颈椎病 课件_2

颈椎病 河南省洛阳正骨医院 CS 一 概述1定义颈椎病又称颈椎综合症 是由于颈椎间盘退行性改变及其继发椎间关节退行性变 颈部外伤等原因引起颈段脊柱内外平衡失调刺激或压迫颈神经根 颈部脊髓 椎动脉或交感神经等临近组织而引起的综合症候群 二 解剖生理 一 颈部的椎体 头颅和第一胸椎之间 有7个椎骨 6个椎间盘及所属的韧带构成 每个椎体都由椎体和椎弓构成 颈椎的上面 椎体前面观 各部椎骨的特点 颈椎 1 第一颈椎又称寰椎 呈环形 没椎体 棘突和上关节突前弓齿突凹 与第二颈椎的齿突相关节后弓侧块 各部椎骨的特点 颈椎 2 第二颈椎又称枢椎 齿突 前面 后面 寰枢关节 各部椎骨的特点 颈椎 7 第7颈椎又称隆椎 棘突最长 大椎穴 钩椎关节 在枢椎至第一胸椎之间 在椎体上面的侧方 向上隆起形成钩突 与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节 钩椎关节具有类似滑膜关节的结构 起限制颈椎侧方滑动的作用 此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁 而其侧方与动脉毗邻 发生骨刺时 向后方能挤压椎间孔内的组织结构 向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经 钩椎关节Luschka关节它的增生可导致颈椎病 关节突关节 上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成 关节面较平 向上倾斜45度 关节囊附着于关节软骨边缘 较为松弛 易发半脱位构成椎间孔的后壁 下颈段关节突承受压力较大 增生机会较高 椎间盘 椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘 纤维环 多层同心圆排列的纤维软骨构成 前部稍宽 质坚韧 髓核 柔软富有弹性的胶状物 位于中央稍偏后 作用 连结 缓冲 颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20 25 颈椎间盘前部的高度较后部大 使颈椎具有正常前突弧度 髓核的中心在中后1 3交界处 是脊柱运动轴线通过的部位 椎间盘的营养靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散作用而来 颈部肌群 颈部重要结构 椎间孔 颈神经根 椎管 脊髓 交感神经 横突孔 椎动脉 椎间孔 椎间孔前后径小 钩椎关节增生时易刺激神经根椎间隙变窄时 椎间孔上下径亦变小 横突孔 颈椎的横突部有横突孔 其中有椎动脉 静脉和交感神经通过 椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支 一般由颈6横突孔进入 在寰枕关节入颅腔 在颅内合成椎基底动脉至小脑及内耳 椎骨活动时 横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压 特别是椎间不稳定时 更易影响椎动脉与其周围的交感神经 颈椎椎间管 依据其内走行的脊神经的毗邻关系分三段根管段 内侧段 前为椎体椎间盘 后为关节突关节 上下为椎弓根 均为骨性组织 四周无缓冲余地 故钩椎关节增生或突出时 极易压迫 椎动脉段 中间段 前后壁横突的肋突及上关节突 此段前半有椎动脉走行 其后因脊神经后根节膨大 神经根位于椎动脉于上关节突之间 不易受增生及突出的影响 外侧段 前后方均为肌肉 通向肌间隙 随颈椎活动屈伸而变化 前屈时扩大 后伸时缩小 椎管 根据测量C4 5椎管最小 C5最大 C4前后径1 19cm C2位1 4cm C5前后径 18cm 颈脊柱屈伸时 颈椎管的长度有所改变 完全屈曲时 椎管的前缘可被拉长1 5cm 其内的脊髓也被牵长变细且紧张 后伸时椎管变短 脊髓松弛而变粗2 3cm 易于受压 脊髓 颈3 胸2为颈膨大 C6最粗 脊髓内出现病变时 首先出现上肢症状 然后出现下肢神经功能障碍 脊髓外病变时 下肢先出现神经功能障碍症状 后上肢才被累及 颈脊神经根 前根和后根 在椎管内的排列是前根在前 后根在后 在椎间孔中部却呈上下排列 后根在上方 前根在下方 钩椎关节变性有骨刺时 对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异 骨刺靠近椎管时压迫前根 或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状 在椎间孔中部时则压迫后根 前根可不受累 只有感觉障碍而无运动障碍 颈1 4神经的前支组成颈丛 支配颈部肌肉 膈肌 及颈 枕 面部感觉 其后支形成颈后丛 颈5 胸1脊神经前支组成臂丛 其分支支配肩胛 肩 胸肌及上肢肌肉及皮肤 交感神经 颈段脊髓无交感神经元 颈部交感神经来自胸段脊髓上部 其末梢神经纤维分布头 颈部及上肢 也分布到胸 腹部内脏 颈交感神经直接分支分布至心脏 通过交通支分布到咽部 颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部 支配散瞳肌和上睑的平滑肌 椎动脉 颈椎生物力学 三 病因病机 一 外因各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘 韧带 后关节囊损伤 跌仆闪挫 或长期低头伏案工作的人 如会计 缝纫 刺绣 打字等工作 从而使脊柱稳定性下降 