学位论文-人工全髋置换术治疗先天性髋关节发育不良

山东大学 硕士学位论文 人工全髋置换术治疗先天性髋关节发育不良 姓名 郭海涛 申请学位级别 硕士 专业 外科学 骨外科 指导教师 李明 20080506 山东大学硕士学位论文 英文缩写 D D H T H A C E A H I 缩略词表 英文全称中文全称 D e v e l o p m e n t a lD y s p l a s i a先天性髋关节发育不良 o ft h eH i p T o t a lH i pA r t h r o p l a s t y人工全髋关节置换术 C e n t e rE d g eA n gl e 中心边缘角 A c e t a b u l a rH e a dI n d e x头臼指数 4 原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独立 进行研究所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外 本论文不包含 任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果 对本文的研究作出 重要贡献的个人和集体 均己在文中以明确方式标明 本声明的法律责 任由本人承担 论文作者签名 塑堕扇 日期 缈 p 兰 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留 使用学位论文的规定 同意学校 保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许论文被 查阅和借阅 本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编 入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或其他复制手段保存论文 和汇编本学位论文 保密论文在解密后应遵守此规定 论文作者签名 筮堕盛导师签名 埠日 期 兰竺堕 山东大学硕士学位论文 人工全髋置换术治疗先天性髋关节发育不良 专业骨外科学 研究生郭海涛 导师李明教授 中文摘要 目的 探讨成人先天性髋关节发育不良进行全髋置换的手术方法及其近期的 效果评价 论述先天性髋关节发育不良的发病机制 病理变化 分型 治疗方法 及手术要点 资料与方法 收集了我科成人先天性髋关节发育不良行人工髋关节置换术的 患者 其中男7 例 女2 2 例 年龄2 2 5 4 岁 平均年龄4 4 岁 术前患肢畸形及 疼痛较明显 按P e r n e r 分型 I 度1 9 髋 I I 度7 髋 度3 髋 度2 髋 术前H a r r i s 评分2 4 5 8 分 平均4 2 分 结果 术后随访6 个月一5 年 术后H a r r i s 评分8 4 9 5 分 平均9 0 分 术 后无明显疼痛 2 7 例患者双下肢肢体差异在2 a m 之内 2 例患者双下肢肢体差异 大于2 c m 有轻度跛行 X 线显示人工关节位置好 未出现关节松动及下沉 结论 人工全髋置换术是治疗成人先天性髋关节发育不良的行之有效的方 法 成人先天性髋关节发育不良手术较复杂 术前应充分准备 术中注意髋臼重 建 术后积极康复训练 患者大多可获得较满意的近期效果 关键词先天性髋关节发育不良 人工全髋置换术 山东大学硕士学位论文 T O T A LH I PA R T H R O P L A S T YF O RT R E A T M E N TO FD E V E L O P M E N T A L D Y S P L A S I AO FT H EH I P S p e c i a l i t yO r t h o p e d i c s P o s t g r a d u a t e T u t o r G u oH a i t a o P r o f L iM i n g A B S T R A C T O b j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h et e c h n i q u e so ft h et o t a lh i pa r t h r o p l a s t y i nt h et r e a t m e n to fD e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao ft h eh i p D D H D i s c u s st h e m e c h a n i s m p a t h o l o g i c a lc h a n g e s c l a s s i f i c a t i o n t r e a t m e n ta n ds u r g i c a l p o i n t so fD e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao ft h eh i p M e t h o d s B e t w e e nJ u l y 2 0 0 2a n dO c t o b u r2 0 0 7 at o t a lo f3 1 h i p s i n2 9 p a t i e n t sw i t hD D Hu n d e r w