心肺复苏与气管插管课件

心肺复苏 基本生命支持 2005年指南最为重要的核心 基本生命支持 BLS 其关系到人院的存活率BLS10min 存活率为20 7 基本生命支持 2005年指南最为重要的核心 专家们强调不间断地心脏按压 抬开手 hand off 和通气时间显得尤为重要 这涉及两个显著的问题 其一 心脏按压与通气比率 其二 除颤中分析心律与电击所占去的按压时间 生存链 仍是提高CPR成功率的唯一途径 尽早呼救并到达患者身旁 尽早进行电击除颤 尽早进行徒手CPR 尽早进行高级生命支持 快速判断心跳骤停 心搏呼吸骤停的快速判断10秒种内完成突然倒地和 或意识丧失自主呼吸停止颈动脉搏动消失 气道开放与人工通气 1 1抬颏 仰头法 20世纪50年代PeterSafar最早证实了此方法的安全性 可行性及有效性 只是提示在头颈部有损害时应考虑使用托下颌法 气道开放与人工通气 1 2手指清除口腔异物 现有的指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌物 清除固体物时可用另一只手分开舌和下颌 用食指钩出 气道开放与人工通气 1 3新的建议 如无头颈部损害 开放气道时应采用抬颏 仰头方法 如可见到气道有液体 固体物阻塞的患者 可采用手指清除法 人工呼吸 口对口人工呼吸 最初缓慢吹气时间 2s 并见胸部抬高 a类 按压 通气时方法相同 吹气时间2s 可以读1001 1002 人工呼吸 口对鼻或口对气道插管呼吸 方法同口对口人工呼吸 a类 主要用于儿童 人工呼吸 无氧源的球囊 面罩通气 潮气量10ml kg 700 1000ml 或成人球囊挤压2 3体积 时间 2s a类 人工呼吸 携氧 吸氧浓度 40 氧气流量从8 12L min到30 min 球囊 面罩通气 潮气量6 7ml kg 400 600ml 或成人球囊挤压1 2体积 时间1 2s b类 决定 影响2005年AHA对CPR作出重大更动的因素 一 按压 通气比指南2000中规定 心脏按压频率应为100次 min 无论单人或双人CPR 按压 通气比例均为15 2 新建议 按压 通气比例定为30 2 并认为其优于通气 按压比例2 30的顺序 而在婴幼儿为15 2 决定 影响2005年AHA对CPR作出重大更动的因素 一 按压 通气比按压 通气方式或通气 按压方式顺序的不同存在按压频率上的差别 从研究的角度来看 每次通气占去4s时间 按压频率为100次 min 不同按压 通气顺序分析情况见表1 对心跳骤停病人应先实施按压还是先电击 2005年指南 对院内心跳骤停病人首选除颤 在没有除颤心律表现者 在除颤前推荐做CPR1 5 3min 除颤方法 电极位置一个电极放在患者右上胸壁 锁骨下方 另一个放在左乳头外侧 中点在腋中线较好 上缘距腋窝7cm左右能量选择200J波形选择双向波电击除颤除颤1次 对心跳骤停病人应先实施按压还是先电击 2005年指南 院外心跳骤停患者应行5次CPR后再除颤 体外除颤 在院前急救 流程中 1 内使用第一次成功率可达94 在院外表现为室颤 或无脉室速 在急救人员到达实施除颤以前做 可能有益 除颤时电击一次还是三次 基本生命支持中最大改变是强调只除颤1次 2000年心肺复苏指南 对VF或无脉性VT病人推荐连续施行3次电击 每次之间不穿插按压 新式双相波除颤器的单次电击成功率较高 其成功率超过90 若1次电击不能消除VF 则此种VF可能属于低幅波类型 再次电击的成功率甚小 对此类病人应立即恢复CPR 比立即二次电击有较高价值 首次电击需要的最佳电能是多少 使用双向波除颤比单向波更有效 所用的能量低 200 Higginssl等一项前瞻 随机 双盲 设对照的临床研究 比较单相波和双相波的效果 PrehospitalEmergencyCare2000 4 305313 见表4 心前叩击转复与经皮起搏 指南2000虽未提及此法 但有专家提出 在患者确定为心搏骤停 无脉搏 却又不能立即行除颤时 心前叩击法不失为一种适宜的急教方法 IIb类 经皮起搏对心动过缓者有效 对无收缩状态的心脏无效 因此 在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗 高级生命支持 ALS 常用措施有以下几方面 给氧 通气和气道支持的辅助装置维持有效循环药物治疗降温防止脑水肿 给氧 心肺复苏时 应尽快给氧2000年指南救生呼吸可提供16 17 的氧 产生80mmHg的肺泡氧分压在BLS和ACLS时 建议用高浓度氧 但注意长时间使用可能造成氧中毒2005年指南 40 或以上的氧 药物治疗 给药途径 1 若心肺复苏时尚无通道 应首先建立外周静脉途径 优点 技术简单 并发症少 不中断心肺复苏 缺点 药物到达中心循环的时间长 只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体10 20秒钟 药物治疗 给药途径 2 中心静脉输液 除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用 需要有经验的人员 