促使颈椎发生代偿性增生 增生物如直接或间接压迫神经 血管 就产生症状 正常情况下 控制颈椎四个方向的肌群处于动态平衡状态 张弛有度 伸缩自如 当长期 反复的低头 头颅重心前移 那么颈后肌群就要过度负荷 牵拉前移的头颅 最后形成肌肉的慢性劳损 椎间关节也因为长期处在不正常的位置上 而出现炎症和骨质增生 通常的感觉是颈肩部酸胀 疼痛 甚至是手指麻木 当关节的润滑机制受到损害后 整个颈椎的屈伸 便不再是随意自如 随着时间的延长 颈椎的生理弧度便产生改变 正常的颈椎弧度 异常的颈椎弧度 二 内因椎间盘退变是本病普遍的内因 颈椎间盘一般从30岁后开始退变 椎间盘的病变从软骨板开始 软骨板逐渐骨化 其通透性逐渐降低 这样造成髓核逐渐脱水以至纤维化 椎间盘厚度减小 椎间隙变窄 脊柱稳定性下降 因此使后关节囊松弛 关节腔减小 关节面易发生磨损而发生增生 同时钩椎关节面也因间隙变小而易发生磨损 造成关节突增生 由于前纵韧带 后纵韧带的松弛 使椎体稳定性下降 从而椎体发生代偿性增生 因椎间盘厚度下降 椎间孔上下径变窄 各增生部位更易压迫神经 血管而产生症状 椎间盘变性 髓核是一种胶状体 含水量很高 吸湿性很强 由于其内在压力的渗透压而能吸收和排出水分 其营养靠椎体内血液的弥散作用来供应 髓核发生变性后 其中的硫酸软骨素和含水量逐渐减少 膨胀性和弹性均减退 易被压缩 髓核的胶质结构变为不均匀 呈泥浆样 临床分型 颈型神经根型椎动脉型交感神经型脊髓型食管型混合型 颈型 神经根型在颈椎病中发病率较高 50 60 是由颈椎间盘侧后方突出 钩椎关节或关节突关节增生 肥大 刺激或压迫神经根所致 颈肩痛 并向上肢放射 皮肤可有麻木 过敏等感觉异常 上肢肌力下降 手指动作不灵活 患侧颈部肌肉痉挛 头偏向患侧 且肩部上耸 上肢肌萎缩 在横突 斜方肌 肱二头肌长 短头腱 肩袖及三角肌等处有压痛 颈神经根损害的症状和体征 支配肩胛部肌肉的神经根 上肢牵拉试验 压头试验 颈椎病的X线检查 1 椎间隙狭窄 2 椎体上下缘骨刺形成 3 椎体终板下方骨质硬化 4 钩椎关节部骨刺形成 5 项韧带骨化 6 椎管矢状径狭窄 7 颈伸屈侧位可见颈椎不稳 8 侧位可见颈前凸曲线的改变 椎间隙前后方高度之变化 脊髓型颈椎病占10 15 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核 椎体后缘骨赘 增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带 下颈段椎管相对较小 脊髓受压也易发生在下颈段 脊髓受压早期 由于压迫物多来自脊髓前方 临床上以侧束 锥体束损害表现突出 以四肢乏力 行走 持物不稳为最先出现的症状 随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪Hoffmann征 X线表现与神经根型相似脊髓造影 CT MRI可显示脊髓受压情况 交感神经型颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1 2胸交感神经节的白交通支相连 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑 脊髓反射而发生一系列交感神经症状 交感神经兴奋症状 头痛 头晕 有时伴有恶心 呕吐 视物模糊 视力下降 瞳孔扩大或缩小 心跳加速 心律不齐 心前区痛和血压升高 头颈及上肢出现出汗异常 耳鸣 听力下降 发音障碍交感神经抑制症状 主要表现为头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降 胃肠胀气X线 CT MRI等检查结果与神经型颈椎病相似 椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄 上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋 反射性地引起椎动脉痉挛等 临床表现眩晕本型的主要症状 可表现为旋转性 浮动性或摇晃性 头部活动时可诱发或加重 头痛椎 基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起 主要表现为枕部 顶枕部痛 也可放射到颞部 多为发作性胀痛 视觉障碍为突发性弱视或失明 复视 短期内自动恢复 是大脑后动脉及脑干内3 4 6脑神经核缺血所致 猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起 多在头部突然旋转或屈伸时发生 倒地后再站起即可继续正常活动 其他 还可有不同程度运动及感觉障碍 以及精神症状 食管型 发病特点 较为少见 多见于女性症状 咽喉部不适甚或吞咽困难体征 不明显诊断要点 排除其他内科疾患X线显示 颈椎前缘增生较重 呈鸟喙样 混合型 同时存在两型或两型以上的各种症状 即为混合型颈椎病 临床上较为常见 颈椎病的诊断标准 一般原则1 临床表现与影像学所见相符合者 可以确诊 2 具有典型颈椎病临床表现 而影像学所见正常者 应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病 3 仅有影像学表现异常 而无颈椎病临床症状者 不应诊断为颈椎病 颈型 1 主诉头 颈 肩疼痛等异常感觉 并伴有相应的压痛点 2 X线片上颈椎显示曲线改变 或椎间关节不稳等表现 3 应除外颈部其它疾患 落枕 肩周炎 风湿性肌纤维组织炎 