2012冠心病课件

1 循环系统疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 学时数 3学时 2 病例 医生 您好 我今年65岁了有高血压和糖尿病 最近总是感觉活动后胸口有些闷 好像有块大石头压在胸口的感觉 而且还有些出汗 坐下来休息休息就感觉好一点 去医院检查医生建议我做心电图 心电图上说部分导联有ST T改变 医生说我的这些症状可能是冠心病的表现 那我想问问什么叫冠心病呢 3 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 和 或 冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 4 流行病学 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 被称为 第一杀手 年龄 40岁以上 男 女 脑力劳动者多见 美国占人口死亡数的1 3 1 2 占心脏病死亡数的50 75 在我国占心脏病死亡数的10 20 近年有上升的趋势 有明显的地方差异 北方 南方 5 病因 主要危险因素或易患因素 主要危险因素 年龄 多见于40岁以上中老年人 性别 男女比例约为2 1 女性绝经期后患病可增加 6 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 高血压 冠脉硬化者60 70 都有高血压 高血压损伤动脉内皮引发硬化 SBP和DBP升高都与本病密切相关 控制高血压可以减少冠心病的发病 7 吸烟 吸烟造成动脉壁氧含量不足 促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2 6倍 糖尿病 加快动脉硬化 血栓形成和引起动脉栓塞 8 次要危险因素 肥胖 超重 10 为轻 20 为中 30 为重大于20 以上易患本病 西方的饮食方式 9 缺少体力活动 遗传因素 A型性格 性情急躁 进取心和竞争性强 工作专心而休息不抓紧 强制自己为成就而奋斗的人 其它 胰岛素抵抗增强 血中同型半胱氨酸增高 病毒 衣原体感染 口服避孕药等 10 冠心病的危险因素 可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒 不能改变的遗传因素性别 男性比女性较易患冠心病年龄 老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗 11 临床分型 1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛 最常见 发作性胸骨后疼痛心肌梗死 症状严重 由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病 心脏增大 心力衰竭和心率失常猝死 严重室性心律失常所致以上五种可合并出现 12 心绞痛 anginapectoris 13 定义 心绞痛是由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉 主要位于胸骨后 可放射至心前区和左上肢内侧 常发生于劳力负荷增加时 持续数分钟 休息或服硝酸酯制剂后消失 14 病因与发病机制 病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和 或 痉挛 诱因劳累 情绪激动 饱食 受寒 阴雨天气 急性循环衰竭等 15 发病机制 氧供 氧耗 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾 冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要 引起心肌急剧的 暂时的缺血缺氧时 即可发生心绞痛 16 临床表现 1症状典型心绞痛具有以下5个特点 1 部位胸骨体中段或上段之后 可波及心前区 常放射至左肩 左臂内侧及无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 17 2 性质压榨性 闷胀性或窒息性也可有烧灼感 偶有濒死的恐惧感 3 诱因体力劳动或情绪激动 饱食 寒冷 吸烟 心动过速 休克等 4 持续时间3 5分钟 小于15min 5 缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油 18 临床表现 2体征平时一般无异常体征 心绞痛发作时常见心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第四或第三心音奔马律 可有暂时性心尖部收缩期杂音 第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征 19 1 心电图 1 发作时心电图 2 静息心电图 3 心电图负荷实验 4 心电图连续监测2 放射性核素检查3 冠状动脉造影4 超声检查 实验室和其他检查 20 实验室和其他检查 1 心电图 ElectrocardiogramECG 最常用 1 静息心电图 正常或ST T异常 心律失常 21 2 发作时心电图 典型心肌缺血改变 可见以R波为主的导联中 ST段压低 0 1mV T波平坦或倒置 发作缓解后逐渐恢复 T波假性正常化 变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高 实验室和其他检查 22 实验室和其他检查 3 心电图负荷试验 运动负荷试验 exercisetest 运动方式 分级踏板或蹬车运动 阳性标准 ST段水平型或下斜型压低 0 1mV持续2分钟 疼痛发作 室性心动过速 血压下降 停止运动 禁忌证 心肌梗死急性期 不稳定型心绞痛 明显心衰 严重心律失常或急性疾病者 23 24 实验室和其他检查 4 心电图连续监测即做动态心电图 Holter 监测 常连续记录24小时心电图 将心电图ST T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照 有助于心绞痛的诊断 25 实验室和其他检查 放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像 2 放射性核素检查 26 实验室和其他检查 3 冠状动脉造影 诊断金标准 指征 