妊娠合并心脏病、肝炎、gdm课件

妊娠合并心脏病 妊娠期间孕妇可发生各种内外科疾病 妊娠前已有的各种内外科疾病也可在妊娠期间加重 妊娠合并心脏病 妊娠 分娩 及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭 是孕产妇死亡的重要原因之一 是我国孕产妇死亡的第二位 为非直接产科死因的第一位 我国发病率约为1 妊娠对心血管系统的影响 一 妊娠期 子宫增大 胎盘循环 母体代谢率增高 内分泌系统的变化 需氧及循环血量 血容量 血流动力学变化 1 孕妇总血容量增加 6周开始 32 34周高峰 30 45 产后2 6周恢复正常 2 心率加快 血容量 心排出量 心率 孕早期主要引起心排出量 孕4 6个月高峰 30 50 孕中晚期血容量 适应行心率 分娩前1 2个月HR 10次 分 可使二尖瓣狭窄 肥厚性心肌病等血流限制性损害的心脏病出血明显症状甚至发生心力衰竭 3 心音改变 孕晚期心脏向左上移位 心排出量 心率 心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强 并可 有轻度收缩期杂音 二 分娩期 心脏负担最重的时期1 血容量 每次宫缩约有250 500ml血液入体循环 胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环 血容量 2 心排血量 每次宫缩心排血量 24 血压 脉压 中心静脉压 3 肺循环压增加 第二产程孕妇屏气 肺循环压增加 使左 右分流变成右 左分流 紫绀 4 血流动力学剧变 产后腹腔内压骤减 大量血液 内脏 血流动力学急剧变化 心脏病孕妇极易发生心衰 三 产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重的时期1 血容量 子宫收缩 部分血液入体循环 孕期组织间潴留液也开始回到体循环 血容量 故仍应警惕心衰的发生 妊娠32 34周后 分娩期 第一产程末 第二产程 产后3日内心脏负担最重 是心脏病孕妇的危险时期 极易发生心力衰竭 1975年以前以风湿性心脏病最多见 随着广谱抗生素的使用 风湿性心脏病的发生率已显著下降 且随着心血管外科发展 先天性心脏病可能获得早期根治或部分纠正 越来越多的先天性心脏病女性能够获得妊娠和分娩的机会 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 一 先天性心脏病1 左向右分流型先天性心脏病 1 房间隔缺损 最常见 20 缺损面积 1cm2多无症状 缺损面积较大 由于妊娠分娩肺循环阻力 肺动脉高压 右心房压力 体循环阻力 分娩失血等导致右 左分流 极可能发生心衰 不宜妊娠 2 室间隔缺损 缺损缺损大小及肺动脉压力改变直接影响血流动力学变化 缺损面积 1 25cm2 无心衰病史 无其他并发症 可顺利妊娠分娩 若缺损面积较大且未修补的成人 易出现肺动脉高压和心衰 死亡率将高达30 50 禁止妊娠 禁止妊娠 3 动脉导管未闭 较多见 妊娠结局与未闭部分的管径大小有关 较大分流的动脉导管未闭 大量动脉血流向肺动脉 肺高压 血流逆转 紫绀和心衰 建议终止妊娠 2 右向左分流型先天性心脏病 法洛四联症 艾森曼格综合征最常见 此类患者对妊娠期血流量增加和血流动力学改变的耐受力极差 妊娠期母儿死亡率30 50 这类妇女不宜妊娠 已妊娠者应及早终止 3 无分流型先天性心脏病 1 肺动脉口狭窄 轻度狭窄雨后一般较好 重度狭窄 瓣口面积 60 以上 可发生右心衰 宜手术矫治后再妊娠 2 主动脉缩窄 常见的心血管异常妊娠合并主动脉狭窄者较少见 预后较差 轻度者可严密观察下妊娠 重度者不宜妊娠 3 马方综合征 结缔组织遗传学缺陷呆滞主动脉中层囊性退变 死亡率为4 50 死亡原因多为动脉血管瘤破裂 不宜妊娠 妊娠时应严格限制活动 控制血压 二 风湿性心脏病1 二尖瓣狭窄 占风湿性心脏病2 3 3 4 妊娠血容量 心率 左室充盈时间 左房入左室受阻 肺淤血 肺水肿 轻度者可耐受妊娠 重度未手术者不宜妊娠2 二尖瓣关闭不全 妊娠外周阻力降低 二尖瓣反流程度 一般可耐受妊娠3 主动脉关闭不全及狭窄 妊娠外周阻力降低 主动脉瓣关闭不全反流程度 一般可耐受妊娠 严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠 三 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇 既往无心脏病症状及体征 而突然发生以左心衰为主的全心衰 病因 妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛 心肌缺血 周围小动脉阻力 水钠潴留 血黏度 心脏负担 急性心力衰竭预后 诊断及时 治疗得当 常能度过妊娠分娩 产后病因消除多不遗留器质性心脏病 四 围生期心肌病 指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病 特征 无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 病因不清 缺乏特异性诊断手段 主要根据病史 症状体征及辅助检查 心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性 坏死性炎性细胞浸润 治疗 休息 低盐饮食 强心利尿扩血管 避免再次妊娠 五 心肌炎 心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 可发生于妊娠任何阶段 是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变 主要认为与病毒感染有关 临床表现缺乏特异性 心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大 柯萨奇病毒感染所致心肌炎有可能导致宫内感染 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠 或妊娠后心功能恶化者 流产 早产 死胎 胎儿生长受限 胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高 围生儿死亡率是正常妊娠的2 3倍 多数先心病与遗传有关 双亲一方有先心病 其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍 如室间隔缺损 肥厚性心肌病 马方综合征等 妊娠合并心脏病的诊断 妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状和体征 心脏检查可有轻度扩大 心脏杂音 因而诊断时应注意下列有意义的依据 一 妊娠前有心悸 气短心衰史 风湿热史 体检 心电图 X线曾诊断器质性心脏病 二 劳力性呼吸困难 夜间端坐呼吸 咯血 经常胸闷胸痛等 三 发绀 杵状指持续性颈静脉怒张 2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音 心包摩檫音 舒张期奔马律 交替脉等 四 心电图严重心律失常 X线心脏明显扩大 超声心动示腔扩大 心肌肥厚 瓣膜活动异常 心脏结构畸形等 五 X线检查显示心脏显著增大 尤其个别心腔扩大 B超示心肌肥厚 瓣膜运动异常 心内结构畸形 心脏病患者心功分级 一 据患者主观分级I级 一般体力活动不受限II级 一般体力活动稍受限 活动后心悸 轻度气短 休息时无症状 III级 一般体力活动显著受限 休息时无不适 轻微日常工作即感不适 心悸 呼吸困难 或既往有心衰史 IV级 一般体力活动严重受限 不能进行任何体力活动 休息时仍有心悸 呼吸困难等心衰表现 二据患者客观分级A级 无心血管病的客观依据B级 客观检查属于轻度心血管病C级 属于中度心血管病患者D级 属于重度心血管病患者其中轻 中 重没有明确的规定 可将患者的两种分级并列 如II级C等 I级B等 心脏病患者耐受能力的判断 一 可以妊娠 心功能I II级 无心衰史 无其他并发症 二 不宜妊娠 心功能III IV级 有心衰史 有肺动脉高压 右向左分流型心脏病 严重心律失常 风湿热活动期 心脏病并发细菌性心内膜炎 急性心肌炎等 孕期极易发生心衰 不宜妊娠 常见并发症 一 心衰 心衰最易发生在妊娠32 34周 分娩期及产褥期 二 亚急性感染性心内膜炎 妊娠 分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎 三 缺氧和发绀 妊娠外周血管阻力降低 发绀型先心病发绀加重 肺动脉高压 右向左分流 缺氧发绀 四 静脉栓塞 肺栓塞 妊娠时血液处于高凝状态 若静脉压 静脉血流淤滞 深部静脉血栓 一旦脱落肺栓塞可导致死亡 早期心衰的诊断 一 轻微活动后即出现胸闷 心悸 气短 二 休息时心率每分钟超过110次 呼吸频率每分钟超过20次 三 夜间常因胸闷而坐起呼吸 或到窗口呼吸新鲜空气 四 肺底部出现少量持续性湿咯音 咳嗽后不消失 妊娠合并心脏病的防治 一 妊娠期1 终止妊娠 凡不宜妊娠的心脏病孕妇 应在妊娠12周前行人工流产 妊娠超过12周时 