设备 有一定风险 可使用颈内静脉或锁骨下静脉 离中心循环最近 但并发症多 需停止心肺复苏 股静脉 穿刺容易 并发症少 但离中心循环较远 需插入一根长导管 药物治疗 给药途径 3 气管内给药 可给药物 肾上腺素 利多卡因 阿托品 剂量为静脉应用的2 2 5倍 药物稀释至10ml 用一根长导管插至气管插管的远端 注入药物 快速加压通气数次 药物治疗 给药途径 4 心内给药 有冠状动脉穿孔 心包填塞 气胸等严重并发症 需要中断心肺复苏 可用的药物有限 不能多次给药 仅在无其他途径时才考虑使用 常用改善血流动力学的药物 血管加压素 非儿茶酚胺类血管收缩剂 可增加冠状动脉灌注压 重要脏器血流和大脑的氧供应在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素 b 用法 40单位 静注2005年指南 1 血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好 2 2个剂量的血管加压素 1mg肾上腺素 1mg肾上腺素 常用改善血流动力学的药物 阿托品 阿托品作用于逆转胆碱能性心动过缓 血管阻力降低和血压下降 使用方法 治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动 既给予1 0mg静注 若疑为持续性心脏停搏 应在3 5分钟内重复给药 仍为缓慢心律失常 可每间隔3 5min静注一次0 5 1mg 至总量0 04mg Kg体重 AMI患者应慎用阿托品 阿托品不适用于发生在浦肯野氏纤维水平的AV阻滞 型AV阻滞和伴宽的QRS波的三度阻滞 常用改善血流动力学的药物 去甲肾上腺素 只可用于外周阻力低的严重低血压病人 不可用于低血容量者 可增加心肌氧耗量剂量 0 5 1 0 g 分 顽固休克可8 10 g 分多巴酚丁胺 用于严重收缩功能不全剂量 5 20 g 分 20 g 分虽可用但可有心率上升和心肌氧耗量增加 常用改善血流动力学的药物 多巴胺 作用有剂量依赖性 2 4 g 分 kg 作用于多巴胺受体 扩张肾动脉 有利尿作用 但现不推荐用于急性无尿性肾衰 5 10 g 分 kg 作用于心肌 受体 正性肌力作用 10 20 g 分 kg 受体作用 血管收缩 用于有心动过缓的低血压 与其他药一起用于复苏后休克 常用改善血流动力学的药物 碳酸氢钠 动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 可减少冠状动脉灌注压 使氧合曲线左移 造成高渗和高钠血症 产生CO2 发生矛盾性酸中毒 中心静脉酸中毒 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活用于原有酸中毒 高血钾 某些药物过量和长时间心肺复苏病人 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 1 胸外按压与通气比率由过去15 2改为15 1或30 2理由 中断胸外按压影响生存率 过度通气造成神经损伤 2 如何评价病人的无反应性 除根据脉搏 循环体征 身体活动与呼吸外 新的改进为临终前呼吸应按心脏停搏处理 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 3 有室颤者除颤 除颤前可先做CPR1 5 3分钟 在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益 4 AED一分钟内使用者第一次成功率可达94 推荐院内使用 双向波除颤安全较单向波更有效 能量低 200J 除颤可选用单向波 双向波 手工或AED方式均可以 何者优先无定论 5 在BLS时强调除颤一次 立即CPR 因为除颤浪费时间 中断了胸挤压 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 6 目前尚无简易呼吸器 BVM 与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究 院前急救医师认为二者同样安全有效7 开胸与闭式CPR比较 无文献报道 8 机械性活塞CPR 间隙性腹部按压 高频率胸外按压 复苏背心 胸腹联合加压 减压CPR与标准CPR对比未显示提高复苏成功率 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 9 胸前捶击治疗室速安全有效可靠 对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击 胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤 室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施10 血气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态 因此不能指导心脏骤停复苏的救治 