【医学ppt课件】截断逆挽法治疗慢重肝

1 截断逆挽法治疗慢重肝 钱英首都医科大学2009年10月 2 一 对慢重肝发病学的认识 中医文献中类似病证和证治的描述 多记载于 瘟黄 急黄 鼓胀 血证 虚损 关格 痉厥 闭证 脱证 等 隋 巢元方 诸病源候论 称 脾胃有热 谷气郁蒸 因热毒所加 故卒然发黄 心满气喘 命在顷刻 故云急黄也 清 沈金鳌 杂病源流犀烛 又有天行疫疠 以至发黄者 俗称之瘟黄 杀人最急 3 一 对慢重肝发病学的认识 综观历代文献 有关慢重肝的发病学规律大致如下 时行疫气 入侵 湿热疫毒蕴结肝胆 内阻中焦 疫毒久羁 损伤肝络 痰瘀互结 癥积日久 气滞血瘀水停 三焦壅滞 气化失司 毒热炽盛 迫入营血 湿浊痰瘀蒙蔽心窍和肝风内动 久病多虚 多瘀 及肾 命门火衰 肿胀兼备 终发癃闭 关格 中土衰败 升降失职 毒蕴阳明 导致土壅木郁 再次毒损肝络 终致肝阴枯竭 肝阳衰微 4 一 对慢重肝发病学的认识 我们在2005年对国内九省市201例慢性病毒性乙型重型肝炎患者进行证候学流调 将乙型慢重肝的病因病机和发病规律概括描述为 肝胆热毒炽盛 或湿毒壅盛 毒瘀胶着 肝体肝用俱损 脾肾气阴或阴阳两伤 5 一 对慢重肝发病学的认识 目前国内首次较大样本对慢重肝发病学的研究 可见以下四大特点 疾病传变接近终点 病机转化复杂多变 湿 浊 瘀 毒 虚 气血 阴阳 本虚标实的病机特点 脏腑传变 多脏损伤 肝病传变一般可见乘胃 克脾 扰心 累肾的特点 体用俱损 寒热错结 6 二 截断逆挽法 治疗慢重肝 截断逆挽法 是 快速截断法 和 逆流挽舟 法的综合运用 快速截断法 主要精神是 抓紧早期治疗 快速控制疾病 截断病势发展 逆流挽舟法 是采用扶正祛邪的方法 强调尽早采用补肝法以扶正 补肝体而益肝用 使元气充足 不致使正气衰亡 邪气内陷 截断法和逆挽法是对立的统一 二者结合 将形成中医特色的新诊疗体系 7 二 截断逆挽法 是治疗慢重肝的重要法则 病因病机截断逆挽法 重点解决湿 毒 瘀 虚 脏腑传变截断逆挽法 防止传脾 及肾 损及本经 足厥阴肝经 传心包 传胆 三焦 厥阴 少阳相表里 同为厥阴 8 截断法 截断法 主要精神是 抓紧早期治疗 快速控制疾病 直捣病巢 迅速祛除病原 其主要治法是 清热解毒是截断的关键 清除病因 疫毒 通腑攻下是截断的转机 净化肠道 阻断二次打击 凉血化瘀是截断的要点 顿挫病势 防止传入营血 9 截断法 姜春华教授经验继承 内经 上工救其萌芽 思想 创立 快速截断 法 包括清热解毒 通腑攻下 凉血化瘀三个具体治法 处方举例 广犀角三钱桃仁三钱生地一两生大黄八钱牡丹皮四钱连翘四钱黑豆一两对座草一两龙胆草三钱黄连二钱栀子三钱田基黄一两白茅根一两茵陈一两 10 截断法 王国申教授经验重型肝炎的治疗 关键在于早期诊断 迅速截断 中医通过四诊 迅速捕捉证候要素十分重要 提高早期诊断水平 望诊 黄疸加深极快 全身情况极差 高度乏力 食欲骤减 恶心 呃逆 呕吐频发 腹胀严重 出血倾向显现 持续低热 腹水迅增 扑翼震颤 行为乖僻 意识障碍 闻诊可见 肝臭 语言重复 问诊可见 家属代述肝病日久且近日转重 性格改变 语言重复 构思能力及定向能力障碍 或嗜睡 或不寐 切诊可见 脉率加快 肌张力增加 锥体束征及踝阵挛阳性 血压下降等 11 逆挽法 逆流挽舟法 简称逆挽法 由清初喻嘉言始立 逆挽 之名 他治外邪陷里而成痢疾者 使陷里之邪 仍由里出表而愈 如逆水中挽舟上行之意 故称逆流挽舟 人参败毒散为逆流挽舟法的代表方 其中风药在方中具有升举清阳 鼓舞正气 宣通气机 枢转邪气外出的作用 是其能于 逆流中挽舟楫上行 的主要配伍 逆挽法即是 顺应调节 也是 反向思维 的体现 12 逆挽法 逆流挽舟法是针对慢重肝因虚致邪的病机 采用扶正祛邪的方法 强调尽早扶正 不致使正气先虚和更虚 防止邪气炽盛如顺风之船急流直下 巩固未受邪之地 更有助于截断病势 是为 上工救其萌芽 之创新诠释 滋肝肾之阴 肝肾 乙癸 同源 益肝脾之气 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 