高血压的诊断与治疗知识讲课课件

高血压的诊断与治疗 北京煕仁医院唐爱武2015 9 9 学习内容 高血压概述高血压的诊断与评估高血压的治疗 高血压概述 高血压基本定义我国高血压现状高血压防治的基本理念高血压检出自测血压 高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 在未服用降压药情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg即可诊断高血压 患者既往有高血压史 目前正在使用降压药物 血压虽然低140 90mmHg 也诊断为高血压 我国高血压现状 患病率为25 推算目前高血压患者已达两亿 高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 是我国的主要非传染性慢性病 三低 现象 知晓率50 治疗率40 控制率10 全国每年高血压医药费400亿元 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多数需长期治疗 降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险 高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 高血压防治是社会工程 政府主导 媒体宣传教育 专家指导培训 企业支持参与 基层实施落实 国家制定了高血压防治指南 要求规范管理 高血压检出 高血压常见症状 称 无声杀手 建议成人每2年测血压一次 机会性筛查重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖目标 提高人群高血压知晓率 自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于高血压的检出 提高治疗依从性 高血压的诊断评估 初诊高血压的检查与评估排除继发性高血压高血压的分级及危险分层 初诊高血压的检查与评估 1 病史采集 发病年龄 血压最高水平 伴症状 降压药使用及疗效个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动 女性避孕药既往史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停征 肾病史家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中及其发病年龄社会心理因素 家庭 工作 个人心理 文化程度 初诊高血压的检查与评估 2 体格检查 测血压 一般取坐位血压测身高体重 腰围心率 心律 大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查与评估 3 实验室检查 常规要求 尿常规 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 肝功能选择性检查 24h动态血压监测 颈动脉超声 尿蛋白 餐后血糖 胸片 眼底 初诊高血压的检查与评估 4 靶器官损害表现 心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢水肿脑和眼 头晕 眩晕 视力下降 感觉和运动异常肾脏 眼睑水肿 夜尿增多 多尿 血尿泡沫尿 腹部肿块周围血管 间歇性跛行 四肢血压脉搏不对称 足背动脉搏动减弱 血管杂音 排除继发性高血压 1 占高血压总数的5 10 常见为 肾 慢性肾脏病肾动脉狭窄肾上腺 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 其他 大动脉疾病 药物引起的高血压 睡眠呼吸暂停综合征等 排除继发性高血压 2 病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 双侧上肢血压相差20mmHg以上 夜间睡眠时打鼾 出现呼吸暂停 降压效果差 不易控制 长期口服避孕药者 血压水平的分级 高血压危险评估 临床疾患 脑血管病 脑出血 脑梗死短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心梗史 心绞痛 冠脉介入术 充血性心力衰竭血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 肾病 持续蛋白尿 肾功能的损害 高血压危险分层 高血压的治疗 治疗目标非药物治疗药物治疗降压治疗原则 治疗目标 主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病 1 一般患者降至 140 90mmHg 2 65岁以上患者 150 90mmHg 若能耐受还可进一步降低 3 伴肾病 糖尿病 冠心病 脑血管病患者可适度降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床疾患 非药物治疗 改变不良的生活方式 减轻体重 限盐低脂 戒烟限酒 增加有氧运动等 非药物治疗是基础 贯穿于治疗始终 健康教育非常重要 降压药物种类 钙拮抗剂 CCB RAAS抵抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体抵抗剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂 固定低剂量复方制剂 二氢吡啶类 钙拮抗剂 CCB 适用于高血压的各类人群 无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无影响 可单用 也可和其他四种降压药合用 不良反应轻 少数病人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 目前第一代的短效硝苯地平因作用时间短 血压波动大 激活交感 血管选择性差已较少应用 临床多使用缓释和控释制剂或二 三代如尼群地平 非洛地平 氨氯地平等 我院有硝苯地平短效 缓释 控释片 氨氯地平 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 是RAAS系统抵抗剂降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无影响 适用于1 2级高血压 尤对合并冠心病 心功能不全 糖尿病及非糖尿病肾病 代谢综合征有益 可与小剂量噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有干咳 血肌酐升高 偶见血管神经性水肿临床应用的ACEI种类多 其中卡托普利作用时间最短需每日2 3次服药 多为长效制剂 每日一次服药 这组药物大多口服1h内出现降压效应 但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应 我院有 卡托普利 依那普利 福辛普利 血管紧张素 受体抵抗剂 ARB 在受体水平阻断RAS系统 也是RAAS系统抵抗剂 其适应症和禁忌症基本同ACEIACEI 与ACEI相比 明显减少了咳嗽的发生率 血管神经性水肿发生率也降低 一般作为不能耐受ACEI的替代选择 常用有 氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 厄贝沙坦 替米沙坦等 利尿剂 噻嗪类为降压治疗最常用的利尿药 降压作用明确 尤对老年人高血压 高血压并心功能不全患者 可与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 和 受体阻滞剂合用要注意对糖脂代谢的影响 使尿酸增高 故禁用于痛风 大剂量影响糖 脂代谢 引起低血钾 目前推荐小剂量氢氯噻嗪的适用 12 5 25mg 日安全无明显不良反应 受体阻滞剂 小剂量适用于1 2级高血压伴心梗后 冠心病心绞痛 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 常与二氢吡啶钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 2度以上传导阻滞 心动过缓的病人 长期较大量应用可影响糖脂代谢 注意复查 糖尿病人慎用 常用药 美托洛尔 普通 缓释 比索洛尔 艾司洛尔等 治疗目标 主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病 1 一般患者降至 140 90mmHg 2 65岁以上患者 150 90mmHg 若能耐受还可进一步降低 3 伴肾病 糖尿病 冠心病 脑血管病患者可适度降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 降压药物治疗原则 小剂量开始合理联合用药平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 降压治疗原则 1 1 自最小有效剂量开始 以减少不良反应的发生 如降压有效但血压控制仍不理想 可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效 2 优选长效制剂 安全平稳降压 强烈推荐使用每日一次 24小时有效的长效制剂 以保证一天24小时内稳定降压 这样有助于防止靶器官损害 并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死 脑卒中和心脏病发作 安全平稳降压 这类制剂还可大大增加治疗的依从性 便于患者坚持规律性用药 降压治疗原则 2 联合治疗 扬长避短 优势互补 缺点抵消 效率提高BP 160 100mmHg或高危及以上病人 起始即小剂量两药联合 优先方案推荐 两药联合 CCB ACEI ARB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 CCB 噻嗪类利尿剂 CCB 受体阻滞剂三药联合 CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂最为常用 四药联合 三药联合基础上加 受体阻滞剂或螺内酯 降压治疗原则 个体化治疗 医生要掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据患者不同病情 意愿 经济情况选择适合患者的药物及剂量 制定个体化的降压方案 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 并进行必要的调整 小结 高血压的诊断标准 非同日3次测量血压 收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg高血压的分级 1级 2级 3级高血压的危险分层 低危 中危 高危 极高危高血压的治疗目标 主要是血压达标 以便最大限