系统性血管炎学习班ppt课件

血管炎诊断和治疗方法的新进展 1 肾 肺 五官 血管 皮肤 血管炎 神经 疑难杂症 症状复杂多样缺乏特异性检查 2 病例介绍 患者 沈XX 女56岁 主因 反复咳嗽 憋气20个月余 双足疼痛2个月 双足变黑10天 入院 3 现病史 患者20个月前出现咳嗽 喘息 诊断为 支气管哮喘 18个月出现 两肺弥漫性病变 予呼吸机辅助通气 好转后口服强的松45mg 不规律减量 症状仍反复发作 6个月前 出现胸部及双足部红色皮疹 伴有疼痛 数天后可自行消退 留有色素沉着 上述症状反复出现3 4次 4 2个月前 出现双足麻木 疼痛 肢端发黑 并逐渐发展至双足背及足掌6cm左右 近日出现左手小指及无名指麻木感觉 5 定义和分类 系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病 可累及全身各种血管 临床表现多样分类按受累血管大小分为大 中 小血管炎按血管受损范围分为局限性和系统性 按有否继发因素分为原发性和继发性 6 原发性血管炎分类 1994 ChapelHill 大血管血管炎大动脉炎巨细胞 颞 动脉炎中等血管血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管血管炎韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎显微镜下多血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 白塞病 7 大 中动脉 小动脉 微动脉 毛细血管 小静脉 静脉 皮肤白细胞破碎性血管炎 过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎 主动脉 显微镜下多血管炎 大动脉炎和巨细胞性血管炎 结节性多动脉炎和川崎病 韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎 8 继发性血管炎感染相关性血管炎继发于结缔组织病血管炎药物性血管炎恶性肿瘤相关性血管炎继发于混合性原发性冷球蛋白血症低补体荨麻疹性血管炎器官移植后血管炎假性血管炎综合征 概述 9 EULAR关于儿童血管炎的分类标准 2006 10 大动脉炎 TakayasuArteritis 概述大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病 多发于年轻女性 30岁占90 发病率1 2 10万 日本 病因不清 感染后免疫损伤 11 临床分型根据病变部位分为四种类型 头臂动脉型 主动脉弓综合征 胸腹主动脉型广泛型肺动脉型 12 13 全身症状 发热 恶心 出汗 肌痛 关节炎 易疲劳 全身不适 食欲不振 体重下降 结节红斑等局部症状和体征 临床表现 症状 头臂动脉型 头痛 头晕 晕厥 卒中 视力减退 上肢无力 疲劳胸腹主动脉型 下肢间歇跛行 高血压广泛型 具有上述两型特征肺动脉型 心悸 气短 心衰体征 无脉征 高血压 颈部 锁骨上下区 上腹部 肾区出现血管杂音 14 实验室检查 ESR CRP抗主动脉内皮抗体 AAECA 影像学检查 血管超声 CT 动脉造影等延迟的钆增强MRI18F FDGPET 辅助检查 提示病情是否活动 15 1990年美国风湿病学会分类标准发病年龄 40肢体间歇性运动障碍一侧或双侧肱动脉搏动减弱双上肢收缩压差 10mmHg一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音动脉造影异常 大动脉狭窄或闭塞 除外动脉硬化 纤维肌性发育不良等原因符合3条可以诊断 诊断 16 治疗 ArthritisRheum 2007 AnnRheumDis 2008 药物 激素 0 5 1mg kg d免疫抑制剂 CTX AZA MTX 新型 MMF LEFInfliximab 难治性病例 22 25有效拮抗雌激素 抗血小板降压血管介入治疗 血管狭窄炎症控制并稳定6个月远期再狭窄率高 药物支架 外科手术 严重狭窄 血管瘤 心脑血管缺血血管旁路手术 17 预后相关因素 视网膜动脉受累 高血压程度 主动脉瘤病情进展快年龄大病程长15年生存率66 3 vs96 4 Circulation 1994 18 结节性多动脉炎 PolyarteritisNodosa PAN 概述本病以中等大小肌性动脉呈节段性炎症和坏死为特征的非肉芽肿性血管炎以40 50岁者居多 男女之比为3 1病因不明 可能与病毒感染 HBV 药物等有关 19 临床表现 全身症状 发热乏力体重下降肾脏 高血压 肾功能异常 肾小动脉瘤及梗塞 骨骼肌肉 关节痛 肌肉痛 腓肠肌痛 神经 周围神经炎 中枢神经受累消化道 肠梗阻 出血 穿孔皮肤 痛性红斑结节 网状青斑 溃疡心脏 心绞痛 心衰生殖系统 睾丸 附睾疼痛 20 21 实验室检查白细胞升高 血小板增多 贫血蛋白尿 镜下血尿血沉 CRP升高低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高ANCA20 阳性HBsAg30 阳性影像学检查B超 CT MRI动脉造影 中小动脉微小动脉瘤和 节段性狭窄病理检查 辅助检查 22 23 24 病理 PAN 内膜增生 血管壁纤维素样坏死 血管中层大量淋巴 单核细胞浸润 管腔内血栓形成 25 1990年ACR的诊断标准 体重下降 4kg 网状青斑 四肢和驱干 睾丸痛和 或压痛 肌痛 乏力或下肢压痛 多发性单神经炎或多神经炎 舒张压 90mmHg 血尿素氮 40mg