AKI的研究进展与CRRT的抗生素使用原则.ppt

AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用原则 中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航 内容 急性肾损伤 AKI 的概念重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量 急性肾损伤 AKI 的概念 AKI定义AKI诊断和分期AKI的流行病学AKI高危因素AKI的处理原则 Chronopoulos A etal Nat Rev Nephrol 2010 6 141 149 定义 急性肾损伤 AcuteKidneyInjury AKI 是指肾脏功能的突然降低 包括但不限于急性肾功能衰竭 ARF acuterenalfailure 是一种包含各种病因的广泛的临床综合征 含特异性肾脏疾病 如急性间质性肾炎 非特异性情况 如缺血 肾外疾病 如肾后性梗阻性肾病 等 2012年KDIGOAKI指南 AKI的概念模型 Damage GFR 诱因中间阶段AKI结局 由肌酐和尿液排出量作为替代指标进行分期 标志物 如 NGAL KIM 1和IL 18作为替代 AKI是一个疾病系统的演变过程 AKI的诊断与分期标准 2004年ARF的RIFLE标准2006年AKI的AKIN标准2012年AKI的KDIGO标准 ARF定义的2004年RIFLE标准 最早RRT时机 敏感性高 特异性高 RIFLE Risk Injury Failure Loss End StageRenalDiseaseCriticalCare2004 8 R204 212 AKI的AKIN定义 2006年修订RIFLE R I I II F III Scr 1 5倍或者 0 3mg dl 尿量 0 3ml kg h 24hr 或无尿 12hrs 尿量 0 5ml kg h 12hr 尿量 0 5ml kg h 6hr Scr 2倍 Scr 3倍 或Scr 4mg dl 急性 0 5mg dl RRTStarted Criterionmustbereachedwithin48hrs AKIN AcuteKidneyInjuryNetwork 肌酐指标 尿量指标 1期 2期 3期 高危阶段Risk 损伤阶段Injury 衰竭阶段Failure AKI的诊断 2012年KDIGO 发布了最新的 全球统一的AKI诊断及分期标准具有以下任一情况 可诊断为AKI 在48小时内 SCr 血清肌酐 增加 0 3mg dl 26 5 mol l 已知或推测在之前的7天内 SCr增加到基线值的 1 5倍 即增加基线值的50 及以上 尿量 0 5ml kg h 持续达6小时 KDIGO kidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes 9 AKI的分期 2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准 AKI 多病因 临床综合征 肾前性55 60 肾后性5 肾实质性35 40 Iamseriouslyill AKI的危险因素 当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加 使得患者发生AKI的风险明显增加具体的AKI损伤因素和易感因素如下 导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素 脓毒血症导致AKI占总AKI的50 AKI的病因 ICU与非ICU 发生机制 血流动力学不稳定 自我调节外源性毒物 感染 药物 AKI和AKI高风险患者管理原则 由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI 所以早期的识别和管理至关重要实际上 识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者 比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局 AKI和AKI高风险患者总的管理原则 AKI其他治疗原则 能量与蛋白质 危重病人的胰岛素治疗目标为 Glu 6 11 8 27mmol l 2C AKI任何分期的总能量摄入 20 30kcal kg d 2C 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 2D 建议 非高分解 不需透析的AKI病人摄入蛋白质 0 8 1 0 2D 发生AKI并行RRT治疗的病人为1 0 1 5 2D 行CRRT及高分解状态的病人最高达到1 7g kg d 2D 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养 2C AKI其他治疗原则 扩容与利尿 存在AKI风险或已经发生AKI的病人 在没有失血性休克的证据时 建议使用等张晶体液而不是胶体 白蛋白或淀粉类液体 作为扩张血管内容量的起始治疗 2B 推荐不要使用利尿剂预防AKI 1B 除治疗高容量负荷外 建议不要使用利尿剂来治疗AKI 2C AKI其它治疗原则 药物治疗 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI 建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子 rhIGF 1 预防或治疗AKI 建议对低血压的重症患者不要使用乙酰半胱氨酸 NAC 来预防AKI 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI AKI诊断 病因学判断 对于AKI病例应该迅速判断病因 特别要注意是否存在可逆性的因素 肾前性 肾实质性 肾后性 AKI诊断和治疗用药 19 AKI诊断 病因学判断 ICUAKI中 32 为肾前性氮质血症住院死亡率 肾前性氮质血症 升高2倍肾实质性AKI 升高6倍长期死亡率 5年 AKI 3天 升高66 AKI3 6天 升高2倍AKI 7天 升高3倍 AKI诊断和治疗用药 20 Uchino Setal NDT 2010 注 钠排泄分数 尿钠 血肌酐 血钠 尿肌酐 肾衰指数 尿钠 尿肌酐 血肌酐 研究目的 评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性 