e n tt h et o t a lh i pa r t h r o p l a s t y A m o n gt h ep a t i e n t s 7 w e r em a l ea n d2 2w e r ef e m a l e w i t ht h e i ra g e sr a n g i n gf r o m2 2t o5 4y e a r s a n da na v e r a g ea g eo f4 4y e a r s T h ep a t i e n t sm a i n l ys u f f e r e df r o mp a i n a n dc l a u d i c a t i o A c c o r d i n gt oP e r n e rC l a s i f i c a t i o n 1 9o f t h e mw e r e g r a d eI 7w e r eg r a d eI I 3w e r eg r a d eI l l 2w e r eg r a d eI V T h eH a r r i ss c o r e w a s2 4 5 8w i t ha na v e r a g eo f4 2 R e s u l t s A l lt h ep a t i e n t sw e r ef o l l o w e du pf o r6m o n t h st o5y e a r s T h e H a r r i ss c o r e sa f t e ro p e r a t i o nw e r e8 4 9 5 t h ea v e r a g ew a s9 0 r e s p e c t i v e l y T h ed i f e r e n c e sb e t w e e np e r o p e r a t i o na n dp o s t o p e r a t i o nw e r es i g n i f i c a n t A l lt h ep a t i e n t sw e r ep a i n f r e ea n dt h e r ew a sn os i g no fa s e p t i cl o o s e n i n g a n ds u b s i d e n c e 2 8c a s e so ft h ep a t i e n t st h e i rl i m bd i f f e r e n c e sb e t w e e n t w o l e gw i t h i n2c m t h r e ec a s e so ft h ep a t i e n t s1i m bd i f f e r e n c e sg r e a t e r t h a n2c m C o n c l u s i o n T h et o t a lh i pa r t h r o p l a s t yi san e f e c t i v em e t h o df o rt h e t r e a t m e n to fD D H T h eo p e r a t i o nw a sc o m p li c a t e d w em u s tf u l l yp r e p a r e d b e f o r e o p e r a t i o n I n o p e r a t i o n an e wa c e t a b u l a rb e ds h o u l db e 2 山东大学硕士学位论文 r e c o n s t r u c t e dc u r r e c t l y A f t e ro p e r a t i o n a c t i v er e h a h i l i t a t i o ns h o u l db e c a r r i e do u t M o s to ft h ep a t i e n t sc a do b t a i ns a t i s f a c t o r yr e c e n tc l i n i c a l r e s u l t K e yw o r d s d y s p l a s i ao ft h eh i p t o t a lh i pa r t h r o p l a s t y 山东大学硕士学位论文 人工全髋置换术治疗成人先天性髋关节发育不良 专业骨外科 研究生郭海涛 导师李明教授 1 上 j 一 月 舌 先天性髋关节发育不良 D D H 是指股骨头在关节囊内丧失它与髋臼的正常关 系 以致在出生前或出生后不能正常发育 是一种较常见的先天性畸形 是引起 小儿跛行的常见原因之一 若不治疗或延误治疗 不仅严重影响步态 而且将引 起髋关节和脊柱产生疼痛及畸形 D D H 治疗应该坚持早诊断 早治疗 若在生 后就能确立诊断 并立即开始治疗 则能以最简单的方法获得最佳的效果 一般 认为2 3 岁后治疗 即使非常成功 于3 5 岁以后 都将发生髋关节痛 D D H 如不及时治疗 将可能出现肢体短缩 股骨头坏死 严重的骨性关节炎等一系列 并发症 引起患肢疼痛 跛行等症状 严重影响患者的日常生活 D D H 的治疗目前有支架 J l 固定 闭合复位 外固定 切开复位 外固定 各 种截骨术 骨盆截骨术 骨盆截骨造架术 关节囊周围截骨术 