碳酸氢钠仅用于原有酸中毒 高血钾 某些药物过量和长时间心肺复苏病人 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 12 经皮起搏对心动过缓有效 对无收缩状态的心脏无效13 肾上腺素1mg静脉注射 每3分钟一次仍是首选 14 血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好15 2个剂量的血管加压素 1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 16 未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处 镁制剂对缺镁所致的室性心律失常如扭转室速有效 17 阿托品对将要停搏的缓慢心率时每3 5分钟静注1mg有效 18 未显示氨茶碱对重建自主循环有作用 在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的 心率非常慢可考虑用氨茶碱 但效果不可靠 哮喘致心脏骤停除颤不易成功 应及早通气 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 19 在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时 有理由应用溶栓剂 高龄者也可以 在溶栓过程中继续心肺复苏 溶栓治疗有助于复苏成功 20 没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益 在心脏停搏复苏后应注意血糖监测 亚低温治疗可能导致高血糖 小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体 但应注意低血糖 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议 新观点 21 心肺复苏后亚低温治疗12 24小时可能有益 直肠温度32 34 方法 静点30 盐水 外用降温毯 但易导致心律失常发生及高血糖 22 镇静剂易致肺炎 在12 24小时后停用 23 复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常 仍首选胺碘酮 维持有效循环 1 其他胸外按压技术 可提高前向血流20 100 需要特殊训练 特殊装置和人员 仅限于医院内应用 目前没有资料显示这些技术优于普通心肺复苏胸腹联合按压 b 高频按压 100次 分 未确定类 按压与主动胸部扩张 b 医用抗休克服 b 维持有效循环 2 开胸心脏按压 早期应用可提高成活率 晚期则否 不可认为是心肺复苏的最后手段 可产生一系列并发症 可用于伴有心脏停搏的下述情况 b 胸部贯通伤 低温 肺栓塞 心包填塞 胸廓畸形无法进行普通心肺复苏 腹部贯通伤紧急心肺旁路 经股动静脉穿刺进行 只可用于药物过量 中毒等一些特殊情况 未确定类 心脏复苏后的监护 心脏复苏后的处理原则和措施 维持有效的循环和呼吸功能 预防再次心脏骤停维持水 电解质和酸碱平衡防治脑水肿急性肾衰竭和继发感染 心脏复苏后的监护 防治脑缺氧和脑水肿1 降温2 脱水3 防治抽搐4 高压氧治疗 心脏复苏后的监护 防治急性肾功能衰竭心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压 或大剂量应用缩血管药物 易并发ARF 维持有效的心脏和循环功能 避免使用肾毒性药物 心肺复苏后及时留置导尿管 记录尿量 如心功能和血压正常但尿量小于30ml h 要区分肾前性和肾性 非由血容量不足所致者 可试用呋塞米40 100mgiv 若注射呋塞米后仍无尿或少尿 则提示急性肾衰竭 此时应按急性肾衰竭处理 心肺复苏的基本措施 主要为5个方面 ABCDEAairway疏通呼吸道Bbreathing人工呼吸Ccirculation人工循环Ddrugs复苏时第一线药物的应用 肾上腺素 阿托品 利多卡因 纳洛酮等 Eelectricity电复律 人工心脏起搏 气管插管 气管插管 将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管 可以经口 也可经鼻 但在紧急状态应提倡经口 易于迅速发展完成且少有损伤 用具 麻醉咽喉镜 气管导管 导引管芯 牙垫 胶布 吸引器 呼吸支持设备 呼吸囊或呼吸机 气管插管 操作步骤1操作者站位 头顶侧 助手位于患者两侧 2患者体征位 仰卧 头高后仰 使口 咽 喉三条轴线尽量呈一致走向 3以右手强迫患者张口 4左手紧握喉镜柄 镜片级患者右口角置入 并同时将舌体推向左侧 以免舌体充斥右侧而妨碍视野 气管插管 4右手推病人前额 使头适度后仰 5将镜片移向中线 轻移前进 暴露悬壅垂 咽腔和会厌 6将镜片置于会厌谷 舌根与会厌交界处 上提喉镜 间接挑起会厌 显露杓状软骨 声带及声门 气管插管 7右手1 3指捏住导管尾部 按弧形线路经口送入咽腔 明视下通过声门插入气管导管 8充盈气管气囊 通气