研究方法 澳大利亚47个ICU 从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者 共120123例 ICU中脓毒血症发生率 脓毒血症中AKI的发生率 AKI发生率高 合并AKI后 明显增加死亡率 ICU停留时间及住院时间延长 无论是否做CRRT治疗 因此早期避免AKI发生至关重要 正确有效的抗感染治疗是脓毒症最关键的治疗措施 SSC指南变迁 重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI 脓毒症患者AKI发生率高AKI重在预防一旦发生AKI CRRT可能是肾脏功能支持的重要手段 警示 脓毒症患者根本的治疗是抗感染治疗 CRRT治疗对抗生素治疗的药代药效影响值得关注 重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量 CRRT时抗生素剂量的应用原则 CritCareMed 2009Jul 37 7 2268 82Principlesofantibacterialdosingincontinuousrenalreplacementtherapy ChoiG GomersallCD TianQ JoyntGM FreebaimR LipmanJ CRRT时抗生素剂量的应用原则 最大的杀菌效果 最小的副作用优化的抗生素剂量依赖于PK的目标值和可能病原体的MIC值开始的剂量依赖于Vd 维持剂量依赖于CLCRRT的CL依赖于CRRT的剂量 模式和抗生素的过筛或饱和度参数 过筛和饱和度参数和血浆蛋白结合率相联系 在肾功能衰竭时可能发生改变 个体患者体内外的大量的变量影响CRRT时抗生素剂量的需要量 GordonChoi rtal BloodPurif2010 30 195 212ChoiG etal CritCareMed 2009Jul 37 7 2268 82 根据第一原则计算CRRT清除率的公式 CLCVVH post clearancefromcontinuousveno venoushaemofiltrationusingpostfilterhaemodilution Qf ultrafiltraterate Sc sievingcoefficient CLCVVH pre clearancefromcontinuousveno venoushaemofiltrationusingpre filterhaemodilution Qb bloodflowrate Qrep predilutionreplacementrate CLCVVHD dialysateflowrate Sd saturationcoefficient CLCVVHDF clearancefromcontinuousveno venoushaemodiafiltration A M M Y Li etal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 64 929 937 目前文献中接受CRRT患者抗生素剂量的计算方法 Css measuredbloodconcentrationatsteadystate CLANUR drugclearanceinanuricpatient CLCRn normalcreatinineclearance CLCRtot sumofrenalandextracorporealcreatinineclearance CLEC extracorporealclearance CLN normaltotaldrugclearance CLNR non renalclearance CLR renalclearance Danuria recommendeddoseforanuricpatients DN doserecommendedforpatientswithnormalrenalfunction I dosinginterval Px extrarenalclearancefraction CLANUR CLN Sc sievingcoefficient UBF unboundfraction UFR ultrafiltrationrate A M M Y Li etal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 64 929 937 CRRT患者抗生素PK研究应该具备的参数 GordonChoi rtal BloodPurif2010 30 195 212ChoiG etal CritCareMed 2009Jul 37 7 2268 82 接受CRRT治疗的重症患者的抗生素剂量 RobinL Trotman etal ClinicalInfectiousDiseases2005 41 1159 66 CRRT治疗的成年重症患者抗生素的PK和PD参数 RobinL Trotman etal ClinicalInfectiousDiseases2005 41 1159 66 PBC protein bindingcapacity 2005年CRRT治疗时成年重症患者的抗生素剂量 RobinL Trotman etal ClinicalInfectiousDiseases2005 41 1159 66 2011年重症患者接受CRRT时的抗生素剂量 近10年文献CRRT时的常见抗生素剂量 JanT KielsteinandOlafBurkhardt CurrentPharmaceuticalBiotechnology 2011 12 2015 2019 CRRT时常用抗生素推荐剂量的一般性原则 低通量CRRT时 抗生素推荐剂量基本为正常日需量 高通量CRRT时 抗生素推荐剂量基本为正常日需量的1倍 CRRT脓毒症患者抗生素剂量选择时应考虑的因素 抗生素的PK 体重 残留肾功能 肝功能 血清蛋白 肾替代治疗的模式 膜和表面积 过筛系数 洗脱液和透析率 血流率 疾病的严重程度 微生物的MIC等其他因素 Gonz lezdeMolinaandFerrerCriticalCare2011 15 175FissellWH AdvChronicKidneyDis 2013 20 85 93 在AKI中 感染仍然是最主要的死亡原因 研究组和对照组假设CRRT增加了抗生素的清除可能创造了一个增加死亡率的机会 结果提示AKI接受CRRT时 标准的抗生素剂量使用方法使许多病人接受了亚治疗浓度的抗生素剂量 小结 A