终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩 因此应密切监护使之度过妊娠和分娩 对顽固性心衰的病例 应在严密监护下行剖宫取胎术 2 定期产前检查 能及早发现心力衰竭的早期征象 20周 1次 2周 20 32周 1次 周 有早期心衰征象应立即住院 孕期顺利者 亦应在32 38周住院 3 防治心衰 1 避免过劳及情绪激动 每日至少10h睡眠 2 高蛋白 高纤维素 低盐 低脂肪饮食 孕期体重 10kg 16周后盐入量 4 5g 日 3 防治各种心衰诱因 如上呼吸道感染 贫血 心律失常等 4 动态观察心脏功能 如超声心动图 心脏射血分数 每分心排出量 心脏排血指数及室壁运动等 5 心衰治疗 与未孕者基本相同 但孕妇血液稀释肾小球滤过率 因此同量药物在孕妇血中浓度偏低 心衰者原则上待心衰控制后再处理产科 但严重心衰内科无效 也可边控制心衰边紧急剖宫产 二 分娩期 妊娠晚期应选择适当的分娩方式1 阴式分娩 心功能I II级 胎儿不大 胎位正常 条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩 第一产程 镇静剂消除紧张 有心衰征象则半卧位 高浓度吸氧 抗菌素预防感染 第二产程 避免屏气 应行会阴侧切 胎头吸引产钳助产以缩短第二产程 第三产程 产后腹部压沙袋 防止腹压骤降诱发心衰 预防产后出血 2 剖宫产 对胎儿偏大 产道条件不佳及心功能III IV级者均应选择剖宫产 术中 术后严格限制输液量 不宜妊娠者同时输卵管结扎 三 产褥期 产后3日内 尤其24h内仍是发生心衰的危险时期 需充分休息并密切监护 预防产后出血 感染 栓塞 心功能 III级以上者不宜哺乳 四 心脏手术指征 一般不主张孕期手术 尽可能在幼年 孕前或分娩后再行心脏手术 妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因 目前已经确定肝炎病毒有5种 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 戊型 HEV 妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能 其中乙型肝炎病毒感染最常见 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期雌 孕激素 肝脏负担 部分孕妇出现肝掌 蜘蛛痣 分娩后4 6周消失 凝血因子II V VII VIII IX X均 纤维蛋白原约 50 血清胆固醇 甘油三酯 总脂质 磷脂及 脂蛋白均 血液处于高凝状态 孕晚期 血液稀释 约半数病人血清总蛋白 60g L 白蛋白 球蛋白轻度 白 球蛋白 ALT AST 总胆红素 分娩后碱性磷酸酶可短暂上升 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担 肝炎病情波动 1 妊娠期代谢率 营养物消耗 糖原储备 2 胎儿代谢产物需经母体肝内解毒 3 孕期肾上腺皮质 卵巢 胎盘等产生多量雌激素在肝内灭活 妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄 4 内分泌系统变化 病毒激活 5 分娩时疲劳 缺氧 出血 手术 麻醉 加重肝脏负担 6 妊娠期细胞免疫 重症肝炎 病毒性肝炎对母儿的影响一 对孕产妇的影响妊娠并发症增多 妊高症 产后出血 DIC孕产妇死亡率升高 妊娠合并肝炎易发展为重症肝炎 病死率高达60 二 对胎儿 新生儿的影响 流产 胎儿窘迫 早产 死胎等 新生儿死亡率增高 临床表现流感样症状消系统症状黄疸 肝大 肝区叩痛 诊断妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同 但比非孕期困难 多在产检时发现结果异常而得以诊断 一 病史 与患者密切接触史 半年内输血或血制品 二 临床表现 多无明显体征 症状缺乏特异性三 实验室检查 1 血清病原学检测 2 肝功能检查 3 影像学检查 血清病原学检测及意义1 甲肝 潜伏期平均30日 急性期血清中HAV IgM在发病第一周可阳性 对早期诊断十分重要 特异性高 HAV IgG在急性后期及恢复期出现 为保护性抗体2 乙肝 潜伏期1 5 5个月 平均60日 1 HBsAg 阳性是HBV感染的特异性标志 其滴度与传染性有关 2 HBsAg 保护性抗体 3 HBeAg 病毒复制的标志 滴度反应传染性强弱 4 HBeAb 意味着血清中病毒颗粒减少或消失 传染性减低 5 HBcAb 为病毒核心抗原 其阳性表示HBV在体内复制 高滴度抗HBc