2011年美国新生儿复苏指南课件

2011年美国新生儿复苏指南 为何学习NRP 新生儿死亡全世界5百万 年 新生儿窒息占19 98 围产期死亡在发展中国家10 新生儿开始呼吸需要帮助1 新生儿需要加强复苏才能成活PerlmanJMArchPediatrAdolescMed 1995 149 20 25BarberCA Pediatrics 2006 118 1028 1034 新生儿窒息 原因 发展中国家产前因素50 70 产时因素20 40 产后因素10 发达国家产时因素大部分 Perinatalasphyxiaremainsoneofthemajorcausesofneonataldeathandlaterneurodevelopmentaldisability 概论和复苏原则 Themostimportantandeffectiveactioninneonatalresuscitationistoventilatethebaby slungswithoxygenorroomair 肺和循环 出生后肺扩张充气 胎肺液离开肺泡 肺和循环 出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏 肺和循环 出生后肺小动脉扩张 肺血流增加 分娩时可能出现的问题 分娩前或分娩时累及血供胎盘或脐带出生后婴儿气道 Laboranddeliverycondition Placentalinsufficiency Fetalcondition interruptionofumbilicalbloodflow Maternaldiseases 5riskfactorsforbirthasphyxia 正常过渡过程障碍 呼吸暂停 原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸停止心率下降血压一般保持不变对刺激有反应 正常过渡过程障碍 呼吸暂停 呼吸暂停时心率和血压的变化 继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应 呼吸暂停处理 在临床上很难判断是原发性或继发性呼吸暂停 因此遇到新生儿窒息时 必须作为继发性呼吸暂停处理 立即开始复苏 复苏流程图 评估 决策 措施图 评价三指标呼吸心率肤色 复苏前的准备 产科和新生儿医师的密切配合至关重要 对潜在高危状态的了解和合适的干预是复苏成功的基础 人员resuscitationteamnotoncall仪器打开辐射保暖台 齐全完好AmAcademyofPediatrics 2007 205 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉 气管 高危因素 产前产时早产儿肺发育散热感染出血 评估新生儿 孩子出生后 需要立即查问以下几个问题 初步复苏 Initialsteps RoutineCare 保暖辐射床暖箱体位轻度伸展颈部垫肩 通畅气道 复苏时正确和不正确的头位 清理气道 提供刺激头部侧卧gentlesuction notsuctionvigrouslyordeeply MbeforeN 处理胎粪 Oropharyngealandnasopharyngealsuctioningofmeconium stainedneonatesbeforedeliveryoftheirshoulders multicentre randomisedcontrolledtrial Vain Szyld Prudent Wiswell Aguilar VivasLancet2004Aug14 20 364 9434 587 602 2514名羊水胎粪污染的新生儿 分为产时吸引组和未干预组 结论 产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率 新指南 如羊水受胎粪污染 婴儿娩出前或娩出过程中无需干预 推荐等级1级 良好 支持性 如羊水受胎粪污染并且婴儿无活力 则应进行口部和气管清理 有胎粪及新生儿是有活力的 如果 呼吸有力 且 肌张力好 且 心率 100次 min则 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔 有胎粪及新生儿不是有活力的 气管吸引给氧插入喉镜 用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作 胎粪污染 胎粪thickversusthin无关有害操作挤压胸部手指插入口腔外力阻断气道 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 擦干 刺激呼吸体位两人毛巾预热吸水好数块DrythoroughlyRemovewetlinenRepositionthehead 擦干 刺激呼吸 摆位 新指南 如果为早产儿 通过下列方式保暖 提高分娩室温度 将塑料薄膜包裹至颈部 并且戴上帽子 避免高温 如果为早产儿 通过下列方式保暖 提高分娩室温度 