温脾肾之阳 肾为人体阳气之根本 在肾阳温煦鼓舞下 肝阳得以疏泄气血 脾阳得以斡旋上下 13 典型病例1 高某 男性 59岁 住院号 82262乙肝病史18年 乏力尿黄加重1个月 主证 口苦 腹胀 便干 齿衄 脉滑数 舌质暗红 苔薄黄 化验 ALT364 5u L AST170U L TBiL5 16mg dl Dbil3 74mg dl PTA51 5 B超 肝硬化 脾大 胆囊炎 腹水少量 西医诊断 肝炎肝硬化 失代偿期 乙型中医诊断 黄疸 鼓胀 14 典型病例1 辨证 肝胆湿热 肝脾血瘀 立法 清利肝胆湿热 兼以活血化瘀 方药 茵陈80g 生熟军各3g 栀子6g 丹皮15g 丹参15g 赤白芍各15g 郁金12g 苦参15g 猪苓30g 水红花子10g 茺蔚子12g 半边莲20g 每日1剂 共服7剂 15 典型病例1 二诊 主证 乏力 面色晦暗 舌质淡 苔薄白 脉弦细 化验 ALT115U L AST46U L TBiL5 22mg dl DBiL3 73mg dl PTA27 3 改以益气健脾兼以清利湿热之法 以黄芪六君子汤加味 方药 生黄芪30g 党参10g 炒白术15g 茯苓15g 炙甘草15g 陈皮5g法半夏10g 苡米30g 龙胆草5g 当归10g 赤白芍各10g 滑石30g 五味子10g 黄连5g 栀子10g 麦冬15g14剂 每日1剂 16 典型病例1 三诊 症见下肢凉 夜尿频 舌质淡 苔薄白 脉沉细 化验 ALT51U L AST30U L TBiL5 07mg dl PTA67 3 改以温肾阳以暖肝阳 宗桂附八味汤加味 方药 熟地40g 山药20g 山茱萸20g 丹皮15g 茯苓15g 肉桂5g 枸杞子15g 附子5g 菊花20g 牛膝15g 五味子10g 菟丝子15g 7剂 每日1剂2周后复查ALT 29U L AST 24U L TBIL 1 8mg dl PTA 72 18 痊愈出院 17 体会 患者虽未达到重肝诊断标准 但PTA迅速下降 已呈慢重肝趋势 为了尽早截断扭转欲成急黄之势 开始投以清热凉血化瘀解毒之剂 但是 事与愿违 二诊时黄疸不退而PTA下降至27 3 再辨证 患者虚证显露 脉细 舌淡 立即改拟益气健脾兼以清利 以防过伤脾阳 转为阴黄 使治疗更加棘手 此仿 逆流挽舟 法 补气健脾以固中州而护肝体 三诊时PTA升至67 3 证明 截断扭转 与 逆流挽舟 两法并施而不悖 最后以温肾阳以暖肝阳而善后收功 共治疗48天 三次诊治变了三个治法 清泻法 补泻兼施法 温阳法 以防止 急黄 坏病 的发生 18 典型病例2 赫某 男性 45岁 课题病历号YC014主诉 肝病10余年 乏力 纳差 身目发黄5天现病史 乙肝病史10余年 近5日无明显诱因感乏力 纳差 黄疸迅速升高 肝功重度异常 查体 神清 精神可 面色暗 皮肤 巩膜中重黄染 慢肝体征 心肺未及异常 腹软 压痛 反跳痛 肝肋下未及 脾肋下未及 质中 触痛 肝肾叩击痛 腹水征 双下肢无水肿 19 典型病例2 一诊 2005年11月11日 化验 ALT1243U L1TBIL10 53mg DL PTA 29 B超 弥漫性肝病表现 脾大 胆囊炎 胸腔积液少量 西医诊断 病毒性肝炎乙型慢性重型舌质暗红 边有齿痕 白厚腻罩黄苔左脉沉细无力 右脉沉弱无力 双手尺脉弱 辨证 脾虚湿热 瘀血发黄 20 典型病例2 立法 益气升阳 健脾化湿 兼以清热凉血 化瘀退黄 快速截断病势处方 生黄芪30g升麻15g葛根15g苡米30g炒栀子6g佩兰12g杏仁10g茵陈80g生大黄10g赤芍30g丹参20g桃仁10g每日一剂 服14剂 21 典型病例2 二诊 2005年11月21日 纳可 尿黄 乏力好转 舌质暗 苔黄厚 脉滑数 复查 ALT166U L TBiL7 24mg dL PTA84 继守前法 加强解毒 处方 前方加草河车20g 连翘20g 14付 22 典型病例2 三诊 黄疸消退 体力好转 脉滑 舌尖红 舌根苔黄厚腻 化验 ALT41U L TBiL1 77mg dL PTA94 前方去茵陈 栀子 大黄 加白蔻6g 14剂 保胃气以善其后 2