胸部疾病医学课件

胸部疾病 河南大学第一附属医院胸心血管外科张国概论 肋骨骨折 气胸 血胸 胸部损伤 第一节概论 1 概述2 分类3 紧急处理4 急诊室开胸手术 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件 保持胸腔负压对维持呼吸 循环功能具有重要意义 胸部解剖 软组织胸廓 皮肤 皮下组织 肌肉组织骨性胸廓 胸椎 肋骨及胸骨胸膜腔 密闭而且负压 呼气时 3 5cmH2O 吸气时 8 10cmH2O 之间差约为5cm 胸内组织器官 肺脏 心脏 胸内大血管 气管 食管 胸导管和神经等 胸部损伤 概论 概述 1 软组织Softtissues 前方 胸大肌 胸小肌 前锯肌 肋间内外肌 肋间动静脉 神经 后方 斜方肌 背阔肌 大圆肌 大小菱肌 肋间内外肌 肋间动静脉 神经 胸部损伤 概论 概述 解剖 肋间动脉Arteria 前方 来自双侧胸廓内动脉 肋间隙上下各一支 后方 1 2肋 来自锁骨下动脉3 12肋 来自降主动脉 走行于肋骨下缘的肋间沟内 肋间静脉Vein 前方 进入胸廓内静脉 后方 汇合成奇静脉 右 和半奇静脉 左 注入上腔静脉 2 骨骼Bones 肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspine a 肋骨Ribs 1 7肋 真肋 8 10肋 假肋 11 12肋 浮肋 b 胸骨 正位 Thesternum 胸骨柄Manubriumsterni 胸骨体Corpussterni 剑突Processusxiphoideus 胸骨角Angulussterni b 胸骨 侧位 Thesternum 胸骨角Angulussterni c 胸椎Thoracicspine 12块 3 胸膜腔Pleuralcavity 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙 左 右各一个 纵隔介于其间 互不相通 呈负压 胸膜腔的组成Conformation 壁层胸膜 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜 覆盖于肺的表面 胸膜腔负压Intrapleuralpressure 静息状态 4 6cmH2O吸气时 8 10cmH2O呼气时 3 5cmH2O 负压作用 1 保持肺的扩张和通气功能2 促使静脉血回流心脏 4 膈肌 三个裂孔 Diaphragm 食管裂孔 第10胸椎水平 食管和迷走神经通过 主动脉裂孔 第12胸椎水平 主动脉和胸导管通过 下腔静脉裂孔 第8胸椎水平 下腔静脉通过 根据损伤暴力性质不同分为 钝性伤 减速伤 挤压伤 撞击伤 冲击性暴力穿透伤 火器或锐器暴力根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为 闭合性胸部损伤 胸膜腔与外界不相通开放性胸部损伤 胸膜腔与外界相通 胸部损伤 概论 概述 胸部损伤分类 钝性伤 1 病因 A 减速性暴力B 挤压性暴力C 撞击性暴力D 冲击性暴力2 程度 较轻 A 肋骨或胸骨骨折B 肺组织顿挫伤ARDS 心力衰竭C 心脏顿挫伤3 特点 多数病人不需要开胸手术治疗 穿透伤 1 病因 A 火器伤B 锐器伤2 程度 较重 1 器官组织裂伤2 进行性出血3 特点 1 伤情进展快2 多数需要开胸手术治疗 症状 胸痛 呼吸困难 痰中带血 咯血体征 望诊 胸廓畸形 反常呼吸运动 胸壁挫裂伤触诊 局部压痛 骨擦感 皮下气肿 气管移位叩诊 积气呈鼓音 积血呈浊音听诊 呼吸音减弱或消失 或可听到痰鸣音 啰音 胸部损伤 概论 概述 胸部损伤临床表现 1 院前急救处理 内容 基本生命支持严重胸部损伤处理原则 维持呼吸通畅 给氧控制外出血 补充血容量镇痛固定长骨骨折 保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理 胸部损伤 概论 概述 胸部损伤的急救处理 急诊室或创伤中心 伤情稳定 伤情不稳定 低血压 呼吸窘迫 进行性血胸 心脏压塞 张力性气胸 严重连枷胸 急性气道梗阻 开放性气胸 完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张 胸壁反常运动 颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤 封闭伤口闭式引流 环甲膜切开 气管插管 穿刺减压 闭式引流 心包穿刺心包探查 开胸手术 胸管引流量 300ml h 胸部损伤的急诊室处理 急诊开胸探查的指征 1 胸膜腔内进行性出血2 心脏大血管损伤3 严重肺裂伤或气管 支气管损伤 4 食管破裂5 胸腹联合伤6 胸壁大块缺损7 胸内存留较大的异物 胸部损伤 概论 概述 胸部损伤 概论 概述 1 穿透性胸伤重度休克者 进行性出血 2 穿透性胸伤濒死者 心包填塞 手术成功的关键 1 迅速缓解心脏压塞2 控制出血3 补充血容量 急诊室开胸探查指征 第二节肋骨骨折RibFracture 一 病因 etiology 1 直接暴力2 间接暴力3 老年性骨折4 病理性骨折 胸部损伤 肋骨骨折 肋骨骨折Ribfracture 1 3肋 较少发生骨折4 7肋 最常发生骨折8 10肋 不易发生骨折 11 12肋 较少发生骨折 二 病理生理Pathophysiology 多根多处肋骨骨折 胸壁软化 多根多处肋骨骨折后 局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化 称为胸壁软化 反常呼吸 吸气时软化区胸壁内陷 呼气时软化区胸壁向外凸出 称为反常呼吸 胸部损伤 肋骨骨折 反常呼吸Paradoxicalbreathing 病理生理Pathophysiology 1 纵隔扑动 刺激肺门导致胸膜肺休克 回心血量减少 循环障碍 2 呼吸气体改变 残气对流 残气吸入 体内缺氧和二氧化碳储留 导致呼吸 循环衰竭 纵隔扑动残气对流 临床表现 症状 胸痛 随呼吸运动加重呼吸困难体格检查 压痛 直接 间接 骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿 握雪感 胸部X线片 肋骨骨折断裂线和断端错位 胸部损伤 肋骨骨折 多根多处肋骨骨折Ribsfracture 治疗原则 1 镇痛2 清理呼吸道分泌物3 固定胸廓4 防治并发症 胸部损伤 肋骨骨折 胸部损伤 肋骨骨折 闭合性单根肋骨骨折 镇痛清理呼吸道分泌物固定 宽胶布条 多带条胸布 弹性胸带防治并发症 胸部损伤 肋骨骨折 闭合性多根多处肋骨骨折 范围小 止痛 局部加压包扎固定范围大 1 原则 保持呼吸道通畅 控制反常呼吸运动 2 紧急措施 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 对咳嗽无力不能有效排痰或呼吸衰竭者要做气管切开施行呼吸机辅助呼吸 3 反常呼吸的局部处理 包扎固定法 牵引固定法 内固定法 胸部损伤 肋骨骨折 开放性肋骨骨折 伤口清创肋骨断端钢丝内固定胸腔闭式引流抗生素预防感染 第三节气胸 概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 胸部损伤 气胸 胸部损伤 气胸 概述 定义 胸膜腔积气 病因 1 肺组织 气管 支气管 食管破裂 空气逸入胸膜腔 2 胸壁伤口穿破胸膜 胸膜腔与外界沟通 外界空气进入所致 分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸 闭合性气胸定义 气胸形成后 气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭 使之再在继续漏气 气胸趋于稳定 胸腔内压力低于大气压 病生 1 伤侧胸膜腔积气 伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小 肺通气减少 换气功能减少 通气血流比率失蘅 2 伤侧胸膜腔积气 纵隔被压向键侧 键侧肺也受压 键侧肺通气也产生障碍 表现 根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者 无症状重者 呼吸困难 体检 望 伤侧胸廓饱满 呼吸活动度低触 气管向键侧移位叩 伤侧叩鼓音听 呼吸音降低X线 肺萎陷 胸膜腔积气 可有少量积液治疗 少量 肺压缩30 以下 时间长 不需处理 1 2周可自行吸收 大量 胸穿 闭式引流 应用抗生素 闭合性气胸处理 引流闭式 胸腔穿刺 开放性气胸定义 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同 以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内 