IgM见于急性乙肝 抗HBc IgG见于恢复期和慢性感染 6 HBVDNA 主要用于判断抗病毒药物疗效及传染性 3 丙肝 潜伏期2 26周 目前无HCV抗原检测方法 出现单项HCV抗体阳性多为既往感染 4 丁肝 潜伏期4 20周 一种缺陷病毒 需依赖HBV的存在而复制和表达 5 戊肝 潜伏期2 8周 抗体出现较晚 急性期难以诊断 抗体阴性也不能排除诊断 需反复检测 乙肝分型急性肝炎 病程在24周内 分黄疸型和无黄疸型慢性肝炎 病程在24周以上 根据病情可分为轻 中 重度 五 妊娠合并重症肝炎的诊断要点1 消化道症状严重2 血清总胆红素 171 mol L 或黄疸迅速加深 每日上升 17 1 mol L3 凝血功能障碍 全身出血倾向 4 肝脏虽小 出现肝臭气味 肝脏进行性缩小 肝功明显异常5 肝性脑病6 肝肾综合征若出现乏力 纳差 恶心呕吐症状 PTA171 mol L可下临床诊断 鉴别诊断一 妊娠剧吐引起的肝损害 肝炎病毒血清标志物有助于鉴别 二 妊娠高血压疾病引起的肝损害 HELLP综合征是PIH肝损害的一种严重并发症 在PIH基础上伴有溶血 肝酶升高 和血小板降低三大特征 三 妊娠期急性脂肪肝 妊娠晚期特有的疾病 为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能损害 多见于30周之后 初产妇居多 临床与重症肝炎极其相似 B超 肝区弥漫性的密度增高区 呈雪花状强弱不均 MRI 肝大片密度减低区 对诊断极有帮助 确诊 肝穿刺组织学检查 四 药物性肝损害 有服药史 而无病毒性肝炎史 服药后迅速出现黄疸及ALT增高 可伴有皮疹 皮肤瘙痒 嗜酸粒细胞增多 停药后多可恢复 妊娠期处理妊娠前常规检查HBV标志物 无抗体者应常规性育苗接种 已感染者最佳受孕时机时肝功能正常 血清HBVDNA低水平 肝脏B超无特殊改变时 若有抗病毒指征应药物治疗后再妊娠 首选干扰素 妊娠期处理一 妊娠期非重型症肝炎 主要采用护肝 对症 支持治疗 治疗期间密切监测肝功能 凝血功能等指标 二 妊娠期重型肝炎 1 保护肝脏 促进肝细胞再生 应选用两种以上护肝药物 2 对症支持处理 改善凝血功能 维持水电解质平衡 必要时可考虑使用肾上腺皮质激素 酸化肠道 必要时可考虑透析3 防治并发症 如凝血功能障碍 肝性脑病 感染等 临床常需多学科协作4 防治感染 注意护理 有计划地逐步升级使用强有力广谱抗生素 经验性使用抗真菌药物 丙种球蛋白5 严密监测病情变化 肝功能 凝血功能 生化 血常规等 监测中心静脉压 每小时尿量 24小时出入量 水电解质 酸碱平衡 胎儿情况 及时调整用药顺序与剂量 3 预防治疗DIC DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因 凝血功能异常应补充凝血因子 如新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 抗凝血酶III和维生素K1 有DIC者 在凝血功能监测下 酌情应用肝素治疗 但产前4h 产后12h内不宜应用肝素 以免产后出血 4 肾衰的治疗 每日入液量为500ml加前一日尿量 利尿 多巴胺扩肾血管 防治高血钾 避免损害肾脏药物 三 产科处理1 早期识别 及时转送 重视早期临床表现 及时转送到相对条件较好的三甲医院2 适时终止妊娠 凝血功能 白蛋白 胆红素 转氨酶等指标改善并稳定24小时左右3 分娩方式 分宜主动选择有利时机主动采用剖宫产终止妊娠 必要时同时行子宫次全切除术 部分病情较轻者可考虑保留子宫 4 围手术期 建立静脉通路 监测中心静脉压 监测尿量 注意护理 预防感染 补充凝血因子 白蛋白 护肝及对症支持治疗 母婴传播的阻断1 宫内传播 产后预防接种失败的主要原因 机制尚不明确2 产时传播 母婴传播的主要途径3 产后传播 可能与新生儿密切接触目前唾液和乳汁有关 关于母乳喂养的问题一直争议较多 目前一般认为新生儿经主 被动免疫后 母乳喂养是安全的 但尚缺乏相关证据 产后新生儿24小时内联合使用乙肝疫苗和免疫球蛋白可以有效阻断母婴传播 6个月监测HBV标志物判断免疫接种是否成功 12个月后HBbsAg阳性通常提示存在感染 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病包括两种情况 即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病 后者又称妊娠期期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 糖尿病孕妇中90 以上为GDM 