以及全髋置换 其 中支架 外固定 闭合复位 石膏外固定 切开复位 石膏外固定 各种截骨术适 合于早期诊断的D D H 患者 一般在3 周岁之内 可以纠正D D H 而3 周岁以上 的患者 即使做了手术 也只是延缓病情的发展 将来还是有可能出现骨性关节 炎 出现疼痛和跛行 大量病例证明全髋置换术是治疗成人先天性髋关节发育不 良的行之有效的方法 本文收集了我科成人先天性髋关节发育不良行人工髋关节置换术的患者 其 中男7 例 女2 2 例 年龄2 2 5 4 岁 平均年龄4 4 岁 术前患肢畸形及疼痛较明 显 按P e r n e r 分型 I 度1 9 髋 I I 度7 髋 m 度3 髋 度2 髋 术前H a r r i s 评分2 4 5 8 分 平均4 2 分 术后H a r r i s 评分8 4 9 5 分 平均9 0 分 疼痛明显 缓解 疗效满意 5 山东大学硕士学位论文 资料与方法 1 临床资料 收集了我科成人先天性髋关节发育不良行人工髋关节置换术的患者 其中男7 例 女2 2 例 年龄2 2 5 4 岁 平均年龄4 4 岁 术前患肢畸形及疼痛较明显 按P e r n e r 分型 I 度1 9 髋 I I 度7 髋 度3 髋 度2 髋 术前H a r r i s 评分2 4 5 8 分 平均4 2 分 2 手术方法 患者侧卧位 取髋关节后外侧手术入路 依次切开皮肤 筋膜 钝性劈开臀大肌 切断臀大肌在股骨粗隆处的部分止点 屈曲内收患髋 显露 切断外旋肌止点 完全切除被拉长增厚的关节囊 松解肌腱和筋膜 脱出股骨头 按术前制定的截 骨线截骨 髋臼的处理 沿股骨头脱位的方向向下寻找真臼 彻底清除真臼内增 生的纤维组织和脂肪组织 通过各种方法估计髋臼窝的深度 髋臼壁的厚度 对 于髋臼窝较浅者 采用加盖植骨的方式加深髋臼 加大髋臼面积 依照术前测量 结果和术中的具体情况 用从d N 大的髋臼锉依次造臼 用试模测试髋臼大小 深浅以及方向合适后 在真臼内安放髋臼假体 股骨近端的处理 用髓腔锉扩 大股骨近端骨萌腔 放人与术前计划假体尺寸相当的股骨近端及股骨头假体 试 模 复位 检查复位后髋关节的稳定性和活动范围 若股骨上移太多复位困难 首先彻底松解关节囊尤其是前方关节囊 切断髂腰肌在小转子上方止点 若仍无 法复位 则行转子下股骨短缩旋转截骨术 试模 复位满意后 取出试模 安放 股骨柄假体和股骨头假体 对于前倾角增大的患者 要保留一定的股骨距 术中 注意调整前倾角到正常或接近正常的范围 对于颈干角增大的患者 可通过加大 截骨线的倾斜角来减小颈干角的角度 术中应注意避免假体远端脱离中心 穿出 骨密质 假体安置完成后 复位髋臼 见位置满意后 放置引流管 逐层缝合 3 人工髋关节假体的选择 如果能达到即时稳定则一般选用非骨水泥假体 不能达到即时稳定则最好选用 骨水泥假体 年龄轻 骨质量好的患者一般选用非骨水泥假体 别 年龄大 有 6 山东大学硕士学位论文 骨质疏松的患者最好选用骨水泥假体 1 髋臼小者选择小臼杯及小头 股骨近 段髓腔扭曲狭小变形者 选择直柄假体 髋臼上移者选择长颈假体 以避免患肢 短缩及大转子与髋臼外缘碰撞 影响髋关节外展功能 4 术后处理 术后将患肢固定于外展位 常规应用低分子肝素及气压治疗 鼓励患者早期行股 四头肌功能练习 防止下肢静脉血栓形成 术后l 周屈伸髋关节 进行髋关节的 肌力训练 并逐渐扶拐或者助行器下地活动 7 山东大学硕士学位论文 结果 术后随访6 个月一5 年 术后H a r r i s 评分H 3 8 4 9 5 分 平均9 0 分 术后无明显疼 痛 2 7 例患者双下肢肢体差异在2 c I I 庞内 2 例患者双下肢肢体差异大于2 c m 有 轻度跛行 X 线显示人工关节位置好 未出现关节松动及下沉 H a r r i s 评分见 附表一 8 山东大学硕士学位论文 讨论诃论 一 髋关节的解剖 一 骨性结构 1 髋臼 髋臼位于髂前上棘与坐骨结节联线的中点 为半球形的深凹窝 其直径约为 3 5 c m 朝向外下方 髋臼由髂骨体 坐骨体和耻骨体三部分构成 由髂骨体构 成髋臼顶 约占臼面积的1 5 坐骨体构成髋臼后壁和臼底 占臼面积的2 5 髋 臼前壁由耻骨体构成 占面积的l 5 出生及儿童时期这三部分由Y 形软骨相连 该软骨于1 2 岁时开始骨化 在1 6 岁左右才融合在一起 髋臼的顶部厚而坚强 是髋关节主要负重区 人体负重力线从骶髂关节向下 传递于坐骨大切迹之前 再至髋臼项部 使之成为一个强有力的负重点 直立 行走时其将重力传达到股骨头 髋臼的后下部至坐骨结节部分为另一负重点 在 坐位时承受人体重力 髋臼的后1 3 较厚 能维持关节稳定 坐骨神经贴近髋关 节的后面 该处骨折移位或手术时 有损伤神经的可能 髋臼的底部凹陷粗糙 延至髋臼切迹 称髋臼窝 不被关节软骨覆盖 此处即为股骨头圆韧带的起始部 髋臼窝传于Y 形软骨之下 正对股骨头的中心 直立时 股骨头的上部关节面 突于髋臼边缘之外 髋臼窝的壁非常薄弱 骨板几乎透亮 故外伤或骨质破坏时 股骨头可向内穿透进入骨盆 称中心性髋关节脱位 髋臼的非关节面通常被可移 动性的脂肪所占据 随着关节内压的增减而移动 在屈曲髋关节时移动脂肪被吸 入 而在伸髋关节时又被挤出 故可以维持关节内压力的平衡 2 股骨上端 股骨上端包括股骨头 股骨颈和大 小转子 1 股骨头 股骨头呈圆形 类似一2 3 的球体 顶部稍显扁平之处 均有关 节软骨覆盖 关节软骨面分三部分 覆盖压力骨小梁部分 