神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛 神经根型 1 具有典型的根性症状 麻木 疼痛 且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 3 影像学所见与临床表现相符合 4 痛点封闭无显效 5 除外颈椎外病变 胸廓出口综合征 网球肘 腕管综合症 肘管综合症 肩周炎 肱二头肌腱鞘炎等 所致以上肢疼痛为主的疾患 脊髓型 1 临床上出现颈脊髓损害的表现 2 X线片显示椎体后缘骨质增生 椎管狭窄 影像学证实存在脊髓压迫 3 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓肿瘤 脊髓损伤 继发性粘连性蛛网膜炎 多发性末梢神经炎 椎动脉型 1 曾有猝倒发作 并伴有颈型眩晕 2 旋颈试验阳性 3 X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生 4 多伴有交感症状 5 除外眼源性 耳源性眩晕 6 除外颈动脉 段 进入颈 横突孔以前的椎动脉段 受压所引起的基底动脉供血不全 7 手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影 DSA 交感神经型 临床表现为头晕 眼花 耳鸣 手麻 心动过速 心前区疼痛等一系列症状X线片有失稳或退变椎动脉造影阴性 其它型 颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难 经食管钡剂检查证实 等 鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别诊断肩周炎和腕管综合征胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征 肩锁综合征及肋锁综合征等 由先天性畸形 外伤瘢痕 骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经 血管症状 在使前斜角肌收缩 增大胸腔压力及改变患侧上肢位置 过度外展肩部或向下牵引上肢 时 可诱发或加重症状 X线可发现颈肋 锁骨与第1肋骨间隙狭窄等 锁骨下血管造影有助于诊断 肌萎缩型侧索硬化症表现为进行性肌萎缩 从手向近端发展 与颈椎病的不同点 对称性发病 感觉正常 感觉神经传导速度亦正常 无神经根性疼痛颈神经根肿瘤进行性根性疼痛 有典型节段性损害体征 MRI 脊髓型颈椎病的鉴别诊断 与颈椎骨折 脱位 结核和肿瘤所致的脊髓压迫症的鉴别后纵韧带骨化症当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30 时 即可出现脊髓压迫症状 椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断 能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性 耳源性 外伤性及神经官能性等 颈椎病所致的眩晕属脑源性耳源性 1 美尼尔综合征 发作多与情绪变化有关 前庭功能减退 发作时有水平性眼震颤 神经系统无异常 2 链霉素致内耳前庭功能损害 在用药后2 4周出现眩晕 伴平衡失调 口唇及肢端发麻 无眼震 眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起 当遮蔽病眼时 眩晕可消失 冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛 心律紊乱等 但其没有上肢节段性疼痛和感觉异常 心电图检查有异常 用血管扩张剂可缓解症状 锁骨下动脉缺血综合征有椎 基底动脉供血不足表现 患侧上肢乏力 沉重 疼痛及麻木 患侧上肢血压低于健侧 桡动脉搏动减弱 患侧锁骨处可闻及血管杂音 其与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是椎动脉造影 治疗 非手术治疗颌枕带牵引适用于脊髓型以外的类型 可解除肌痉挛 增大椎间隙 减少椎间盘压力 减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激 颈托和围领限制颈椎过度活动 推拿按摩对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛 改善局部血循环的作用针灸药物内服外用理疗小针刀 手法治疗 三 主要手法 理筋手法 滚法 按法 揉法 拿法 捏法 拔伸法 旋转 搓法 抖法 擦法等 动关节手法 孙氏旋提手法 松解不定点 陈忠和小角度旋转冯天友定点旋转洛正骨 提拉推顶 孙氏治疗神经根型颈椎病手法患者取端坐位 掌根揉 在颈项肩背部放松痉挛的肌肉找到局部的痛点或筋结后 以拇指做轻重交替的按揉顶压和弹拔手法 以局部产生酸 胀感为宜提拿肩井数次 再以拇指点按风池 风府 大抒 大椎 肩骨禺 肩外俞 曲池 手三里 合谷 内关 外关等穴 拿揉颈项部 三角肌及上臂 前臂肌肉数次 搓揉两侧颈肌 斜角肌 胸锁突肌 斜方肌 肩胛提肌 待颈部肌肉完全放松后医者以左肘置于患者颌下 右手托扶枕部 在牵引力下轻轻摇晃数次 使颈部肌肉放松 保持牵引力 使患者头部转向左侧 当达到有固定感时 在牵引下向左侧用力 此时可听到一声或多声弹响 本法可旋完一侧再旋另一侧 孙氏治疗椎动脉型颈椎病手法手法操作务求柔和沉