称为 开放性气胸 胸膜腔内压力与外界相等 病生 1 伤侧胸膜腔负压消失 肺萎陷 纵隔健移 健肺受压 导致呼吸功能障碍 2 纵隔扑动 回心血量减少 循环功能障碍 3 残气对流 含氧低气体在两侧肺内重复交换 缺O 和CO2滞留 导致呼吸功能障碍 表现 明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫胸部吸允伤口体检 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位 急救处理要点 立即变开放为闭合院内进一步处理 给氧 补充血容量 抗休克清创 缝合创口 闭式引流抗生素 疑有胸内脏器损伤或进行性出血 开胸探查 胸腔闭式引流术的适应症 1 中大量气胸 开放性气胸 张力性气胸2 胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3 须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 胸腔闭式引流术Thoraciccloseddrainage 2 置管位置 1 排气 锁骨中线第二肋间 伤侧 2 排液 腋中或后线7 8肋间 3 拔管指征 1 24小时引流量少于50ml 2 X线检查肺膨胀良好 3 停止漏气24小时以后 胸腔闭式引流术Thoraciccloseddrainage 排气 排液 张力性气胸1 定义 伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 吸气时气体从裂口进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭 胸腔内气体不能排出 致胸腔内气体不断升高 称为 张力性气胸 2 病因Etiology 1 肺较大 较深的裂伤2 大的肺泡破裂3 支气管断裂 肺大疱肺裂伤支气管断裂 肺大疱 3 病理生理Pathophysiology 1 伤侧肺萎陷 呼吸功能障碍 2 纵隔健移 健肺受压呼吸受限 呼吸功能障碍 回心血减少 循环障碍 3 胸膜腔压力过高 气体被挤入纵隔 形成颈部 面部 胸部等处皮下气肿 张力性气胸 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸烦躁 意识尚失紫绀 大汗淋漓查体 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位皮下气肿扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位 急救处理 原则 立即排气方法 针头排气 带指套排气及胸腔闭式引流 进一步处理 闭式引流抗生素预防感染 第四节血胸 概述临床表现治疗 一 病因Etiology 损伤性 刀伤 弹伤 严重撞伤所致 自发性 咳嗽 突然用力等 二分类Classificatoin 根据出血量分为 少量血胸 500ml以下 X线 肋膈角消失 外高内低的弧形阴影 液平膈顶 中量血胸 500 1000ml X线 积液平肺门 大量血胸 1000ml以上 X线 积液超过肺门 肺严重压缩 血胸的分类 少量血胸 中量血胸 大量血胸 少量血胸Minimalhemothorax 中量血胸Moderatehemothorax 大量血胸Masshemothorax 三 血胸的出血来源 1 肺组织裂伤出血 肺循环压力低 一般出血量少 缓慢 可自行停止 2 肋间血管或胸阔内血管破裂出血 体循环压力高 量大且急 不易自行停止3 心脏大血管破裂 出血量多 急 短期内休克死亡 血胸的出血来源 四 病理生理Pathophysiology 1 大量出血 血容量下降 导致失血性休克2 大量积血 压迫肺萎陷 纵隔健移严重地影响呼吸和循环功能 3 短期内大量积血 血液凝固 血块机化 形成纤维板 限制呼吸运动 损害呼吸功能 4 血液是细菌良好的培养基 细菌从伤口进入 易引起感染 形成脓胸 五 临床表现Clinicalsituation 1 少量血胸 可无症状 x线肋膈角消失 2 中 大量血胸 尤其急性失血 出现脉搏增快 血压下降 气短 呼吸困难等失血性休克症状 六 进行性血胸诊断要点 1 持续脉搏加快 血压降低 或经输血补液后 血压不回升或升高后又迅速下降 2 胸腔闭式引流后 引流量持续3小时每小时超过200ml 3 血红蛋白 红细胞计数和红细胞压积进行性降低 