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江西省建筑施工特种作业人员考核申请表申 请 人：填报日期：申请类别：考核申请 延期复核 江西省住房和城乡建设厅制1一、申请人基本情况姓 名性 别年 龄操作类别联系电话身份证号照片1（1寸免冠）照片2（1寸免冠）照片3（1寸免冠）照片4（1寸免冠）二、用人单位基本情况单位名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型联系电话三、身份证复印件2四、体检合格证明3五、学历证书复印件（年度安全培训教育或继续教育证明）毕业学校毕业时间六、其它4七、审查考核情况用人单位申请意见负责人签字 （公章） 年 月 日县(市）审查意见负责人签字 （公章） 年 月 日设区市审查意见负责人签字 （公章） 年 月 日省建设工程安全质量监督管理局审查考核意见负责人签字 （公章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审批意见负责人签字 （公章） 年 月 日5
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