将塑料薄膜包裹至颈部 并且戴上帽子 避免高温 JPaediatrChildHealth 2008 44 325 331JPerinatol 2010 30 45 49 触觉刺激 刺激新生儿呼吸的可行的方法 有潜在危害的刺激方法 拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷 冷敷 或沐浴摇动 复苏评估 呼吸呻吟无效心率 100bpm脐带心脏手势6秒肤色唇躯干 正压通气 PPV 如果婴儿仍然是呼吸暂停或喘息或应用最初步骤后心率仍 100次 分开始PPV 评估 异常生命指征 Whatdoyoudoifthesevitalsignsareabnormal Themosteffectiveandimportantactioninresuscitatingacompromisednewbornistoassistventilation Whatdoyoudoifthesevitalsignsareabnormal Adminsteringfree flowoxygenorcontinuingtoprovidetactilestimulationtoanonbreathingnewbornortoa100bpmisoflittleornovalueandonlydelaysappropriatetreatment 复苏气囊的类型 flow inflatingbagSelf inflatingbag 气流充气气囊 输送100 浓度氧容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的减压阀门 优点 缺点 自动充气气囊 优点 无压缩气源也可充盈减压阀缺点 没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠 持续气道正压通气循证依据 CPAP具有一定的疗效 在使用得当的情况下基本无不良后果MorleyCJ NasalCPAPorintubationatbirthforverypreterminfants NEnglJMed 2008 358 700 708 T形管复苏器 NeoPuff 对避免早产儿容积伤有所帮助 新生儿复苏气囊和面罩特点 气囊的大小 200 750mL 氧浓度21 100 能够避免压力过强面罩大小适宜 最好有软垫 符合面部解剖形状 对纯氧或空气复苏进行系统回顾和荟萃分析 5个研究中 共有1302名新生儿 大部分为足月儿和近足月儿每个独立的研究中 纯氧或空气复苏对死亡率没有影响荟萃分析 空气复苏的效果更好远期预后影响 目前还没有相关数据DavisPG etal Lancet2004 364 1293 4 结论 室内空气可有效用于大多数足月和近足月儿的复苏即使是短期内100 纯氧吸入也会带来显著的长期影响如果使用氧气 那么氧浓度必须降至使婴儿刚好免于发绀的水平 尤其是对于早产儿来说需要严格控制氧浓度 新指南 如果混合器的氧不能使用 复苏应该以空气开始 b级 LOEB 如果用低浓度氧复苏90秒后婴儿心动过缓 心率 60次 分 氧浓度应该增加到100 直到恢复正常心率 b级 LOEB Pediatrics 2008 121 875 881 新指南的新要求 婴儿待产和复苏的地点必须配备下列物品 压缩空气氧气空氧混合仪 脉搏氧饱和度测定仪 AltuncuE EurJPediatr 2008 167 687 688 DawsonJA ArchDisChildFetalNeonatalEd 2009 94 F87 F91 气流充气气囊 自动充气气囊 基本组成部分 自动充气气囊 储氧器的类型 自动充气气囊 压力 输送的气体压力取决于以下三个因素 挤压气囊的力度面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏减压阀 面罩 面罩应覆盖 颏端口鼻 面部安置气囊和面罩 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉 气管 操作方法 保持气道通畅操作者位置选择面罩或气管导管FiO221 100 PIP15 40cmH2O RR40 60bpm需时较长插胃管 挤压气囊的力度该多大 明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善 通气频率 每分钟40 60次呼吸 效果评估 HRRSpO2 新生儿无改善 检查氧气 气囊 密封和压力胸廓运动是否正常 是否提供了浓度100 的氧气 然后 考虑气管内插管 检查呼吸音 可能为气胸 胸部没抬起原因 漏气气道阻塞体位吸引轻打开嘴巴压力不够若仍无效 气管插管充分正压通气30秒 无改善或继续恶化 心率 60bpm 开始胸外按压 新生儿无改善 30秒正压通气后心率仍小于60 气管插管指征 胎粪吸入抑制状态veryfirststep复苏囊胸廓抬动不好或需时较长疑诊膈疝儿胸外按压需要气管内给药者ELBWI 气管插管的方法和步骤 准备充分继续胸外按压 加压通气选择合适气管插管 