引流胸腔积血的血红蛋白 红细胞计数与周围血接近 且迅速凝固 七 血胸合并感染 1 症状 高热 寒战 乏力 出汗2 化验 白细胞计数增高 穿刺液涂片 红 白细胞比例正常为500 1 如为100 1 提示感染 3 抽出胸腔积血1ml 加入5ml蒸馏水 无感染呈淡红透明状 出现混浊或絮状物提示感染4 细菌培养 确定致病菌和敏感抗菌素 八 治疗Treatment 非进行性血胸 进行性血胸 凝固性血胸 非进行性血胸 1 少量血胸 可自行吸收 可不胸穿抽血 2 中 大量血胸 早期胸穿抽出积血 促使肺膨胀 胸内注射抗菌素 以防感染 3 闭式引流指征 a 穿刺抽不干净 症状不缓解 b 血液粘稠抽出困难者c 怀疑合并感染 血胸闭式引流 进行性血胸 1 输血补液 纠正休克 2 及时剖胸探查 a 结扎或修补出血血管 b 缝合肺裂伤或肺叶切除 肺裂伤 凝固性血胸 1 凝固性血胸 出血停止数日内 尽早剖胸清除血块2 机化性血胸 伤后4 6周进行纤维板剥脱 促使肺复张 3 血胸合并感染 按脓胸处理 第五节创伤性窒息 定义 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤 黏膜 末梢毛细血管淤血及出血性损害 机理 胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭 胸内压剧增 上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血 表现 皮肤紫蓝色瘀癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿 治疗 观察经过 皮下瘀癍 2至3周自行吸收对症治疗预后 取决于承受压力大小 持续时间长短和有无并发症 第六节肺爆震伤 定义 暴炸产生巨大能量 借助于气体或体等周围介质 形成高压高速的气浪或水波浪 冲击胸壁并使肺撞击胸壁 病生 肺组织和血管挫伤 炎性反应 肺泡肺间质水肿 通气血流比值失衡和低氧血症 血胸或气胸气体进入肺循环 脑动脉或冠状动脉气栓栓塞 可立即死亡 表现 胸闷 胸痛 咳痰 咳血 气促呼吸衰竭神经系统症状 抽搐 昏迷 体检 呼吸音弱 管状呼吸音和湿罗音 X线 肺纹理粗 散在斑点状或片状阴影 大片密度增高影 治疗 排除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅应用抗生素给氧呼吸机治疗 第七节心脏损伤 分类 钝性心脏损伤穿透性心脏损伤医源性心脏损伤 心脏挫伤 病理 轻者 心外膜或心内膜下心肌出血 少量心肌纤维断裂重者 心肌广泛挫伤 大面积心肌出血 坏死临床表现 轻度 无明显症状中 重度 胸痛 心悸 气促 心绞痛 诊断 心电图 ST段抬高 T波低平或倒置 心动过速 房早 室早超声心动图 显示心脏结构及功能改变心肌酶治疗 休息 严密监护 吸氧 镇痛并发症的治疗 心律失常 心力衰竭 心脏破裂 好发部位 右心室 左心室 右心房 左心房临床表现 心包与心脏裂口较小 心脏压塞 Beck三联征 1 心音遥远 心搏动减弱 2 静脉压升高 15cmH2O 颈静脉扩张 3 动脉压降低 脉压减小 心包与心脏裂口较大 失血性休克 诊断要点 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近伤后时间短Beck三联征 失血性休克 大量血胸的体征治疗 急诊剖胸探查 第八节胸腹联合伤 病因 穿透性膈肌损伤钝性膈肌损伤分类 胸腹联合伤腹胸联合伤受损脏器 胸腔 肺 心脏腹腔 右侧 肝脏左侧 脾 胃 结肠 小肠 临床表现 症状 胸部伤口外出血 气促 腹胀 腹痛 呕吐体征 胸部 血胸 血气胸 血心包体征腹部 腹部压痛 腹肌紧张 腹部膨胀 肝浊音界上升 腹部移动性浊音 辅助检查 床头彩超 胸腹腔积血胸腹腔穿刺术 胸腹腔积血X线 金属异物存留 腹内空腔脏器破裂 腹内脏器疝入胸腔治疗 急诊手术治疗 肺癌PulmonaryCarcinoma 肺癌 概述 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮 亦称支气管肺癌 肺癌发病率已为男性各种肿瘤首位 男多于女 3 5 1 发病年龄40岁以上 肺癌 病因 吸烟 污染 长期接触石棉 金属 放射性物质城市居民比农村高人体内在因素 免疫状态 代谢活动 遗传因素 肺部慢性感染基因学说 P53基因nm23 H1基因等基因的表达和基因突变与肺癌发病有关 