第八章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理.doc

第八章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理第一节 类风湿关节炎病人的护理类风湿性关节炎（RA）是一种主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症的特质性、系统性、自身免疫性疾病。特点：发病年龄在2045 岁，女性多见。发病与环境、感染、遗传、性激素和神经精神状态等有关伴有关节外的系统性损害，累及浆膜、心、肺、眼等器官70%的病人血清中出现类风湿因子。一、病因病因不明确,可疑原因有：某些病原体（细菌、病毒、支原体等）感染人体，某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF），RF 作为一种自身抗原与体内变性的IgM 起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。二、临床表现（一）全身表现起病缓慢，在明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，纳差，手足发冷等全身症状。（二）关节症状1.晨僵（1）以晨起时最明显。（2）晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。2.关节疼痛和肿胀（1）关节痛往往是最早的关节症状。（2）最常出现的部位腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累（3）特点多呈对称性、持续性3.关节畸形及功能障碍:多见于较晚期患者（1）急性发作期梭状指（2）病变后期形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理4.关节外表现（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，无压痛，呈对称分布部位：关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。意义：类风湿结节的存在表示提示本病的活动。（2）其他：巩膜炎、结膜炎及脉络膜肺部可有胸膜炎、胸腔积液。心脏损害如心包炎神经系统损害可有周围神经病变。三、辅助检查1.血液检查：血沉增快，是滑膜炎症的活动性指标。有轻至中度贫血。2.免疫学检查：类风湿因子（RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比C 反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。3.关节滑液检查：在关节有炎症时滑液增多滑液中的白细胞也明显增多4.x 线检查：以手指和腕关节的线片最有价值。本项检查对本病的诊断、关节病变的分期及判断病情变化均很重要。四、治疗原则早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键（一）一般性治疗1.休息：急性期关节肿痛、发热、内脏受累，患者应卧床休息。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。2.饮食：给予高蛋白质及高维生素饮食，有利于疾病的恢复（二）药物治疗1.非甾体抗炎药：常用药物有乙酰水杨酸（阿司匹林）、吲哚美辛、布洛芬。服用后易出现胃肠道不良反应如胃部不适、恶心、返酸，甚至胃黏膜出血。2.慢作用抗风湿药：本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。临床上常与抗甾体药联合应用。本类药物的副作用是胃肠道不适、黑便、头痛、口腔溃疡、肝功异常和骨髓抑制。3.肾上腺皮质激素：常用药物有强的松，症状控制后递减，以每日10mg 维持，逐渐以非甾体药代替。（三）外科手术治疗1.关节置换术：适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节术后可改善关节功能。2.滑膜切除术：可以使病情在一定程度上缓解五、护理问题1.疼痛与关节肿胀、肌肉痉挛有关2.生活自理能力缺陷与关节疼痛、变形等有关3.功能性悲哀与关节功能丧失、缺乏亲属理解等有关4.个人应对无效与疾病迁延、自理能力缺陷等有关六、护理措施（一）密切观察病情1.观察病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力并进行评估，制订适宜的帮助计划。2.注意观察病人的心理状况（二）注意活动与休息1）活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。2）病情缓解时指导病人进行功能锻炼。如穿脱衣服、进食、入厕等，保持生活自理能力。3）运动后可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌肉挛缩。4）当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，必要时用夹板固定，以保持一定的生活自理能力。（三）疼痛的护理1.关节肿胀、疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎止痛剂。2.缓解期帮助指导病人功能锻炼。3.