g L 胆红素 85 5 mol L 凝血酶原活动度 60 40 三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度 目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标 血清透明质酸 HA 型胶原前肽 P P 型胶原 C 层粘蛋白 LN 及脯氨酸肽酶 PCD 等项检测可以反映胶原合成状态 慢性肝炎分度 轻度 相当于原慢性迁延性肝炎CPH或轻型慢性活动性肝炎CAH 病情较轻 症状不明显或虽有症状 体征 但生化指标仅1 2项轻度异常者 中度 相当于原中型CAH 症状 体征 实验室检查居于轻度和重度之间者 重度有明显或持续的肝炎症状 如乏力 纳差 腹胀 便溏等 可伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者 急性重型肝炎 了解 急性黄疸肝炎起病10天内出现精神神经症状 肝性脑病 期以上 凝血酶原活动度 低于40 判断预后的敏感指标 而排除其他原因者 同时患者常有肝浊音进行性缩小 黄疸急剧加深 肝功明显异常 特别是血清胆红素大于171 mol L 应重视昏迷前驱症状 行为反常 性格改变 意识障碍 精神异常 以便作出早期诊断 急性重型肝炎 急性黄疸肝炎患者如有严重的消化道症状 如食欲缺乏 频繁呕吐 腹胀或呃逆 极度乏力 同时出现昏迷前驱症状 即应考虑本病 即便黄疸很轻或尚未出现黄疸 只要具有上述症状亦应考虑本病 亚急性重型肝炎 了解 急性黄疸肝炎起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度低于40 具备以下指征之一者 a 出现 期以上肝性脑病症状 b 黄疸迅速上升 数日内血清胆红素大于171 mol L 肝功严重损害 血ALT升高或酶胆分离 白 球蛋白倒置 丙球升高 c 高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐 重度腹胀或腹水 可有明显出血倾向 慢性重型肝炎 了解 临床表现同亚急性重型肝炎 但有慢性肝炎 肝硬化或HBsAg携带史 有严重肝功能损害 或无上述病史但影像学 腹腔镜或肝穿检查支持慢性肝炎者 亚急性和慢性重型肝炎分期 早期 符合急性肝衰的基本条件 如严重的周身及消化道症状 黄疸迅速加深 但未发生明显脑病 无腹水 血清胆红素 171 mol L 凝血酶原活动度 40 或经病理证实 中期 有 期肝性脑病或明显腹水 出血倾向 出血点或瘀斑 凝血酶原活动度 30 晚期 有难治性并发症如肝肾综合征 消化道出血 严重出血倾向 注射部位瘀斑 严重感染 难以纠正的电解质紊乱或 期以上肝性脑病 脑水肿 凝血酶原活动度 20 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎 但自觉症状常较轻 常有明显肝肿大 皮肤搔痒 大便发白 血清胆红素明显升高 直接胆红素为主 表现为梗阻性黄疸 如碱性磷酸酶 谷氨酰转肽酶 胆固醇均明显增高 梗阻性黄疸持续3周以上 并除外其他肝内外梗阻者可诊断为急性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 了解 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断 影像学 B超 CT 诊断及腹腔镜诊断有参考价值 凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据 如腹壁 食道静脉曲张 腹水 影像学检查 肝脏缩小 脾脏增大 门静脉 脾静脉增宽 且除外其他能引起门脉高压的原因者 均可诊断临床肝硬化 肝炎肝硬化 活动性肝硬化 慢性肝