【医学课件大全】血液净化治疗在急症中的应用

血液净化治疗在急症中的应用 天津市东丽区东丽医院三基培训肾内科 血液净化技术在临床上的应用 系列讲座之一 1 目录 2 概述 伴随机械和电子技术的进展 临床出现了各种血液透析方法 施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析 对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种危重症患者和MODS的重要支持疗法 传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状 所以 将各种血液透析方法统称为血液净化更为确切 血液净化溶质清除原理 弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 弥散清除率 清除率与分子大小 膜孔通透性 及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质 BUN Cr等 清除效果好于大分子溶质 细胞因子等 因为血液中小分子溶质的浓度高 膜内外浓度差大 其次 同样的膜对小分子溶质阻力小 对流 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 这种方法即为对流 弥散于对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后 血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血滤为等渗脱水 血流动力学稳定 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及吸附树脂上 从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 分全血吸附和血浆吸附 全血吸附 血浆吸附 全血吸附与血浆吸附比较 优点 无需分离血浆 操作简单缺点 血小板破坏 生物相容性差 血液净化的分类 间断血液净化床旁连续性肾脏替代疗法 CRRT 间断血液净化 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 脂蛋白分离 LP 床旁连续性肾脏替代疗法 又称为连续性血液净化 CBP 是缓慢 连续清除体内水和溶质的一组治疗方式 特点是治疗时间比间断血液净化时间长 可达12 48小时甚至更长时间 连续性血液净化 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 缓慢连续性超滤 SCU 高容量血液滤过 HVHF 连续性血液净化的优点 血流动力学稳定溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质改善组织氧的代谢可提供充分的营养支持利于保持水电解质平衡 临床常用血液净化技术 血液透析 HD 血液滤过 HF 血液透析滤过 HDF 连续性静 静脉血液滤过 CVVH 连续性静 静脉血液透析 CVVHD 连续性静 静脉血液透析滤过 CVVHDF 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 血液透析 需有透析液系统 应用血液透析机 主要清除血中小分子物质和电解质 可透性药物和毒物 还可利用超滤系统清除血浆中的水分 主要用于慢性肾功不全 急性肾功能不全 ARF 可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗 血液透析适应症 急性肾功能衰竭透析指征 急性肺水肿 血钾 6 5mmol L 无尿2天或少尿4天以上 CO2CP530 4umol L 急性药物或毒物中毒 安眠 镇静药 解热镇痛药 三环类抗忧郁剂 心血管药 抗癌药 毒物 抗菌药 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿 慢性肾功能衰竭尿毒症期 血液透析模式图 血液滤过 无需透析液系统 只需要血泵或人体动静脉压力差 使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分 电解质和一部分小分子物质 优点是方法简便 体循环稳定 对水分清除十分有效 还有清除炎性介质作用 血液滤过模式图 血液透析滤过 把透析和滤过原理结合 进行序贯的血液透析和滤过 不仅对小分子物质清除增加 也能改善对大分子物质的清除 是治疗急慢性肾功能不全的有效方法 血液透析滤过模式图 连续性静 静脉血液滤过 血液从导管的动脉端引出 通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器 持续缓慢地去除血液中的中分子物质 再从导管的静脉端把血液引入体内 其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内 一般血流量为50 200ml min 超滤率为8 25ml min 对BUN清除少是其不足 连续性静 静脉血液透析 其技术与CVVH类似 不同在于透析器应用低通透膜 同时需要透析液 使其与血流成相反方向地流过透析器 其对清除小分子物质有效 一般血流量50 200ml min 超滤率为2 4ml min 透析液流量10 20ml min 血液灌流 不需要透析液系统 血液流经体外一含有吸附剂的灌流器 通过吸附作用清除血中的毒物 主要用于治疗药物和毒物的中毒 其吸附剂多为活性炭或合成树脂 灌流会破坏细胞有形成分 白细胞 血小板等 血浆置换 清除血中抗体 免疫复合物 蛋白 被蛋白结合的物质 炎性介质 各种毒素 先将血抽出 使用血细胞分离机或血浆膜分离器 孔径大的滤过膜 把血浆从有形的血液成分中分离出来 弃去血浆或血浆中的有害成分 再根据不同情况 用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充 再将细胞以及所需补充的血浆 白蛋白 平衡液回输 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗 血浆置换模式图 血浆 平衡液 滤过器 血流 分离出的血浆 弃液 回输 免疫吸附 利用吸附材料 从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法 狭义免疫吸附指利用抗原 抗体反应进行吸附的方法 主要用于免疫疾病和肝脏疾病 吸附器 血流 血流 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 CRRT与血液透析 腹膜透析比较 血液净化治疗在急症中的应用 全身炎症反应综合征 SIRS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿肝功能衰竭毒物或药物中毒重症胰腺炎其他 全身炎症反应综合征 SIRS SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应 其间产生大量炎症介质 最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征 SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损 发展至不可逆休克和MODS 目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用 早期发现和干预SIRS是治疗的关键 CBP可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质 改善败血症SIRS的反应过程和预后 也使SIRS和代偿性抗炎反应综合征 CARS 处于新的平衡 稳定机体内环境 对防治MODS有重要意义 PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP 急性呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是由严重创伤 休克 败血症引起的以呼吸困难 顽固性低氧血症 肺顺应性降低 广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭 25 的SIRS导致ARDS 而后者是MODS的肺部表现 CBP和PE清除炎症介质可改善ARDS患者的预后 已证实CVVH可改善存活率 可能与CBP使血管外肺间质水肿被大量清除有关 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 CBP能缓慢和等张地排除液体 在休克和严重水超负荷状态时 也能保证好的血液动力学耐受性 适用于肾衰伴心衰的病人 CBP时血浆渗透压缓慢下降 使脑水保持稳定 不会引发急骤的颅内压增高 肝功能衰竭 对肾移植后肾功能延迟恢复的患者进行CBP有如下优点 缓慢和等张地清除液体 不会导致有效血容量的急骤变化 有效清除中小分子毒素 能保证肠内外营养的供给 利于脏器功能的恢复 还可防止急性肾衰 减少死亡的危险因素 肝功能衰竭时 体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加 可用CBP PE HF IA等治疗 目前多联合用CBP与PE CBP可用于急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征 使患者有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件 肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质 中分子物质 细胞因子 芳香族氨基酸 能提高清醒率 毒物或药物中毒 中毒时 当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时 应及时应用CBP PE或HP CBP的超滤液中含血浆中的所有药物 其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的结合力 只有游离的药物才能被滤出 HP优于HD 若与HF结合 会取得更好的效果 重症胰腺炎 重症胰腺炎是一种非感染性SIRS 其机制是胰蛋白酶大量活化 消化胰腺组织 同时胰蛋白酶进入血循环 作用于各种不同细胞 释放大量血管活性物质和炎性介质 导致胰腺坏死 炎性反应 血管弥漫性损伤和血管张力改变 引起多器官功能不全 有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP 国内应用PE和CBP 同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果 其他 高钠血症 低钠血症 高钾血