为压力负重区 内侧 非压力负重区和外侧边缘部分的非压力负重区 股骨头的直径约4 卜5 5 c m 之 间 股骨头的关节面比髋臼的关节面大 这样可增加股骨头的活动面积和范围 平时股骨头的前部 上部 后部边缘不被髋臼所覆盖 仅在髋关节极度屈曲或伸 展时 股骨头周围的这部分软骨面才与髋臼关节软管面相接触 2 股骨颈 自股骨头冠软骨缘至转子间线之间较细部分称为股骨颈 股骨颈 横径约3 3 4 O c m 上缘短而下缘较长 股骨颈与股骨干之间形成 内倾角称颈 9 山东大学硕士学位论文 干角 此角有如塔式起重机的吊臂 可使躯干重力由较窄的髋关节负重部传达至 较宽广的股骨颈基底部 并可增加下肢的活动范围 颈干角在成人约为1 2 7 0 男 性1 3 2 0 女性1 2 7 0 左右 儿童颈干角较大 约为1 6 0 0 以后随年龄增大而减小 股骨颈骨折内固定时应注意此角度的大小 股骨颈纵轴线与股骨两髁连线平面所形成的夹角 一般向前称前倾角或扭转 角 成人正常为1 2 0 1 5 0 男性1 2 2 0 女性1 3 2 0 出生时前倾角约3 0 0 随 年龄增大前倾角下降 先天性髋脱位患儿前倾角明显增大 可达5 0 0 7 0 0 髋关 节发育不良的患儿 前倾角亦可增大至3 0 0 正常儿童髋关节内旋 外旋各约4 5 o 如内旋超过外旋 则可认为前倾角有增大 而股骨头骺滑脱 患儿前倾角则 明显减小 有时为0 0 甚至达 4 2 0 经X 线测定 发现前倾角特别大者 股骨 显著内旋 可能行走呈 内八字 步态 相反股骨颈特别后倾者 步态可能为 外 八字 前倾角系反映股骨头颈轴对股骨髁或膝关节 踝关节的横轴向前扭转的 角度 极少数可为负值 股骨内旋时前倾角可以消失 股骨外旋时前倾角可以增 大 一般认为髋关节外旋肌力大于内旋肌力 其牵拉力量形成前倾角 新生儿前 倾角较大 随发育成长而减少 故有人认为系妊娠后期子宫压力作用所致 3 大 小转子 在股骨颈的基底都有两个骨性隆起 大转子位于股骨颈基 底的外后上方 小转子位于股骨上端后内侧 在大转子水平的下方 大转子呈长 方形 位置表浅 是明显的骨性标志 大转子内上部有一凹陷为转子窝 施行股 骨髓内针固定术时 髓内针可自该处打入 转子窝附近有闭孔内外肌附着 在大 小转子之间前方有转子间线 为关节囊及韧带的附着处 后方有转子间隙 为起 白骨盆壁的小外旋肌的附着处 大转子上端游离缘后面有梨状肌 闭孔内肌附着 下缘有股外侧肌附着 内下部与股骨颈及股骨干以松质骨相连 遇有直接暴力损 伤可产生各种类型的转子间骨折 3 髋骨 髋骨是上宽下狭 中间肥厚的不规则扁平骨 由髂骨 坐骨 耻骨组成 幼 年时它们在髋臼处以软骨结合 成年后在髋臼处骨性融合 左右髋骨在体前部由 耻骨联合连接 在后方与骶 尾骨连结成骨盆 有保护骨盆内脏器的作用 髋骨 位于躯干和下肢枢纽之间 髋关节既担负传达躯干重力于下肢的任务 又是躯干 重心位置所在 解剖生理功能十分重要 1 0 山东大学硕士学位论文 二 与髋关节有关的韧带 髋关节的关节囊坚韧致密 向上附着于髋臼周缘及横韧带 向下附着于股 骨颈 前面达转子间线 后面包绕股骨颈的内侧2 3 使股骨颈骨折有囊内 囊 外骨折之分 关节囊周围有多条韧带加强 5 见图1 2 1 骼股韧带 最为强健 起自髂前上棘 呈人字形向下经关节囊前方止于 转子间线 可限制大腿过伸 对维持人体直立姿势有很大的作用 2 股骨头韧带 位于关节囊内 连结股骨头凹和髋臼横韧带之间 为滑膜 所包被 内有营养股骨头的血管 当大腿半屈并内收时 韧带紧张 外展时韧带 松弛 3 耻股韧带 由耻骨上支向外下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融合 可限制大腿的外展及旋外运动 4 坐股韧带 加强关节囊的后部 起自坐骨体 斜向外上与关节囊融合 附于大转子根部 可限制大腿的旋内运动 5 轮匝带 是关节囊的深层纤维围绕股骨颈的环形增厚 可约束股骨头向外 脱出 耻股韧带 图1髋关节韧带前面观 5 山东大学硕士学位论文 坐骨结节 大转子 小转子 图2 髋关节韧带后面观 5 J 髋关节的肌肉及其运动 髋关节的肌肉主要为髋肌 髋肌又叫盆带肌 主要起自骨盆的内面和外面 跨过髋关节 止于股骨上部 主要运动髋关节 按其所在的部位和作用 可分为 前 后两群 根据这些肌肉的功能和特点可分为屈曲肌群 伸展肌群 内收肌群 外展肌群 内旋肌群 外旋肌群六组1 6 1 髋关节的屈曲肌群 髋关节的前屈运动 如向前弯腰 踢腿 仰卧起坐为屈曲肌群的作用 包括 髂腰肌 股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 耻骨肌及臀中小肌前部的肌纤维 但这 些肌肉仅在某一部位 某种活动中起作用 而不是在任何情况下均起作用 其屈 髋的主要力量为髂腰肌 见图3 2 髋关节的伸肌群 髋关节后伸的主要力量为臀肌及内收大肌后部 协助力量为胭绳肌及臀中 肌 臀小肌的后部 日常生活中如由坐位到站立 登高上楼 后蹬 踢腿 跳跃 中挺髋等均靠伸髋肌群 梨状肌 胭绳肌在协助后伸上起主要作用 当伸肌瘫痪 时 走路采取髋关节外旋 躯干后挺姿势 臀中 小肌收缩时 可平衡内收大肌 的拉力 髋关节的伸肌群包括 臀大肌 股二头肌 半腱肌 半膜肌 大收肌坐 骨部 见图3 1 2 山东大学硕士学位论文 心k 伸晨 E m m s i o n 图3 髋关节的屈曲与伸展 6 3 