护理查房╲t肝硬化腹水.doc

肝硬化腹水李某，女， 54岁，农民，2006年3月25日初诊。 因“腹胀半年，伴双下肢浮肿10日”来我院治疗。该患者半年前不明原因出现腹胀，遂到当地某医院就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化腹水”，在该医院住院治疗，病情时轻时重。10天前该患者腹胀明显增加，并出现双下肢浮肿，并来我院就医。现症见：腹胀，目黄，小便黄，伴乏力倦怠、纳差、胸闷气短、口干，大便干燥，34日1行；舌暗红少苔有裂纹，脉弦细数。查体：慢性肝病面容，腹胀大如鼓，如蛙腹，青筋暴露，脐疝，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。实验室检查：乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb (+)；肝功能：ALT 554 IU/L，AST 451IU/L，TBIL 87.4 mol/L，DBIL 56.7mol/L，ALB 28 g/L；血常规：WBC 3.5109/L，RBC 3.21012/L，PLT 65109/L；超声示：肝硬化，脾大（厚6.0 cm，肋下1.2 cm），门静脉增宽（1.5 cm），大量腹水（侧卧位最大直径12.5 cm），胆囊壁厚粗糙，右侧胸腔中等量积液。诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水（失代偿期）；肝硬化门静脉高压；肝硬化脾功能亢进；肝硬化低蛋白血症 ；慢性胆囊炎；右侧胸腔积液(肝性胸水)A护士长B责任护士C病人 护士甲、乙、丙、丁场景一： 办公室A：前几天我们收治了一个肝硬化腹水的患者，我也要求你们进行相关资料的收集，现在由责任护士介绍一下患者的大概情况。B：患者女性,54岁。半年前不明原因出现腹胀,伴双下肢浮肿10日,目黄,小便黄, 伴乏力倦怠、纳差、胸闷气短、口干，大便干燥，34日1行；舌暗红少苔有裂纹，脉弦细数。A：我们现在稍微了解了一下病情，那现在我们去病房看看。场景二：病房B：李华,你好啊, 我们今天来护理查房，来了解一下你近期的情况。最近怎么样啊。C:现在还是没什么力气,没什么精神,胸口闷闷的,嘴巴干,经常觉得口渴.B:那现在我们来给你做个检查看看.（体格检查）B:腹胀很明显,两只腿水肿也明显的。甲,你们在护理过程中有没有发现她的腹水和水肿的情况？甲:是的,我们每天都有测量腹围和体重，腹部皮肤有破损的危险,所以我们给予了相应的保护措施,也在双下肢垫了枕头,但是效果不是很明显A：那我们回去再进一步制定护理治疗计划场景三：办公室A:刚刚我们查房，大家应该对李华的病情有一定的了解了，现在请责任护士对李华的体检及化验单进行汇报吧。B：查体：慢性肝病面容，腹胀大如鼓，如蛙腹，青筋暴露，脐疝，移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。 化验单：乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb (+)；肝功能：ALT 554 IU/L血常规：WBC 3.5109/L，RBC 3.21012/L，PLT 65109/L；超声示：肝硬化，脾大（厚6.0 cm，肋下1.2 cm），门静脉增宽（1.5 cm），大量腹水（侧卧位最大直径12.5 cm），胆囊壁厚粗糙，右侧胸腔中等量积液。诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化腹水（失代偿期）；肝硬化门静脉高压；肝硬化脾功能亢进；肝硬化低蛋白血症 ；慢性胆囊炎；右侧胸腔积液(肝性胸水)A:好，患者的水肿情况比较严重，下肢垫上枕头效果不好，我们得想出更加有效的护理方法。甲：老师，前几天我刚好在杂志上看到有介绍弹力袜辅助治疗双下肢水肿的方法，这是新的护理手段，听说隔壁医院也有在运用呢？A：这个我也听说过，我们可以建议医生和患者使用。好了。下面根据患者的病情，我们对于该病人肝硬化引起的明显的腹水这一情况，提出一些相关的问题考考大家。A:肝硬化什么阶段的腹水表现最明显？乙：失代偿期。A：那患者为什么会出现腹水呢？甲：腹水形成的机理有很多，比如1)门静脉压力增高；2)低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低；3)肝淋巴液生成过多，每天可以达10L；4)有效循环血容量不足 乙：老师，那出现腹水过后会引起电解质的紊乱，具体会涉及哪些呢？A：低钠血症，低钾低氯血症与代谢性碱中毒等，乙，你还需要多补充补充课本知识啊。B：刚才我在检查患者，那么关于腹水我们要主要观察什么？甲：主要有颜色，比重，蛋白定量，血清和腹水清蛋白梯度(SAAG)等SAAG大于11克每升提示门静脉高压，并自发性细菌腹膜炎，结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化A：对于腹水的患者有哪些治疗的要点？乙：一般：1）限制水钠的摄入。使用利尿剂，保钾利尿剂：螺内酯，排钾利尿剂：呋塞米、2）提高血浆胶体渗透压难治疗性腹水：1）大量放腹水加输注白蛋白2）腹水浓缩回输3）经颈静脉肝内门体分流术B：谁知道腹水相关护理诊断有哪些？甲：1）体液过多：与肝硬化失代偿产生腹水有关；乙：2）生活自理能力缺陷：与大量腹水有关；丙：3）焦虑，恐惧：与担心疾病预后有关；丁：4）有跌倒的危险：与大量腹水导致行动不便有关；戊：5）有皮肤受损的危险:与腹水造成的皮肤水肿有关A：那么腹水病人在饮食方面应注意些什么？甲：以高热量，高蛋白质，高维生素，易消化饮食，严禁饮酒，适量脂肪的原则为主。乙：蛋白质以植物蛋白为主，血氨升高时应限制或禁食蛋白质丙：限制水和钠的摄入，食盐量为1.52.0g/d，进水量限制在每日1000ml丁：少吃或不吃高纳食物，如酱菜，咸肉，香肠，罐头戊：多吃新鲜蔬菜水果A：病人由于体液过多会比较痛苦，我们护士应该可以什么方式减轻病人的痛苦呢？甲：多卧床休息，取平卧位，抬高下肢。患者阴囊水肿乐意使用托阴带；如果患者腹水多则可以取半卧位。避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便等。丙：限制水和钠的摄入，使用利尿剂，利尿速度不宜过快，患者有下肢水肿，每天体重减轻应不超过1kg。戊：腹腔穿刺放腹水A：说的不错，但是我们不能忽略病情观察，每天要准确记录出入量，测量腹围，体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。B：那么如果患者行腹腔穿刺放腹水，我们应该如何护理？丁：1）测量体重腹围生命体征，排空膀胱2）术中术后监测生命体征戊：3）术毕使用无菌辅料覆盖穿刺部位，束紧腹带4）记录腹水的量，颜色，性质甲：老师，那病人可以下床活动吗？B：1）如果病人无明显体力减退，可下床，避免过度疲劳 2）失代偿期病人的话应以卧床休息为主，看病情情况适当活动吧 3）主要患者的睡眠要充足，生活起居要有规律A：接下来谁来说说看皮肤护