dl或肌酐 1 5mg dl 血清HBV标记阳性 动脉造影见动脉瘤或血管闭塞 中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润 皮肤 腓肠肌肾脏 上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN 26 治疗 一般患者 激素 免疫抑制剂 CTX 重症患者 免疫球蛋白 血浆置换生物制剂HBV感染者 加用抗病毒药物 27 概述为一组自身免疫性疾病 主要累及小血管 病理以血管壁坏死性炎症为特征 少免疫复合物沉积与ANCA相关 机制不清主要包括韦格纳肉芽肿 Wegener sgranulomatosis WG 显微镜下型多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 变应性肉芽肿性血管炎 Churg strausssyndrome CSS ANCA相关性小血管炎 AASV 28 ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗中性粒细胞浆成份的抗体诊断AASV的重要工具 监测病情活动 预测复发靶抗原共十余种 主要为髓过氧化物酶 MPO 和蛋白酶 PR3 29 ANCA间接免疫荧光 pANCA MPO cANCA PR3 30 AASV临床表现 数据来源于1643份病人资料 Jointbonespine2007 74 427 435 31 鉴别诊断 32 A 肺结节伴空洞B 肉芽肿和坏死病变C 肉芽肿性血管炎D 肾脏节段性坏死和新月体形成 33 治疗 诱导缓解 3 6月 泼尼松 1 1 5mg kg dCTX 口服2mg kg d静脉0 8 1g M 巩固治疗 3月 泼尼松 12 5mgCTX 口服1 5mg kg d 维持治疗 泼尼松 7 5mgAZA2mg kg d 34 AASV治疗进展 35 AASV治疗进展 静脉免疫球蛋白有效 可用于感染 肿瘤 妊娠细胞因子拮抗剂TNF a ENT对WG无效 INF有效IL 5 mepolizumab对CSS可能有效细胞清除B细胞清除 RituximabT细胞清除 抗胸腺球蛋白单核和淋巴细胞清除 抗CD52单抗Alemtuzumab其他免疫抑制剂脱氧精胍菌素 36 BSR BHPR关于AASV的治疗指南 2007 WirelessNetwork 37 维持治疗或CTX不耐受 MTX AZA MMF LEF维持治疗时间 至少24个月难治性病例 Infliximab IVIG 抗胸腺细胞球蛋白 抗CD52单抗 脱氧精胍菌素和美罗华 疾病监测 仅有ANCA升高的患者不应加强治疗 而ANCA持续阳性的患者 如停药 可能引起复发 38 EULAR关于原发性中小血管炎诊治推荐意见 AnnRheumDis 2009 68 3 310 7 39 白塞病 Behcet sDisease BD 概述为系统性血管炎 口 眼 生殖器三联征好发于地中海地区 中远东 发病率 土耳其80 420 10万亚洲13 5 20 10万欧洲0 12 0 62 10万好发于青壮年男性 病情重于女性病因不清 可能与病毒感染以及HLA相关的免疫遗传因素等有关HLA B51与日本和地中海地区的发病有一定关系 40 临床特征 口腔溃疡 多发性 3 5个 反复发作 自限性生殖器溃疡 数目少 发作次数少皮肤损害 结节红斑 痤疮样 血栓性浅静脉炎针刺反应 皮内针刺后24 48小时形成丘疹或脓疱眼 葡萄膜炎 虹膜睫状体炎 视网膜炎 41 血管病变 静脉血栓 下肢 腔静脉 布 加综合征 动脉瘤 主动脉 消化道 溃疡 穿孔神经系统 脑膜炎 脑干损害 颅压增高 脊髓损害 周围神经病变关节炎 非侵蚀性 临床特征 42 口腔溃疡外阴溃疡 43 结节性红斑 针刺反应 脓疱疹 44 临床表现 眼病 视网膜炎 中央静脉阻塞 45 临床表现 血管 46 1989年国际白塞病研究小组分类标准1 反复口腔溃疡 每年3次以上2 反复外阴溃疡 3 眼病变 前后葡萄膜炎4 皮肤病变 结节性红斑 假性毛囊炎或丘疹性脓疱5 针刺试验阳性有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者 可诊断为本病 但需除外其他疾病 敏感性82 4 特异性86 7 47 德黑兰大学研究 2556例BD 1163对照 症状评分生殖器溃疡 82 1 2眼病变 60 4 2反复口腔溃疡 78 2 1皮肤病变 76 4 1针刺试验阳性 62 7 13分以上诊断为BD敏感性96 1 特异性88 7 ACR 2007 48 治疗 肾上腺皮质激素 轻型黏膜和皮肤病变 外用激素眼病和内脏受累 0 5 1mg kg d 严重内脏受累 冲击免疫抑制剂 重要脏器受累CTX AZA MTX CysA其他药物 秋水仙碱 沙利度胺 皮肤黏膜关节病变柳氮磺吡啶 关节 49 治疗进展IFN a机制 抑制T细胞功能疗效 葡萄膜炎改善率94 关节症状改善率95 皮肤粘膜病变改善率86 338例患者神经型 有效 BrJOphthalmol 2003 50 TNF a拮抗剂 依那西普Etanercept40例患者为期一月RCT研究可迅速改善皮肤粘膜症状 但对胃肠症状和神经症状效果不佳英夫利昔单抗Infliximab可改善眼炎 皮肤粘膜 关节和胃肠症状 对神经症状有效 JRheumatol 2005 51 难治性眼病 激素 AZACysA或生物制剂大血管病变 急性深静脉血栓 激素 免疫抑制剂动脉瘤 激素 免疫抑制剂破裂风险 手术介入不推荐抗凝 抗血小板聚集治疗神经病变 激素 免疫