髋关节的内收肌群 髋关节的内收肌群包括大收肌 长收肌 短收肌 耻骨肌 股薄肌等 从整 个内收肌群看 又可分为前后两部分 前面部分有内收长 短肌 内收大肌 耻 骨肌 股薄肌 屈髋时髂腰肌亦协助内收 后伸内收时 臀大肌 闭孔外肌 股 方肌亦有内收作用 伸膝时 胭绳肌也参与一定的内收 图4 4 髋关节的外展肌群 髋关节的外展肌群包括 臀中肌 臀小肌 臀大肌的一部分 阔筋膜张肌和 缝匠肌等 外展肌群为稳定髋关节最重要的力量 因股骨的解剖结构为内收1 0 0 故每行一步 均须将大腿外展1 0 2 0 0 才能保持稳定 髋关节外展肌群在单足着 地时对保持身体在额状面上的平衡起重要作用 对步行时稳定骨盆 保持身体平 衡亦起很大作用 其中以臀中 小肌力外展主要力量 图4 5 髋关节的内旋肌群 髋关节不存在单纯的起内旋作用的肌群 主要的内旋力量是臀中肌 臀小肌 的前部纤维及阔筋膜张肌前部纤维收缩起内旋髋关节的作用 因为这部分肌肉位 于髋关节垂直轴的前方 故收缩时可以内旋大腿 并由内收大肌 内收长肌来增 强 伸髋时内旋受坐股韧带及关节囊本身的限制 伸髋时又受到髂股韧带的限制 因此内旋运动较弱 肌力也较弱 仅为外旋肌力的1 3 图5 山东大学硕士学位论文 鼍t 肌 7p 啊i 0 孵 妈n 短收帆 7 删u d o r t z r t v m 长收帆 7A d d u c t o rl o n g t mm 大啦矾 7 A d d u c t o rm 柚肿m 经薄肌 G r a c i l i sm 图4 髋关节的内收与外展1 6 6 髋关节的外旋肌群 髋关节的外旋肌包括梨状肌 股方肌 闭孔内肌 闭孔外外肌和上 下抒 肌6 个外旋肌以及起外旋作用的臀大肌后部 内收肌上部 缝匠肌的作用 屈髋 时髂腰肌亦起外旋作用 故外族肌较内旋肌数量多 力量强 活动范围也大 此 与人类直立行走有关 为使人体保持稳定 立直及行走中 常需采取 八字 步 态 使髋关节部分外旋 图5 髋关节可作三轴的屈 伸 展 收 旋内 旋外以及环转运动 由于股骨 头深藏于髋臼窝内 关节囊相对紧张而坚韧 又受多条韧带限制 其运动幅度不 及肩义节 但具有较大的稳定性 以适应其承重和行走的功能 髋关节囊的后下 部相对较薄弱 脱位时 股骨头易向下方脱出 二 先天性髋关节发育不良的病因 先天性髋关节脱位包括半脱位和发育不良 其真正的病因至今尚未明了 先天性髋关节脱位不是单一的病因而引起 它是由多种因素所致 但遗传和原发 性胚胎缺陷对本病的发生可能起到重要作用 目前发病因素有以下四种学说 7 1 胚胎学说 W y r m e Q a v i s N 曾描述浅髋臼的家族因素 提出原发性髋臼发 育不良是先天性髋脱位的危害因素之一 从临床观察 同一家族的发病率常高达 3 0 左右 一家中有一个患先天性髋关节脱位的患者 将来出生小孩的髋关节脱 位率约3 0 3 5 另外有人报道 单卵双胎的靛脱位发生率比双卵双胎的孩子 1 4 山东大学硕士学位论文 高3 4 倍 此种情况可能是原发性的胚胎基质欠缺引起 竹m il i t G 1 u i c J Sm e d i a sI T I 竹小帆一 G l u t t ma l i n i m t Km 纠筋雁证肌一 T e n m rl a r i a tI a L a e1 1 1 内旋 I 吡 T lr o t a t i o n 图5 髋关节的内旋与外旋1 6 1 2 宫内位置学说 胎儿在子宫内双下肢多呈屈曲内收 如呈伸直内收位 股骨头不易置于髋臼的深处 出生后可以形成髋关节脱位或关节发育不良 据 M a c e w e n 和R a m s e y t 9 1 0 1 在检查2 5 0 0 0 例婴儿时 发现女性臀位产患先天性髋脱 位者为1 3 5 由此可见 在臀位中 先天性髋脱位病例明显增多 臀先露是胎儿 沉入母体盆腔内 身体与双下肢紧贴 胎儿双下肢不能活动 故很难矫正其位置 部分臀位胎儿双下肢常呈伸直内收位 生产时股骨头很容易被推出髋臼 宫内羊 水与先天性髋脱位的发生也有一定的关系 羊水过多 可导致畸形的发生 羊水 过少 也可成为胎儿在子宫内位置不正的机械因素 3 韧带松弛学说 韧带和髋关节囊松弛曾被认为是先天性髋关节脱位的主 要因索 妊娠后期母亲内分泌增多会使骨盆松弛 也可使子宫内胎儿韧带产生相 应的松弛 在新生儿期 则发生股骨头脱位 A n d n e n 观察到髋关节脱位的患儿 尿内的雌酮和1 7 一p 雌二醇比正常婴儿高 所以设想髋关节脱位婴儿有不正常的 内分泌因素存在 4 产后位置因素 根据髋关节发生学的研究 初生2 4 4 8 小时以内的新生儿 髋关节松弛或不稳定者占5 0 左右 极易发生髋关节脱位 若产后将髋关节置于 山东大学硕士学位论文 屈曲外展位 8 0 的婴儿在生后8 周内自行痊愈 松弛的韧带也自行恢复其张力 而在这一时期髋关节的位置如果处于伸直内收位 那么髋关节脱位的发生率比正 常孩子多1 0 倍 S t a l t e r 曾用新生的小猪作实验 将其髋关节置于伸直内收位 6 8 周后可引起髋臼发育不良 当去除固定任其双下肢自由活动 8 1 0 周后髋臼 发育恢复正常 说明出生后髋关节的位置对髋关节脱位的发生有很重要的意义 三 先天性髋关节发育不良的发病因素 由于发病因素较多 先天性髋关节脱位的发病率也有所不同 一般统计在 4 9 0 0 1 0 1 性别 先天性髋关节脱位多见于女性 男与女之比约为1 5 许多学者 认为 