踝关节骨折切开复位内固定术.doc

踝关节骨折切开复位内固定术踝关节骨折包括踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位石板和陈旧性骨折等仍需手术治疗。【适应症】1. 内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。2. 双踝骨折手法复位失败者。3. 单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功者。4. 三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。5. 有移动的陈旧性骨折。【术前准备】1. 骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促肿胀消退。2. 骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。3. 踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥长短合适的螺钉。【麻醉】腰麻或硬膜外麻醉【手术步骤】（一） 内踝骨折1. 体位：仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。2. 切口、显露：沿内踝前外侧作弧形切口，长约45cm，下行向后绕过内踝远端。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌肉及其腱鞘。3. 复位：复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清楚腔内血肿和碎骨屑，仔细 探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。4. 内固定：较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45度角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）；陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。（二） 外踝骨折沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，长短根据骨折高低而定，注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。显露骨折块后，按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定。（三踝骨折）取俯卧位，小腿前面垫沙袋，以便术中活动踝关节。根据骨折块的位置，作跟腱内或外侧切口，长约68cm。将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开（外位屈长肌腱时要注意保护于其内侧的胫后血管、神经），即可显露胫、距骨的后面。然后u，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，并用螺钉内固定。较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定。【术中注意事项】1.术中必须注意关节面的解剖复位。复位后，应将踝关节作背伸及跖屈活动，观察活动有无障碍。如有障碍，提示复位不良。有条件时，复位后摄正、侧位X线片，证实解剖复位后再用螺钉内固定。2.临床上多见双踝或三踝骨折，而且常合并胫腓关节分离或距骨脱位。因此，应结合具体骨折，灵活应用。一般原则大致如下：双踝骨折先行内踝的切开复位内固定，外踝骨折可试手法复位，如失败，再行切开复位。三踝骨折应先取俯卧位，复位内固定后踝骨折，复位时助手应将伤足向前牵引，先整复距骨的后脱位，并在牵引下术者复位和内固定后踝；然后改仰卧位，复位固定内、外踝。内踝骨折合并胫腓关节分离和腓骨下段骨折时，应先切开腓骨下端，直视下复位腓骨及胫腓下关节面，用螺钉贯穿固定胫腓下关节，以保证踝穴的正常宽度。然后切开复位内踝骨折。【术后处理】 踝关节骨折术后应用石膏托外固定于功能位（踝屈9