采取解除或减轻疼痛的措施：1）每日清晨起床时进行15 分钟温水浴或用热水泡手2）可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意力（四）保持病人自理能力1） 改善类风湿关节炎病人的生活环境，为使病人自理创造条件2） 病人在改变体位时应先活动一下关节。3） 对已经造成关节功能障碍的病人，在指导关节锻炼的同时，应有针对性地进行日常生活能力的训练。（五）做好心理护理（六）药物护理1.指导病人按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。2.用药期间应密切观察药物副作用七、健康教育1.向病人及家属介绍疾病知识，避免诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、感染等。2.介绍服药知识，指导病人按时服药，特别是激素不能随意减量。3.指导病人功能锻炼，保持关节适当活动，提高病人自理能力。第二节 系统性红斑狼疮病人的护理一、病因SLE 的病因尚不清楚，目前认为与病毒、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。二、临床表现几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾功能衰竭和感染是SLE 的主要致死原因。1.发热：无一定热型。2.皮肤黏膜损害 常见于暴露部位出现对称的皮疹，典型者在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑，在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周围也可出现红斑，这些都是血管炎的表现。活动期患者有脱发、口腔溃疡。3.关节与肌肉疼痛大多数关节肿痛是首发症状，部位：受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。呈对称分布，较少引起畸形。肌痛，有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。小结: 重点区分系统性红斑狼疮和类风湿关节炎关节损害的异同点， 系统性红斑狼疮和类风湿关节炎关节损害的异同点:系统性红斑狼疮近端指间关节、腕、膝及踝关节多为对称性、游走性一般不引起关节畸形；类风湿关节炎掌指关节和近端指关节，腕、膝、足等关节常见。多呈对称性，游走性、多关节性、持续性。晚期出现关节畸形和功能障碍。4.脏器损害1）几乎所有SLE 病人均有肾脏损害，约半数患者有狼疮性肾炎。一旦发展为尿毒症，则成为患者死亡的常见原因。2）肺部感染，体温升高，听诊有湿啰音3）消化系统表现：腹泻、消化道出血、急性腹膜炎、肝脏肿大、黄疸等少数可发生急腹症4）神经系统损伤。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。5）血液系统最常见的是正色素细胞性贫血。三、有关检查（一）血液检查：轻至中度贫血。病情活动时血沉多增快，1/3 病人有血小板减少、白细胞计数减少。（二）免疫学检查特异性敏感性/阳性率意义。抗核抗体（ANA） 不高95% 最佳SLE筛选试验。抗Sm、抗体99% 25%， SLE 标志性抗体，抗双链DNA 抗体95% 70% 确诊SLE、判断狼疮活动性。CH50、C3、C4 较高提示狼疮活动。（三）免疫病理检验：肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。四、治疗要点（一）一般治疗（见护理）（二）药物治疗1.糖皮质激素目前治疗SLE 的首选药，通常采用强的松，病情好转后缓慢逐渐减量，防止反跳。2.非甾体抗炎药均为口服药，常用的有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。3.抗疟药主要治疗盘状狼疮，通常用磷酸氯喹副作用:引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。4.免疫抑制剂易复发但因严重副作用而不能使用激素者。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤注意掌握用药的先后顺序及每种药物治疗针对的症状： 首选药：肾上腺皮质激素，是目前治疗SLE 的主要药物； 次选药：非甾体类抗炎药，针对治疗发热、关节肌肉疼痛、关节炎等症状； 其他：氯喹口服（抗疟药），主要治疗皮肤损害；五、护理问题1.疼痛与自身免疫反应和免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关2.皮肤完整性受损与SLE 导致的皮损有关3.预感性悲哀与迁延不愈有关4.有感染的危险与免疫功能紊乱、应用激素和免疫抑制剂有关5.知识缺乏缺乏自我护理知识六、护理措施1.密切观察病情2.注意活动与休息急性期及疾病活动期应卧床休息缓解期可适当活动。3.做好皮肤护理：挂厚窗帘以免阳光直射，病室做紫外线消毒时安排病人回避。病人应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌日光浴。保持皮肤的清洁卫生，可用清水冲洗皮损处，每日3 次用30左右温水湿敷红斑处，忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。保持口腔清洁及黏膜完整脱发的病人应减少洗头次数，每周2 次为宜，忌染发、烫发、卷发。4.预防感染：SlE 患者抵抗力差，易发生感染。