这与女孩髋关节囊及关节周围韧带比男孩松弛些 女孩的骨盆较宽及内分 泌等原因有关 2 侧别 左侧多于右侧 其比例约5 1 单例多于双侧 其比例为2 1 双侧脱位者以右侧为重 3 地区差别 根据许多学者对本病发病率的调查 世界各地区发病率差异 较大 如欧洲的瑞典 意大利北部 奥地利 法国南部 捷克和斯洛伐克等发病 率可高达1 4 而日本 美国印地安人 格鲁吉亚也有较高的发病率 而 非洲 尼日利亚 朝鲜和印度支那半岛发病率则低至0 0 5 我国不同地区统计 华北地区的发病率为3 8 0 华东地区为1 1 o 华南地区为O 7 0 可见我国北 方的发病率较南方高 4 胎位及风俗习惯 许多学者统计报道 先天性髋关节脱位多见于第一胎 及臀位产的婴儿 约有1 5 2 5 的臀位产并发先天性髋关节脱位 发病率也因 风俗习惯不同而异 如意大利北部 德国和我国东北一些地区习惯于将新生儿 婴儿伸直包裹 因此发病率较高 与此相反 靠近赤道边的国家 如泰国 印度 支那半岛发病率显著较低 我国云南 贵州地区 婴幼儿双下肢常呈外展 外旋 位绑在母亲的背部 故该地区很少有先天性髋关节脱位的报道 另外 同一地区 出生季节不同其发病率也不同 冬季出生发病率比夏季出生发病率高2 4 倍 这 可能是冬季气候冷 新生儿 婴儿常需包裹的缘故 5 遗传因素 家族中有先天性髋关节脱位病史者 其发病率较高 约为1 0 1 6 山东大学硕士学位论文 四 先天性髋关节发育不良的分类 包括H a r t o f i l a k i d i s 分类法 1 D u n n 分类 1 2 1 C r o w e 分类法1 1 3 1 及Z i o n t s 分级 1 4 1 根据股骨头与髋臼关系分类 先天性髋关节脱位根据股骨头在关节囊内丧失与髋臼正常关系的程度可分 为3 种类型 即H a r t o f 订a k i d i s 分类法 1 先天性髋关节发育不良 股骨头没有明显脱位 只是股骨头略向外 S h e n t o n 线基本上正常 但C E 角可减少 髋臼变浅 属D u n n 分类I 类 2 先天性髋关节半脱位 股骨头向外向上移位 但仍与髋臼外侧部分形成 关节 S h e n t o n 线中断 C E 角小于2 0 0 髋臼浅 属D u n n 分类I I 类 3 先天性髋关节完全性脱位 股骨头完全在真性髋臼外 与髋骨的外侧面 形成关节 日后形成假髋臼 原部分关节囊嵌夹于股骨头与髋臼之间 属D u n n 分类I I I 级 2 根据发病因素分类 1 畸胎型 可能的原因是原发性胚质缺欠 脱位常发生在宫内 病理改变较 复杂严重 常伴有其他先天性畸形 如先天性马蹄性内翻足 先天性垂直距骨 先天性多指畸形等 该型与遗传有关 属常染色体显性遗传 治疗无论是手法复 拉还是手术复位均困难 该型发生率低 约占先天性髋关节脱位的2 一4 左右 2 真性型 主要是由于髋关节囊松弛 周围肌肉挛缩 髋臼发育不良继续演 变成脱位 其病理变化轻 手法复位或手术整复预后好 较本型少见 约占先天 性髋关节脱位发生率的O 5 左右 3 根据脱位的程度分类 根据Z i o n t s 的分级标准分为4 级 即4 度 股骨头骺核位于Y 线以下 而在 髋臼外上缘垂线之外为I 脱位 股骨头骺核位于Y 线与平行于Y 线的臼上缘平 行线之间为I I 脱位 股骨头骺核位于臼上缘平行线高度为I I I 脱位 股骨头 骺核位于臼上缘平行线以上并有假臼形为 脱位 山东大学硕士学位论文 皿 I 馈F 1 外上线的垂线 图6Z i o n t s 分级 4 C r o w e 分类 根据X 线片测量股骨头上移距离分为4 型 I 型 上移低于股骨头高度5 0 I I 型 上移占股骨头高度5 0 7 5 I I 工型 上移占股骨头高度7 5 一1 0 0 I V 型 上移超过股骨头高度1 0 0 髋臼上缘的平行线 Y 线 五 先天性髋关节发育不良的病理改变 先天性髋关节脱位的病理改变 主要是软组织及骨的变化 这些变化不仅是 随着婴儿的年龄增长而日趋严重 新生儿典型的病理改变是关节囊特别松弛 圆 韧带伸长 髋臼的形状和深度基本正常 但髋臼的周径可能略小些 股骨头变化 不大 而且也可因发病因素不同而轻重不一 如畸胎型先天性髋关节脱位 股骨 头发育差 髋臼则可能小而浅 上半扁平 髋臼内充塞纤维脂肪组织 圆韧带肥 厚 关节囊显著膨胀 增厚 并与股骨头粘连 致股骨头不易进入髋臼内 1 5 1 软组织的变化 关节囊 出生时 因无负重 关节囊的变化不大 但开始站立和行走后 随着股骨头向上向后移位 关节囊被牵伸呈椭圆形 脱位越远 关节囊延伸越明 显 当脱位的股骨头与髂骨背侧形成假关节时 关节囊的内下方嵌夹于股骨头与 髋臼之间 并常与髋臼内纤维脂肪组织粘连 其上方形成一峡口变窄 上方关节 囊支持下肢负重 脱位时间越久 负重越多 关节囊越肥厚 1 8 山东大学硕士学位论文 肌肉 髋关节的肌肉因髋关节脱位也发生相应的变化 改变后的肌肉是阻 碍髋关节脱位整复的重要因素 改变的程度随年龄及脱位程度不同而异 由于股 骨头向上向后脱位 故沿股骨长轴走行的肌群常呈挛缩 如内收肌群 股薄肌 胭绳肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 股直肌 耻骨肌 而与股骨长轴垂直走行的肌群 常呈拉长 如闭孔肌群 股方肌和髂腰肌 髂腰肌是通过关节囊内侧向后止于小 转子 当股骨因脱位向后上方移位后 