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者 内科治疗仍有胸痛 拟行介入或旁路手术 中高危组的不稳定型心绞痛者 意义 管腔直径狭窄70 75 以上会严重影响血供 50 70 也有一定意义 27 实验室和其他检查 4 超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等 28 诊断要点 1 根据典型的心绞痛发作特点和体征 结合年龄和危险因素 除外其它原因所致的心绞痛 一般即可诊断 2 发作时ECG可见以R波为主的导联中 ST段压低 T波平坦或倒置 变异型则有关导联ST段抬高 发作后数分钟内逐渐恢复 3 ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4 诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影 29 治疗要点 原则 改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧 同时治疗动脉粥样硬化 30 治疗 一 发作时的治疗1 休息停止活动后症状即可消除 31 2 药物治疗硝酸酯制剂 扩张冠状动脉 增加冠状循环的血流量 扩张周围血管 减少静脉回心血量 减低心脏前后负荷和心肌的需氧 常用药 硝酸甘油 硝酸异山梨酯等 32 二 缓解期的治疗1 药物治疗 1 受体阻滞剂减慢心率 降低血压 减低心肌收缩力和氧耗量 缓解心绞痛的发作 常用药 美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 比索洛尔 兼有 受体阻滞作用的卡维地洛等 注意事项 从小剂量用起 逐渐减量 严重心功能不全 低血压 支气管哮喘以及心动过缓 II度或以上房室传导阻滞者不宜应用 33 2 硝酸酯制剂常用药 硝酸异山梨酯 5 单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油制剂 3 钙通道阻滞剂可降低心脏后负荷 并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量 同时解除冠脉痉挛增加供血 特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者 常用药 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓 氨氯地平等 34 4 抗血小板药物 阿司匹林减少血栓形成 5 调整血脂药物 他汀类 贝特类使粥样斑块稳定 35 2 介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 及支架植入术 36 3 外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉 冠状动脉旁路移植手术 4 运动锻炼疗法 37 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 38 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 39 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 40 不稳定型心绞痛的临床危险分层 41 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 42 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 冠脉搭桥术 43 二 护理评估 44 一 健康史 询问病人有无高血压 高脂血症 吸烟 糖尿病及肥胖等危险因素 有无劳累 情绪激动 饱食 寒冷 吸烟 心动过速以及休克等诱发因素 了解病人的年龄 饮食习惯 生活方式 工作性质及性格等 45 二 身心状况 缓解方式 症状 46 二 身心状况 部位 主要在胸骨体上段或中段之后 范围约手掌大小 界限不清 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽和下颌部 47 二 身心状况 性质 胸痛常为压迫 发闷或紧缩性 也可有烧灼感 但不尖锐 不像针刺或刀割样痛 偶伴濒死的恐惧感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动 直至症状缓解 48 二 身心状况 诱因 常由体力劳动 情绪激动 饱食 寒冷 吸烟及心动过速等诱发 疼痛多发生于劳力或激动的当时 而不是在劳累之后 49 二 身心状况 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后在3 5min内逐渐消失 可数日或数周发作1次 或一日内发作多次 缓解方式 休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解 50 二 身心状况 体征 发作时常有心率加快 血压升高 面色苍白 冷汗 部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音 舒张期奔马律及交替脉 51 三 心理 社会状况 紧张 焦虑 恐惧或抑郁 52 四 辅助检查 心电图放射性核素检查冠状动脉造影有确诊价值 静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测 53 护理诊断 急性疼痛 胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血 缺氧有关 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3 焦虑与心绞痛反复发作有关 4 潜在并发症 急性心肌梗死 54 护理目标 病人能避免各种诱因 疼痛缓解 主诉活动耐力增强 活动后无不适反应 情绪稳定 焦虑感减轻或消失 55 护理措施 56 一 一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动 不稳定型心绞痛病人 应卧床休息 必要时吸氧 给予低盐 低脂 高维生素和易消化饮食 保持排便通畅 避免用力排便 57 二 病情观察 注意观察病人胸痛的部位 性质 持续时间及缓解方式 密切监测生命体征及心电图变化 