不错儿童肘关节外伤课件

儿童肘关节外伤 肘关节骨折是儿童最常见的骨折 但由于骨骼在生长过程中的各种变化 在日常诊断中常常会引起一些迷惑 骨折 骨骺 考虑 不除外 学习内容大纲 问题1 是否有骨折 问题2 是否有关节脱位 骨与骨骺的排列 问题3 是骨骺还是撕脱性骨折 影像表现 当我们看到一个关节外伤的片子时 首先按顺序回答以下几个问题 A是否有关节腔的积液 B各骨及骨骺间的关系是否正常 C骨化中心的出现是否与年龄相符 D是否有微细的骨折存在 问题1 肘关节外伤是否有骨折如何判断 1 直接征象 骨折线的存在 骨皮质 骨小梁的断裂 2 间接征象 八字征 的出现 受伤机制 跌倒时肘关节往往处于过伸状态 从而造成髁上骨折 关节腔的积血导致脂肪垫移位 在平片上显示为八字症 八字征与关节腔积液 在标准的肘关节侧位片上 肱骨前缘可见一条形透亮影 这是正常附着在关节囊的脂肪组织 而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见 骨折损伤周围组织 引起关节腔的积血 正常的脂肪组织向关节囊的侧方及上方移位 在平片上形成了 八 字征 图1 八字征 意义 1 八字征在肘关节骨折的诊断中具有重要作用 2 八字征阴性而有存在骨折的情况通常是不存在的 3 如果八字征阳性 却没能发现骨折 应考虑是否存在隐匿性骨折 知识点1 1 微细的骨折或者折端没有移位 在平片上只表现为八字征阳性 2 八字征 的出现 常常提示骨折的存在 肱桡线 正常肘关节穿过桡骨颈中心的轴线必定通过肱骨小头 无论正侧位或体位标准与否 骨与骨骺的排列 问题2 髁上骨折未脱位 未脱位 脱位 脱位 肱骨前线 侧位片上通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1 3 当肱骨髁上骨折时 由于远折端向后移位 此线通过的是肱骨小头的前1 3 或者是肱骨小头的前方 肱骨髁上骨折 1肱骨前线位于肱骨小头的前1 3部或前方 2当肱桡线 桡骨纵轴线 不连续时 应考虑桡骨的脱位 知识点2 问题3 年龄与骨骺出现的规律 骨化中心 肘关节有6个骨化中心 出现的顺序是 1 3 5 7 9 11C R I T O E 肱骨小头 桡骨小头 内髁 内上髁 滑车 尺骨 外髁 外上髁 3岁 5岁 7岁 9岁 11岁 常见的技术错误 1 标准体位要求摄侧位片时 肩部和肘部处于同一水平位置 2 如果肩高于肘关节 肱骨小头和桡骨将会与尺骨相重叠 标准体位要求摄侧位片时 腕部应高于肘部 拇指应竖起 目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋 左侧为标准位 右侧为肱骨内旋位 常见的肘关节骨折 肱骨髁上骨折 60 其中95 是伸直型 肱骨外髁骨折10 20 肱骨内上髁骨折10 桡骨小头骨折尺骨鹰嘴骨折 Gartland把肱骨髁上骨折分为3型 I型 包括青枝骨折和裂纹骨折 平片比较难发现 八字征阳性可能是唯一的发现 II型 有移位 但后方的骨皮质连续 可能存在旋转移位 III型 完全移位 肘部畸形 合并血管神经的损伤 屈曲型肱骨髁上骨折 少见 常见于肘部的直接撞击 常合并尺神经的损伤 肱骨外髁骨折 Milch分型 I型 稳定性骨折II型 不稳定性骨折 外髁骨折有时比较难发现 毕竟是儿童第二好发骨折 应提高警惕 由于骨折碎片太小 旋转移位 骨折线过于细微 部分肱骨外髁骨折会漏诊 对于可疑病人可见加摄斜位片 内上髁撕脱性骨折 正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘 如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘 就提示撕脱性骨折 肱骨内上髁的骨折 是关节外的骨折 不会引起八字征的阳性 下图是正常内髁的投影 有尺骨鹰嘴骨折和桡骨小头脱位 内上髁撕脱性骨折 桡骨近端骨折 成人的桡骨近端骨折通常累及桡骨小头 而儿童则好发桡骨颈 如果骨折没有移位 诊断比较困难 容易漏诊 桡骨颈骨折 桡骨头倾斜成角 桡骨骨骺移位 尺骨鹰嘴骨折 伴肱桡线不连续 在肘关节外伤的病人中 有50 桡骨颈骨折或桡骨小头脱位 常见尺骨鹰嘴骨折 当桡骨小头骨骺比较细小时 容易漏诊 图1 桡骨小头脱位 图2 鹰嘴骨折 图1图2 鹰嘴骨折