该肌腱除短缩外还紧紧压于关节囊前下方 而形成峡口 严重者可与囊壁粘连 使复位困难 必要时可从止点切断 一些起 于髋关节上方而止于股骨上方转子部的肌肉 如臀大 中 小肌 则可因脱位股 骨头上移而使之松弛 致使其肌力不足 难以控制骨盆的倾斜 因而增加患者的 跛行程度 2 骨组织的变化 髋臼和盂唇 正常新生儿的髋臼形如半球 髋臼周围由软骨盂唇所环绕 先天性髋关节脱位的髋臼比正常浅 出生后髋臼逐渐失去圆形 臼窝形成三角形 基底向前向下 尖端向上向后 由于脱位的长期存在 臼内无股骨头冲击作用 缺乏正常的刺激 发育差 髋臼内存有大量的脂肪纤维组织 臼呈典型的三角形 髋臼后上方的髋骨上有凹迹 渐形成假关节 盂唇早期变化为上缘盂唇先向上外 翻翘起 髋臼的轮廓成为椭圆形 股骨头脱出和滑入 经反复多次使盂唇被压迫 而内翻 并紧贴于髋臼上内缘 l6 1 股骨头 根据年龄不同 先天性髋关节脱位的股骨头改变也不同 婴儿期 髋关节不负重 股骨头的外形改变不大 但因缺乏正常的生理刺激 股骨头骺出 现较晚 骺的形状也不规则 可能向股骨颈的前方转移 随着年龄增加 髋关节 负重行走 先天性髋关节脱位的股骨头发育不良 较正常的股骨头小 完全脱位 的股骨头与髋骨翼磨擦 而挤扁呈椭圆形或圆锥形 1 7 1 股骨颈 股骨颈前倾角根据L e D a m a n y 研究 胚胎4 个月前无前倾 出生 前倾角可为3 0 0 6 0 0 出生时前倾角一般在2 5 0 3 0 0 左右 随着年龄增长前倾角逐 渐变小 直到成年前倾角可减至1 0 0 1 5 0 股骨前倾角从胚胎至成人经历了从无 到最大再到较大 然后到小 呈波浪形变化 先天性髋关节脱位的患儿 股骨颈 明显缩短 前倾角显著增大 股骨头在股骨干上向前突出 脱位侧的颈干角一般 较正常为大 往往呈髋外翻畸形 个别呈髋内翻 1 9 山东大学硕士学位论文 髂骨冀 先天性髋关节脱位后 患者直立行走 因股骨头与髂骨翼的摩擦 作用 使髂骨翼外侧面形成假性髋臼 日久后该假关节可发生损伤性关节炎 骨盆与脊柱的变化 双侧髋关节脱位时 由于双股骨头支持点向后移位 而骨盆的前方向下旋转 使骨盆向前倾斜 导致腰椎前凸增大 整个髂骨可变小 而萎缩 垂直 致使髂嵴间的距离缩小 坐肌分开 如单侧脱位 整个骨盆向患 侧倾斜 骨盆进口变成椭圆形 晚期易造成脊柱损伤性关节炎 六 先天性髋关节脱位的临床表现 先天性髋关节脱位的临床表现因儿童的年龄不同而有所不同 故临床症状 轻 多不易发现 患儿母亲常常发现患儿肢体不正常来医院求诊 医生只要在排 除外伤或炎症的情况下 首先就应考虑本病 新生儿患者不负重 一部分患儿为 不稳定性髋关节或髋关节发育不良而不被发现 至婴儿期患儿负重行走后 出现 患肢跛行 才引起家长的注意 往往延误了早期诊断机会 1 8 J 1 新生儿和婴儿期 活动障碍 患肢常呈屈曲状 活动较健侧差 被动牵拉时可伸直 松手后 患肢又呈屈曲状 少数呈外旋位 外展位或两下肢呈交叉位 甚至有髋关节完全 呈僵硬状态 少数患儿在牵动患肢时有哭闹的病史 短缩畸形 单侧先天性髋关节脱位者 股骨头向后上方脱位 患肢呈短缩 畸形 皮纹及会阴部的变化 臀部 大腿内侧或胭窝的皮肤皱褶不对称 患侧皱 褶加深 皮纹数目增加 大阴唇不对称 会阴部加宽 O r t o l a n i 氏试验 B a r l o w 氏试验 A l l i s 征 套叠试验 髋膝关节屈曲外展 试验均为阳性 a O r t o l a n i 氏试验 将患儿两膝和两髋屈至9 0 0 检查者将拇指放在大腿内 侧 示指 中指则放在大转子处 将大腿逐渐外展 外旋 如有脱位 可感到股 骨头嵌于髋臼缘而产生轻微的外展阻力 然后将示指往上抬起大转子 拇指可感 到一个弹响中跳动整复声 如再将大腿内收 内旋 将拇指向外推 股骨头可再 脱位 再次感到跳动和弹响 此为O r t o l a n i 试验阳性 该试验是诊断自出生至3 个月之间先天性髋关节脱位的简单而有效的检查方法 山东大学硕士学位论文 b B a r l o w 试验 该试验是在O r t o l a n i 试验上的改良 试验分二部分 第一部 分是检查者立于仰卧新生儿的足侧 将髋屈曲至9 0 0 膝完全屈曲 两手中指放 在两侧大转子上 两拇指放在小转于附近的大腿内侧 然后将两髋外展4 5 0 以 检查患儿左侧为例 检查者用右手的中指将患儿左侧大转子向前推 而左手握住 患儿右侧股骨 稳定骨盆 若检查者右手中指感到股骨头滑入髋内 表明患儿的 左髋是脱位的 若没有滑动感 表明髋关节没有脱位 第二部分是检查者一手固 定骨盆 另一手拇指放在大腿内侧 其余四指放大转子处 用放在大腿内侧的拇 指将股骨头推向外侧和后侧 若感到股骨头自髋臼唇滑出 可听到或感到一弹跳 当解除加压后股骨头重新滑人髋臼 亦可出现弹跳 则为阳性 说明髋关节不稳 定 虽然髋关节没有脱出 但髋关节能够脱位 c A l l i s 征 该征是检查因单发的髋关节脱位使患侧下肢短缩的方法 不适 用双侧髋关节脱位 患儿平卧位 检查者双手握住患儿双小腿 拇指在小腿前面 其余四指在小腿后侧 双髋 双膝屈至9 0 0 足底平放床上 双足跟对齐 观察 双膝高低差 患侧膝关节低于对侧 称A U i s 征阳性 d 套叠试验 望远镜试验 患儿平卧位 一侧髋膝关节各屈曲9 0 0 检查者一 手握住股骨远端和膝关节 另一手压住腹股沟 在提推患肢膝部时 如感到大转 子随之上下活动 称为套叠试验阳性 e 髋膝屈曲外展试验 