观察有无心律失常 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死等的发生 58 三 用药护理 硝酸甘油0 3 0 6mg舌下含化 1 2min起效 或硝酸异山梨酯5 10mg舌下含化 2 5min起效 硝酸甘油主要有头痛 血压下降 面红及心悸等不良反应 59 四 心理护理 专人守护病人 给予心理安慰 增加安全感 指导病人采取放松技术 缓解焦虑和恐惧 60 护理评价 病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划 主诉活动耐力增强 是否情绪稳定 焦虑减轻或消失 61 健康指导 疾病知识指导教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法 指导病人正确用药 学会观察药物疗效和不良反应 嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救 警惕心肌梗死 生活指导嘱病人生活要有规律 保证充足的睡眠和休息 指导病人摄入低热量 低脂 低胆固醇 低盐饮食 戒烟 适当运动 控制体重 减轻精神压力 62 预后 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作 且能存活很多年 部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险 尤其是不稳定型心绞痛病人 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化 63 心肌梗死 myocardialinfarction MI 64 概念 是心肌缺血性坏死 系在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛 发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变 65 急性心梗仍然严重威胁生命 每年有110万心梗新发病例 65万为首次发作 45万为复发心梗 每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗 每分钟即有1例患者死于心梗 美国 危险因素 动脉粥样硬化 心梗 心室重构 心室扩大 心衰 终末期心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在2003年11月AHA报告 ACC AHA的官方数据是每年新发病例90万 每年死亡病例20万 JAmCollCardiol2003 41 1653 63 66 中国急性心梗流行现状 心肌梗死每年新发病例 心肌梗死每年死亡病例 70万例 40万例 资料来源于复旦大学公共卫生学院资料 健康报 2002年7月24日 67 一 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 斑块破溃 出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环又未能充分建立 二 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量下降 冠状动脉灌流量减少 三 重体力活动 情绪过度激动或血压剧升 左心室负荷明显加重 下降耗氧量增加 冠状动脉供血不足 病因和发病机理 68 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 69 临床表现 先兆50 81 2 的病人在发病数天有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 及时处理先兆症状 可使病人避免发生心肌梗死 70 症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞 71 5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 72 体征 心率增快 心脏扩大心尖区S1低钝 出现S3 S410 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音 73 并发症1乳头肌功能失调或断裂 最常见2心脏破裂 少见 常在起病一周内出现3栓塞 发生率1 6 见于起病后一到两周4心室壁瘤 发生率5 20 主要见于左心室5心肌梗死后综合症 发生率为10 74 一 心电图 有Q波心肌梗死 一 特征性改变宽而深的病理性Q波 面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置 心电图及实验室检查 75 心肌梗死的心电图演变 76 77 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 78 二 动态性改变超急性期 起病后数小时内 无异常 高尖T波急性期 数小时后 ST T成单向曲线 R波降低 出现病理性Q波亚急性期 数日至2周 ST回到基线 T平坦或倒置 陈旧期 数周至数月后 T波对称倒置 心电图及实验室检查 79 三 定位 定范围 80 二 实验室检查血液检查 WBC 中性粒细胞增多 ESR增快2 心肌坏死标记物增高 肌钙蛋白T I 特异性增高 肌红蛋白 出现最早 肌酸激酶同工酶 CK MB 反应梗死范围 血 尿肌红蛋白增高 心电图及实验室检查 81 心肌酶学改变 82 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 83 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 84 治疗 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 85 一 一般治疗 休息未行再灌注治疗前 应绝对卧床休息吸氧间断或持续吸氧2 3天监测急性期应住在冠心病监护 CCU 阿司匹林 86 二 解除疼痛 派替啶50 100mgIM吗啡5 10mgIH IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 87 三心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 