病人宜住单间，减少探视，严格无菌操作，注意观察感染迹象，监测生命体征及白细胞变化，保持皮肤干燥，注意口腔、皮肤、会阴等易感部位的卫生。5.药物护理 激素类药物勿擅自停药或减量以免造成疾病治疗“反跳”。糖皮质激素感染、血糖升高、诱发溃疡、骨质疏松；非甾体抗炎药胃肠道反应、肝肾损害，饭后服用。监测肝肾功能；抗疟药视网膜退行性改变定期查眼底。免疫抑制剂肝肾损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎，监测血像、肝肾功能。6.饮食护理 饮食以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。肾功能损害者，应给予低盐饮食，适当限水，并记录24h 出入量；尿毒症患者应限制蛋白的摄入；心脏明显受累者，应给予低盐饮食；消化功能障碍者应给予无渣饮食。7.心理护理七、健康指导1.介绍本病早期诊断和治疗，有较好的效果，使病人树立信心，心情愉快。2.讲解服药的方法和注意事项，告知药物的副作用，嘱病人按时服药。3.介绍预防感染的方法，保持皮肤、口腔和其他部位清洁。4.嘱病人禁止日光浴，不用肥皂等刺激性的液体和化妆品清洁皮肤，可使用温水。5.告诉病人注意避孕，应在医生指导下妊娠。第三节 骨质疏松症病人的护理骨质疏松症是以骨量减少、骨钙溶出、骨的强度下降，骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。一、病因及分类1.原发性骨质疏松 随着年龄的增长必然发生的一组生理性退行病变。2.继发性骨质疏松 是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松。3.特发性骨质疏松 多伴有遗传家族史。多见于812 岁的青少年或成人，女性多于男性，妊娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松也列入特发性骨质疏松。二、临床表现1.疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状。以腰背痛多见，占疼痛病人的70%80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散。仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。2.身长缩短、驼背是继腰背痛后出现的重要体征之一。特别是脊柱椎体前部，几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱负重量大，尤其第11、12 胸椎及第3 腰椎负荷量更大，容易压缩变形使脊柱前倾背曲，加剧形成驼背。随着年龄增长骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛缩显著。老年人骨质疏松时，每椎体缩短2mm 左右，身长平均缩短36cm。3.骨折骨质疏松症骨折发生的特点：在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中，即使没有较大的外力作用也可发生骨折。骨折发生的部位比较固定，如胸腰椎骨折、桡骨远端骨折、股骨上段及踝关节骨折等。4.呼吸系统障碍胸腰椎压缩性骨折导致脊椎后弯、胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，病人往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。三、辅助检查1.生化检查测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。2.X 线检查X 线片仍不失为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。3.骨矿密度测量（1）单光子吸收测定法。（2）双能X 线吸收测定法。（3）定量CT。（4）超声波。四、治疗原则由于骨质疏松是由一组不同原因的疾病所致，且个体差异也大，故应采取病因治疗和对症治疗相结合的原则。1.病因治疗针对不同病因引起的骨质疏松给予相应处理。2.药物治疗治疗骨质疏松症的药物分成三类：骨吸收抑制药物；促进骨形成药物；改善骨质量药物。根据不同原因选择不同药物或综合应用。五、护理问题1.疼痛与骨质疏松症有关2.有躯体移动妨碍的危险与疼痛有关3.知识缺乏与对疾病进程不理解、不熟悉医治方案等有关4.营养失调与钙摄入量缺乏、激素程度改动、不良饮食习惯有关5.活动无耐力与逐步衰老、骨质疏松性骨折有关六、护理措施1.生活护理 注意保暖及避免寒冷刺激，平时洗用之水宜温；冷暖交替时，注意衣服的添减，盖好衣被，避免风寒侵袭；多走平地，勿持重物。睡硬板床，鼓励病人多进行户外活动，多晒太阳，应注意减少和避免病人可能受伤的因素。2.饮食护理 应进食高蛋白、高能量、高纤维素、高维生素饮食，摄入足够的钙。老年人从膳食中摄取丰富的钙，才能满足骨中钙的正常代谢，一般每日应不少于850mg。若已发生了骨质疏松症，则每日应不少于10002000mg。而且食物中的钙磷比值要高于2：1，才有利于骨质疏松症的预防和治疗。3.疼痛护理 为减轻疼痛，可使用硬板床，取仰卧位或侧卧位，卧位休息数天到1 周，疼痛可缓解。使用骨科辅助物：背架、紧身衣等。物理疗法：对疼痛部位给予温热敷，可促进血液循环、减轻疼痛，也可以借助超短波、微波疗法。低频及中频电疗法。4.用药的护理 服用钙剂时注意增加饮