缺血性卒中二级预防ppt课件

扈志伟彭阳县人民医院 缺血性卒中的二级预防 脑血管病是中国第一位死亡原因 脑卒中 不断增加的人群 我国现存脑血管病患者700余万人 每年有150万 200万新发脑卒中患者 年发病率 116 219 10万人口 脑卒中 个人不幸 家庭灾难 社会的巨大负担 脑卒中的概念 脑卒中 cerebralstroke 又称 中风 脑血管意外 CVA 是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件临床分缺血性和出血性脑卒中 缺血性脑卒中又称脑梗死 指因脑部循环障碍 缺血 缺氧造成的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 脑卒中在中国个人不幸 家庭灾难 社会的巨大负担 平均每12秒 就有一人中风平均每21秒 有一中风患者死亡我国脑卒中发病率世界第二 中国脑卒中发病率为250 10万 仅次于前苏联西伯利亚地区 为300 10万 居世界第二位 脑卒中的特点 高发病率高死亡率高致残率高复发率经济负担重 每年新发卒中约250万例 平均每12秒就有一人中风 平均约21秒就有一人死于卒中 存活着的约3 4的患者丧失劳动能力 卒中后5年间的累积复发率约25 每年用于治疗卒中的费用约在120亿元人民币以上 脑卒中二级预防的关键 10 应该何时启动二级预防 卒中后应尽早启动二级预防 降低致残率二级预防越早 病人的依从性越好二级预防越早 病人的二级预防效果越好 康复科是二级预防的第一战线 11 脑卒中危险因素 1 高血压2 血脂异常3 糖尿病4 TIA5 高同型半胱氨酸血症6 吸烟 酗酒等 1 年龄2 性别3 家族史4 遗传因素等 可干预的危险因素 不可干预的危险因素 26 6 30 2 12 2 24 7 2 9 6 1 0 20 40 60 80 100 知晓率 治疗率 控制率 1991年 2004年 我国高血压控制情况更是不容乐观 1991年 2004年中国居民营养与健康现状调查 提高对降压达标的重视程度 迫在眉睫 13 危险因素控制 高血压 指南对降压治疗的建议 病变基础 1 血管壁病变 最常见为动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化2 心脏病和血液动力学改变 高血压 低血压 或血压急骤波动 心脏瓣膜病变 心律失常特别是心房纤颤 3 糖尿病 糖尿病与微血管或大血管病变 高脂血症有密切关系 糖尿病或糖耐量异常患者卒中发生率较常人成倍增加4 TIA或脑卒中史5 吸烟和酗酒 吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量 增加血液粘稠度和血管壁损伤 尼古丁刺激交感神经可使血管收缩血压升高 戒烟2年以后卒中的风险才会降低 酗酒者发病率较一般人高4 5倍 更易引起脑出血 但少量饮酒可能对预防有益 6 高脂血症 高胆固醇血症 特别是低密度脂蛋白 LDL 水平增加与缺血性脑卒中有关 高甘油三酯血症也与卒中发病有关7 高同型半胱氨酸血症 是动脉粥样硬化 缺血性卒中的独立危险因素 高危人群 高血压 是最要的脑卒中危险因素 血压高低与发病风险呈正相关心脏病 心脏瓣膜 心房纤颤 冠心病 心肌梗死 心功能不全可增加发病率 主动脉夹层 卵圆孔未闭 PFO 人工瓣膜置换术后 糖尿病患者动脉粥样硬化患者血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖等口服避孕药物 无症状性颈动脉狭窄 TOAST病因分型有助于选择个性化的二级预防措施 大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确原因型不明原因型 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 防治高血压 高血压是脑卒中的主要危险因素 无论是收缩压的升高还是舒张压的升高均于脑卒中密切相关 22 危险因素控制 高血压 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 脑卒中发病相对危险 46 49 中国高血压防治指南 2005年修订版 脑卒中发病相对危险 中国高血压防治指南指出 根据WHO的标准 二级预防指南推荐 在参考患者年龄 基础血压 用药习惯以及可耐受的情况下 患者血压应控制在140 90mmHg之下 高血压合并糖尿病的患者血压应控制在130 80mmHg之下 降压药要长期 规律服用 不规律服药容易造成血压波动 损害心脑血管血压降的过低也容易引起缺血性脑卒中 心房纤颤的治疗 指南推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗 华法林的目标剂量是维持INR在2 0 3 0之间 对于不能接受抗凝治疗的患者 推荐使用抗血小板治疗 氯吡格雷联合阿司匹林使用优于单独使用阿司匹林 心房纤颤的治疗 目前新型口服抗凝药物包括利伐沙班 达比加群 这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子 a因子和 a 抗凝作用不依赖于抗凝血酶 起效快 相对于华法林半衰期较短 具有良好的剂效关系 与食物和药物之间很少相互作用 口服使用无需监测常规凝血指标 可以减少或者尽量避免因用药不当造成的药物疗效下降或者出血不良事件 且剂量个体差异小只需固定剂量服用 对医生及患者均极为方便 血脂控制目标 主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者 目标值LDL C水平降至2 6mmol L 或下降幅度达30 40 伴有多种危险因素 冠心病 糖尿病 吸烟 动脉粥样硬化 肥胖等 的缺血性卒中患者目标值LDL C水平降至小于2 07mmol L或下降幅度大于40 动脉粥样硬化引起的缺血性卒中预防要双管齐下 一 管 药物1 阿司匹林2 降压药3 他汀抗动脉粥样硬化4 降糖药 二 管 生活方式1 合理饮食 控制体重2 坚持运动3 戒烟限酒4 心理平衡 卒中合并糖尿病患者 必须严格控制血糖 2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 控制血糖严格控制血糖水平合理选用降糖药物定期监测血糖血糖目标值空腹血糖 7 0mmol L餐后2h血糖 10mmol L糖化血红蛋白HbA1c 6 5 高同型半胱氨酸血症 空腹血浆水平大于等于16mmol L 推荐每日给予维生素B6 B12或者甲钴胺 叶酸口服 可降低同型半胱氨酸的水平 坚持长期服用阿司匹林 大规模临床研究事实证明 以前发生过缺血性卒中的患者 阿司匹林可以使严重的血管相关疾病发生率降低25 左右对于已发生