忠儿平卧位 做膝关节屈曲 检查者双手握住患儿 膝部 拇指在膝部内侧 其余四指在膝部外侧 正常婴儿一般可外展8 0 0 左右 若外展仅在5 0 0 6 0 0 内为阳性 外展仅4 0 0 5 0 0 为强阳性 2 幼儿期 跛行 患儿开始站立行走较正常幼儿晚 站立时患肢短缩 行走呈跛行 若系双侧性脱位 则站立时臀部后耸 腰部向前凸出 步态呈鸭步摇摆跛行 畸形 患肢与正常下肢比较是短缩畸形 由于内收肌严重挛缩 常呈内收 畸形 外展受限 大转子上移 a N e l a t o n 线 坐骨结节最突出点和同侧髂前上棘连成一直线 此线称为 N e l a t o n 线 正常大转子顶点不超过该线 先天性髋关节脱位患儿大转子的顶点 上移 超过此线l c m 以上 图8 2 l 山东大学硕士学位论文 b S h o e m a k e r 氏线 自两侧大转子顶端与髂前上棘之间各作一连线 称为 S h o e m a k e r 氏线 正常时两线延长相交于脐或脐上中线 如单侧关节脱位 一侧 大转子上移 则延长线交于脐下且偏离中线 如双侧髋关节脱位 则延长线相交 于脐下中线 图7 c B r y a n t 三角 患儿平卧位 双下肢平伸 设髂前上棘为A 点 大转子顶点 为T 点 连接A T 两点 自A 点向地平面作一垂直线 与A C 边相交于D 点 即得一直角三角形A D T 称为B r y a n t 三角 脱位侧D T 边与对侧相比缩短 1 9 图 8 图7S h o e m a k e r 氏线 3 先天性髋关节发育不良的X 线改变 2 0 Y 线 H i l g e n r h e i n e r 线 儿童期组成俄的髂骨 耻骨和坐骨的3 块髋骨 连接在一起形成Y 形 称为Y 形软骨 连接两侧髋臼内Y 形软骨中心的横线称 为Y 线 A B sN e l a t o n 线 A D T B r y 舶t 三角 山东大学硕士学位论文 图8N e l a t o n 线与B r y a n t 三角 P e r k i n 线 O m b r e d a n n e 这是从髋顶的最外缘 画一条与Y 线垂直的直线 称P e r k i n 线 此两线将髋关节分成四个方块 称为P e r k i n 方块 正常股骨头的 骨化中心应在内下方块内 若骨化中心在其他3 个方块内 即为脱位 但因为新 生儿和婴幼儿的股骨头骨骺多未出现 故无法测量 C o l e m a n 1 9 5 6 1 2 1 1 提出了股 骨颈喙突均在P e r k i n 线以内 先天性髋关节脱位股骨颈喙突在P e r k i n 线以外 图 9 S h e n t o n 线 这是股骨颈内侧缘与闭孔上缘形成的一条连续弧线 脱位时 该弧线中断 Y 9 o 口o l p 回 孓 喙突 图9Y 线与P e r k i n 线 g S i m o n 线 c a v e r 线 这是髂骨外侧缘至髋臼外上缘 然后向下向外 沿股 骨颈外侧缘形成一条连续的弧线 髋脱位时 该弧线中断 C 山东大学硕士学位论文 图l O A s h e n t o n 线B s i m o n 线C Y 线D 髋臼外缘向Y 线作垂线 E 髋臼外缘F 髋臼角 Y o nR o s o n 横线 这是沿耻骨联合上缘画一条横线 与Y 线平行 测量骨 干骨化近端向上移位的程度 在这两横线之间 可了解脱位的情况 图1 1 2 髋臼角 髋臼指数 增大 一般认为新生儿髋臼指数超过3 0 可确定为髋 臼发育不良 3 C E 角变小 如C E 角小于2 0 常表示髋关节脱位 C E 角越小 表示髋 关节脱位越重 图1 2 4 前倾角增长 先天性髋关节脱位患儿股骨颈前倾角可达7 0 9 0 图1 3 厂 爪 价叙 l 厂划吲 7 岁的D D H 患者施行P e m b e r t o n 术 并经术后平均4 年的随访 认为对大龄儿童同样安全有效 3 0 山东大学硕士学位论文 2 Z a h r a d n i c k 手术先作切开复位 加深髋臼 复位后 由于股骨颈前倾角大 因而下肢在极度内旋位才能得到复位 因而必须在粗隆下作旋转截骨 而后用钢 板螺丝钉固定 手术后石膏固定 4 6 周后拆除前半石膏 锻炼髋关节屈伸功能 夜间继续固定 X 线片检查截骨处愈合 可下床进行功能锻炼 对于8 岁以上的儿童 一般行切开复位均有困难 而且并发症多 故一般不 作切开复位 而应用一些保守的以稳定髋关节为目的的手术 如髋臼植骨加盖术 股骨口端截骨术 近年来应用缩短股骨的方法再作切开复位 短期疗效尚可 随着年龄的增长 软骨下骨质外露及囊性变 骨质增生呈象牙样变 散臼及 股骨头变性 关节间隙变窄或消失 此时 关节疼痛严重 步行困难 关节活动 明显受限 治疗目的是解除疼痛 恢复关节活动功能 手术方式为人工全髋关节 置换术 3 l 山东大学硕士学位论文 结论 综上 从所收集的临床资料可以看出 人工全髋关节置换术是治疗成人先天 性髋关节发育不良的有效方法 术前准备要充分 术中注意软组织松解 髋臼重 建 术后积极康复训练 患者大多数可以取得满意的近期效果 更长期的效果还 需要进一步随访观察 3 2 山东大学硕士学位论文 参考文献 1S t a n s k A P a g n a n oM W S h a a u g h e n s s yW J e ta 1 R e s u l t so fT o t a lh i p a r t h r o p