喉镜及吸痰管体位仰卧 下颌呈 抬头举颏 位 头肩同一水平 不能过度伸展手法持喉镜颈部 气管插管的方法和步骤 喉镜的插入沿舌面 咽部中央 镜片顶端 会厌软骨界 提 声门插管导管顶端上翘 深达声门下1 5 2 0cm时间上述插管过程30秒内完成用手固定插管抽出喉镜片 气管插管的方法和步骤 接上复苏囊检查插管位置是否正确胶布固定摄片 二氧化碳检测仪 应当用于判断气管插管插入位置 FinerNN Pediatrics 2009 123 865 869 备选方法 喉罩式气管插管 UniquecurvedairwaytubereplicateshumananatomyReinforcedtipensurescorrectplacementExtra softcuffprovidesbettersealwithlessinternalpressure 喉罩式气管插管 可作为紧急气管切开术的备选方案在下列情况下使用 无法采用插管 无法进行通气 畸形无法采用复苏囊进行有效通气或者插管困难 喉罩式气管插管 对BW 2000g或GA 34周需通气的新生儿是有效的 IIb LOEB 对 2000g或 34周者使用的资料有限 IIb于 LOEC 在复苏期间如果面罩通气不成功或气管插管不成功或不适应时要考虑应用喉罩 IIb LOEB 胸外按压 指征 30秒有效的正压通气后HR 60 胸外按压 最好气管插管两人协作 胸外按压 two fingertechniqe2个拇指 环绕手法 thumbtechniqe2指法 胸外按压方法 硬板手垫背部位置垂直深度1 3手指不能离开胸部频率RR HR30 90cycle2scount配合训练 按压胸骨下三分之一段闭开剑突 胸外按压的解剖标志 胸外按压 拇指或手指的放置 压力必须用在胸骨上 胸外按压 按压力量和深度 胸外按压 配合通气 胸外按压与通气间的配合 胸外按压 方法 下压的时长短于松开的时长 正确的胸外按压 错误的胸外按压 按压通气比率 动物和非新生儿研究证据表明 当原发性心脏病因引起的心跳骤停时持续按压或按压比率15 2或甚至30 2可能是更有效的通气障碍几乎总是新生儿复苏的主要原因 推荐3 1按压通气比率用于新生儿复苏但如心跳骤停属于心脏原因时抢救者应考虑用更高的比率 如15 2 IIb LOEC 胸外按压 可能的并发症 肝破裂肋骨骨折 停止胸外按压 心率 60bpm脐基底部通气继续HR 100bpm 自主呼吸 胸外按压 新生儿无改善 30s正确的通气和胸外按压后HR 60bpm 则使用肾上腺素 给药 Ifresuscitationstepshavebeenimplementedinaskillfulandtimelymanner morethan99 ofnewbornsrequiringresuscitationwillhaveimprovedwithouttheneedformedications 肾上腺素 Epinephrine 指征 心率 60次 min 经30s辅助通气 和 30s胸外按压和辅助通气后 总共60秒注意 充分的通气建立之前不要用肾上腺素 肾上腺素 Epinephrine 剂量静脉 UV 2 4cm 0 1 0 3ml kg 1 10000稀释 每3 5分钟可重复1次 在不能建立静脉通道时 可气管内给药 0 3 1ml kg 肾上腺素 反应差 HR 60bpm 重新检查以下步骤的有效性 通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能 低血容量严重的代谢性酸中毒 碳酸氢钠 对新生儿复苏的流调显示 产房中使用碳酸氢钠的比例较高 14 Mitchell2002 循证依据 成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性没有新生动物的相关研究一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示NaHCO3对于存活率无显著改善 LOE2 good opposing 多项研究显示出有害效果 抑制心肌功能 细胞内酸中毒 降低脑血液流量 加大早产儿脑室内出血的风险TheCochraneLibrary2006 issue1BeveridgeCJE WilkinsonLokesh Resuscitation2004 碳酸氢钠使用新指南 不建议在产房复苏时仅用于婴儿成功复苏后同时满足下列条件时 存在代谢性酸中毒确保通气充分pCO2处于正常范围内 扩容剂 如婴儿表现出低容量性休克或提示曾有失血史可考虑用扩容 10ml kg生理盐水乳酸钠林格液O型阴性血注意事项 对于早产儿输注速度需超过5 10分钟 Intravenous preferablyUVC 盐酸钠洛酮 不建议在产房复苏中仅当婴儿经复苏囊加压通气后无法建立自主呼吸 0 1mg kg 并且在正压通气恢复正常心率和肤色后 发生严重的呼吸抑制 并且过去4小时内母亲使用麻醉剂 推荐采用静脉注射 但可以给予肌肉注射 不建议采用气管内注入 复苏后护理 需要复苏的婴儿在其生命特征恢复正常后仍处于恶化的危