糖尿病合并妊娠者不足1O GDM患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常 但将来患2型糖尿病的机会增加 妊娠期糖代谢特点在妊娠早中期孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低 空腹血糖约降低10 系因 胎儿从母体摄取葡萄糖增加 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 所以孕妇空腹血糖低于非孕妇 这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础 妊娠中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质 如胎盘生乳素 雌激素 孕酮 皮质醇和胎盘胰岛素酶等 孕妇对胰岛素的敏感性 胰岛素需求量 维持正常糖代谢水平对于胰岛素分泌受限的孕妇 妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高 使原有糖尿病加重或出现GDM 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐性糖尿病显性化 使既往无糖尿病的孕妇发生GDM 使原有糖尿病患者的病情加重 孕早期空腹血糖较低 使用胰岛素治疗的孕妇胰岛素用量比非孕期需有所减少 随妊娠进展 抗胰岛素物质增加 胰岛素用量需要不断增加 分娩过程中体力消耗较大 同时进食量少 若不及时减少胰岛素用量容易发生低血糖 产后随着胎盘排出体外 胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失 胰岛素用量应立即减少 否则易出现低血糖休克 由于妊娠期糖代谢的复杂变化 应用胰岛素治疗的孕妇 若未及时调整胰岛素用量 部分患者可能会出现血糖过低或过高 严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒 糖尿病对妊娠的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平1 对孕妇的影响 1 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15 30 糖尿病妇女宜在血糖控制正常后再考虑妊娠 2 妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的2 4倍 3 感染 是妊娠期糖尿病的主要并发症 血糖未控制好的孕妇易发生感染 感染又可加重糖尿病代谢紊乱 4 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 5 巨大儿发生率增高 难产 产地损伤 剖宫产率 6 糖尿病酮症酸中毒 7 再次妊娠时复发率高达33 69 2 对胎儿的影响 1 巨大胎儿发生率高达25 42 2 胎儿生长受限发生率为21 3 可使胚胎发育异常导致流产 早产发生率为10 25 4 胎儿畸形 严重畸形发生率为正常妊娠的7 10倍 与高血糖发生时的孕周密切相关 以心血管畸形和神经系统畸形最常见 3 对新生儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 2 新生儿低血糖 临床表现三多症状 霉菌性阴道炎反复发作 孕妇体重 90kg 本次妊娠发生羊水过多或巨大胎儿 诊断1 妊娠期已确诊为糖尿病患者2 未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素者首次产检发现以下任一标准诊断为糖尿病合并妊娠1 空腹血糖 7 0mmol L2 糖化血红蛋白 6 5 3 伴有典型但高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol L 妊娠期糖尿病 GDM 的诊断 1 有条件的机构性对妊娠24 28周尚未被诊断为糖尿病的孕妇行OGTT实验 2 医疗资源缺乏的地区检查FPG 3 具有高危因素的孕妇 OGTT正常者必要时需复查高危因素 年龄 35岁 妊娠期超重或肥胖 糖耐量异常 多囊卵巢综合症 糖尿病家族史 不明原因的死胎 死产及流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 本次胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌病 处理可否妊娠的指标 1 未经治疗的D F R级