重症急性胰腺炎阶段性营养支持策略.ppt

重症急性胰腺炎的阶段性营养支持策略 重症急性胰腺炎 SAP 早期主要表现SIRS 20 死于这一阶段MODS病程第二阶段 40 70 胰腺坏死病人发生感染感染性坏死的病死率30 以上 感染相关的MOF是最主要的危及生命的并发证 病死率20 50 80 的重症胰腺炎死亡都是由于广泛感染并发症 重症急性胰腺炎胃肠道功障碍 胃肠动力 腹胀 腹腔高压屏障功能 内毒素 细菌易位 近年来认识到急性胰腺炎病人肠道细菌易位到胰腺坏死组织中 是发生感染及其后一系列改变的原因 保证肠黏膜的血供 氧供与肠内营养是预防肠屏障功能损害的主要措施 对临床治疗的提示 早期液体复苏肠内营养选择性肠道去污 营养支持策略 一 SAP病人的代谢高代谢高血脂高分解低蛋白血症高血糖低钙低镁血症SAP病人能量消耗的增高突出 在没有感染SAP通常增高20 30 伴感染的增高约50 二 营养支持的意义 1 减少胰液分泌 防止胰周炎症的继续发展 2 SAP能量消耗增加 补充足够营养 避免营养物质摄入不足 引起额外的分解 3 SAP异常的营养物代谢 如高血糖 低蛋白血症 低钙 低镁等 需要通过恰当的营养支持给予纠正 4 几乎所有SAP病人都有不同程度的肠麻痹 胃肠功能需要相当长的时间才能逐渐恢复 营养物质必须通过恰当的途径补充 5 近年来发现SAP病人早期EN有助改善肠黏膜屏障 降低感染等并发症 三 营养支持策略病程转归 急性反应期 恢复期 康复 全身感染期 残余感染期 康复 10 20 需要手术 急性反应期 发生在2周左右 常有MODS和血流动力学不稳定 主要矛盾SIRS MODS 治疗的重点是重症监护下 早期液体复苏 脏器支持 以及ACS等严重并发症的处理 同时抑制胰液的分泌 代谢特点 1 必须清楚认识到此时高代谢 高分解几乎是不可避的 最突出的矛盾是高血糖 高血脂及迅速出现的低蛋白血症 2 因代谢激素的混乱及炎症介质的作用 对外源营养物质耐受不良 3 SAP病人往往原先营养状态良好 营养物摄入不足的矛盾不突出 营养支持策略 1 营养支持的目标是纠正代谢的紊乱 尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平 既不因为营养物质摄入不足 引起额外的分解 也不因为不合理的营养支持给呼吸循环及肝脏增加不恰当的负荷 2 营养途径以PN为主 热卡摄入量在1 0 1 1倍REE或20Kcal kg d左右 对无高脂血症的患者可应用脂肪乳 脂肪廓清良好 糖 脂可达5 5 更低氮量0 2g Kg d 补充足够的维生素及微量元素 3 一周后胃肠功能逐步恢复 腹胀减轻 逐渐开始EN 时机 血流动力学及内环境稳定后 SAP早期 2周之内 胃肠功能有恢复 经鼻空肠管行EN支持 意义 1 不增加胰液分泌 2 降低炎症反应 3 减少TNA时间 4 减少胰周组织坏死 全身感染期 2周 2个月左右 主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌 真菌感染 SEPSIS及MODS 治疗的重点是抗感染及胰周 腹膜后的引流 代谢特点 1 依然存在严重的代谢混乱 最突出的特点是高代谢 高分解 持续负氮平衡 肌肉脂肪严重消耗 低蛋白血症更严重 2 高血糖 高血脂比之前通常要轻 3 同时有不同程度的脏器功能不全 营养支持策略 1 总热量摄入在1 2倍REE 或25 30Kcal Kg d左右 氮量0 2 0 24 KG D 若脂肪廓清良好 糖 脂比例可达5 5 2 经鼻空肠管行EN为主 康复期 2 3个月以后 主要临床表现为后腹膜或腹腔内残余脓腔 常引流不畅 窦道经久不愈 但感染控制良好 代谢特点 营养不良 但逐步恢复到氮平衡 机体对外源营养物耐受良好 营养支持策略 1 患者各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关 提供的营养物质必须超过机体消耗的营养物质 2 总热量摄入在1 2 1 5倍REE 或30 35Kcal Kg d左右 氮量0 24 0 48g Kg d 糖 脂比例可达6 4 3 以EN 经鼻空肠管 为主 逐步过度经口饮食 SAP营养支持的特殊问题 高血脂性胰腺炎病人 需特别纠正高脂血症 使甘油三脂 TG 低于5 65mmol L 措施 1 停用引起高血脂的药物2 禁用脂肪乳剂3 必要时血奖置换或血脂分离当TG 4 4Mmol L 脂肪输注后6h还不能廓清 禁止输入脂肪乳剂 研究证明 1 十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌 但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液的分泌 2 脂肪乳剂作为混合能源在SAP中应用 未发现明显的不良后果 其热卡密度高 提供必需脂肪酸 且渗透压低 对于合并ARDS或高血糖SAP病人 可由其提供30 50 的非蛋白热卡 3 将脂肪乳剂加入TNA中使用 可避免脂肪乳剂的不良效应 SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养 近年观察表明 在SAP起病48小时内 在内镜引导下放置鼻肠管到Treitz韧带下方 输注肠内营养 患者也能很好耐受 并未发现有不良的临床反应 不恰当EN导致病情反复 主要原因 1 营养管位于胃内或十二指肠内 2 胃肠功能未恢复 或伴有肠梗阻 3 输注速度过快过多