分布 右肺多于左肺 上叶多于下叶分型 中央型肺癌 起源于主支气管 肺叶支气管和肺段支气管以上 位置靠近肺门 周围型肺癌 起源于肺段支气管以下 位置在肺的周围部分 肺癌 病理 中心型肺癌 肺癌 分类 转移 直接扩散 淋巴转移 血行转移 肝 骨 脑 肾上腺临床表现 与部位 大小 外侵 压迫及转移有关 早期肺癌 特别是周围型往往无任何症状大多在胸部X线检查时发现典型症状 刺激性咳嗽血痰 痰中带血 无原因的反复肺感染或肺不张胸闷 哮喘 气促 发热 胸痛 肺癌 病理 晚期肺癌 压迫侵犯邻近器官 组织或转移时征象 压迫或侵犯膈神经 膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹压迫上腔静脉 面部 颈部 上肢静脉怒张侵犯胸膜 胸腔积液癌肿侵入纵隔压迫食管 吞咽困难上叶顶部肺癌 pancost肿瘤 侵入压迫胸廓上口的器官或组织 锁骨下血管 臂丛神经 颈交感神经等 肺癌 表现 非转移性的全身症状 肿瘤产生内分泌物质 骨关节病综合征cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛 肺癌 表现 诊断 强调三早 早期发现 早期诊断 早期治疗 原则 病史 吸烟史 刺激性咳嗽X线及CT检查痰脱落细胞检查支气管镜检查纵隔镜检查PET CT经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查 肺癌 诊断 鉴别诊断 肺结核 结核球栗粒结核肺门淋巴结核肺部炎症 支气管肺炎肺脓肿肺部其他肿瘤 肺部良性肿瘤 错构瘤 纤维瘤 软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤 肺癌 诊断 结核瘤 肺泡细胞癌 急性粟粒性肺结核 中央型肺癌 肺门肿块和淋巴结转移 肺脓肿 周围型肺癌 空洞征 Notethesmoothcontour BENIGN 肺错构瘤 治疗 以手术为主的放射疗法 药物疗法等的综合治疗治疗方案的选择 病理细胞类型 肺癌的分期 病人的心肺功能 全身情况非小细胞肺癌 首选手术治疗小细胞肺癌 首选放化疗 肺癌 治疗 1 手术疗法目的 彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织范围 周围型肺癌 肺叶切除术中央型肺癌 肺叶或一侧全肺切除术 支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术 肺癌 治疗 手术禁忌症 1 远处转移 脑 骨 肝2 心肺肝肾功能不全3 广泛肺门 纵隔淋巴结转移4 严重侵犯周围器官 组织 切除困难者5 胸外淋巴结 锁骨上 腋部淋巴结 转移2 放射疗法 60钴治疗机及加速器 40 60Gy 6周小细胞肺癌敏感 鳞癌次之 腺癌和细支气管肺泡癌最低 不宜实行放射疗法 肺癌 治疗 不宜放射疗法 1 健康情况不佳呈现恶病质者2 高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿不全者3 全身或胸腔 肺广泛转移者4 癌变范围广泛 放疗后引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全5 癌性空洞或巨大肿瘤3 化学治疗 NP方案4 中医中药治疗 5 免疫疗法 肺癌 治疗 肺癌 治疗 积极宣传 普及肺癌知识 提高肺癌诊断的警惕性 研究探索早期诊断方法 提高早期发现率和诊断率 研究开发新药 改进综合治疗 改进手术技术 提高根治性切除开发分子生物学技术 探索基因治疗术 食管癌EsophagealCarcinoma 食管癌 概述 是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上 食管癌 流行病学及病因学 流行病学 在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位世界上以亚 非 拉地区的一些黑种和黄种人居多国内以河南 江苏 山西 河北 福建 陕西 安徽流调显示人群分布与以下几个因素有关 年龄 性别 职业 种族 地理 生活环境 饮食生活习惯 遗传易感性等有关 食管癌 流行病学及病因学 病因学 不清 有待继续研究 1 化学因素 亚硝胺2 生物学因素 真菌3 微量元素缺乏 钼 铁 锌 氟 硒4 维生素缺乏 A B2