88 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 89 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 90 病后12h内 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 胸导联 0 2mv 肢导联 0 1mv 年龄 75岁 发病虽超过12h 12 24h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 A 溶栓适应证 91 B 禁忌症 既往发生过出血性脑卒中 一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期 2 4周 活动性内脏出血 外科大手术 创伤史严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等 92 C溶栓药物的应用常用的溶栓药物有 第一代纤溶药物有尿激酶 UK 和链激酶 SK 第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂 t PA 为代表 第三代是通过对t PA进行蛋白质工程技术的改造获得 目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 93 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 PCI 94 四 消除心律失常 频发室早或室性心动过速利多卡因50 100mg IV 5 10min可重复 至早搏消失或总量达300mg 1 3mg min维持 心室颤动 非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0 5 1mgIV2 3度AVB时用临时心脏起搏 95 4 第二度或第三度房室传导阻滞 伴有血流动力学障碍者 宜用临时心脏起搏器 5 室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时 可考虑同步直流电复律 96 五 控制休克 补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA 97 六 治疗心力衰竭 急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂 有右心室梗死的病人应慎用利尿剂 98 七其他治疗 1 抗凝疗法2 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3 极化液疗法 99 护理评估 病史身体评估实验室及其他检查 100 病史 本病发病特点与目前病情 评估病人此次发病有无明显诱因 胸痛发作的特征 尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度 是否进行性加重 有无恶心 呕吐 乏力头晕呼吸困难等伴随症状 患病及治疗经过心理 社会状况 101 身体评估 一般状态 观察病人的精神意识状态 尤其注意有无面色苍白 表情痛苦 表情迟钝甚至晕厥等表现 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压有无异常及其程度 心脏听诊 心率 心律 心音的变化 102 实验室及其它检查 心电图 常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化 对下壁心肌梗死者应加做右胸导联 判断有无右心室梗死 血液检查 定时抽血检测血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展 评估血常规检查有无白细胞计数增高等 103 护理诊断 问题 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关有便秘的危险与进食少活动少不习惯床上排便有关潜在并发症 心律失常潜在并发症 心力衰竭 104 护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动 主诉活动耐力增强 活动后无不适反应 能描述预防便秘的措施 不发生便秘 心律失常能及时被发现和处理 能自觉避免诱发心力衰竭的因素 不发生心力衰竭 105 护理措施 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 1 饮食 起病后4 12小时内给予流质饮食 以减轻胃扩张 随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食 提倡少量多餐 2 休息 发病12h内应绝对卧床休息 保持环境安静 限制探视 3 给氧 氧流量3 5L min 以增加心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 4 药物 止痛 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 注意有无呼吸抑制等不良反应 106 5 心理护理 疼痛发作时应有专人陪伴 给予心理支持 鼓励病人战胜疾病的信心 说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制 烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静 6 溶栓治疗的护理 简答 1 禁忌症 脑血管病病史 活动性出血和出血倾向 严重而未控制的高血压 近期大手术或外伤史等 2 溶栓前先检查血常规 出凝血时间和血型 107 3 迅速建立静脉通路 遵医嘱应用溶栓药物 注意观察有无不良反应 过敏反应表现为寒战发热皮疹等 低血压 收缩压低于90mmHg 出血 包括皮肤黏膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血等 4 溶栓疗效观察 可根据以下指标判断溶栓是否成功 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通 108 2 活动无耐力 1 评估进行康复训练的适应证 如病人生命体征平稳 无明显疼痛 安静时心率低于100次