羊水栓塞的护理.ppt

羊水栓塞的护理 Amnioticfluidembolism产二科2012 6 21 内容 定义 definition 原因 etiology 病理生理 Pathophysiology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断 diagnosis 处理 management 预防 prevention 护理 nursing 一 定义 definition 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞 休克 弥散性血管内凝血 肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症 发病率 1 5000 1 8000产妇死亡率 70 80 二 原因 etiology 羊水主要经宫颈粘膜静脉 胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂 胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高 宫缩过强 强直收缩子宫有开放的血管 宫颈裂伤 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术羊膜腔穿刺 大月份钳刮 好发因素 高龄产妇 多产妇 过强宫缩 急产诱因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术 三 病理生理 Pathophysiology 羊水进入母体血循环 可通过阻塞肺小血管 引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血 DIC 急性肾功能衰竭 羊水中有形物 胎脂 粘液 毳毛 胎便 脱落上皮 进入肺循环 机械阻塞较小的肺血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛支气管分泌物 肺通气 换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生 释放PGF2 PGE2及5羟色氨等血管活性物质 刺激 DIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质 组织凝血活酶 第X因子肺表面活性物质 胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集 使凝血酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓 消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害 肾缺血 缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 四 临床表现 Clinicalmanifestation 发病时期 90 以上的病例发生于分娩过程中 尤其是胎儿娩出的前后 滥用缩宫素 宫缩过强前驱症状 寒战 烦躁不安 恶心 呕吐 气急等 典型临床经过可分三个阶段 休克期 出血期 肾衰期 1 心肺功能衰竭和过敏休克2 DIC引起的出血3 急性肾功衰竭 1 休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭 急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克 症状 呛咳 呼吸困难 紫绀体症 BP P 面色苍白 四肢厥冷 肺底部听诊有湿罗音 心率快弱 2 DIC 难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主 大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血 3 急性肾功衰竭 少尿 无尿尿毒症 五 诊断 diagnosis 临床表现 病史 不明原因的休克辅助检查 1 查羊水有形物质 下腔静脉 末梢静脉血2 胸部X线 双肺弥漫性点片状影 沿肺门分布 轻度肺不张 右心扩大 3 心功能检查 心电图 彩色多普勒 右房 右室扩大 心排除量 心肌劳损4 DIC检查 5 尸检 六 处理 management 临床考虑羊水栓塞 应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染 一 改善低氧血症 1 保持呼吸道通畅 氧的供应 改善缺氧是抢救成功的关键之一 最好面罩或气管插管正压给氧 2 解除肺动脉高压 1 罂粟硷 首选 30 90mg加在10 25 葡萄糖夜20mliv 2 阿托品 1mg 5 GS10ml iv 每15 30分钟一次 3 氨茶硷 250mg 25 GS20ml缓慢iv 4 酚妥拉明 5 10mg 5 10 GS250 500mliv drip以0 3mg min滴数为佳 二 抗过敏 时间 改善缺氧的同时 迅速抗过敏 当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理 改善 稳定溶酶体 保护细胞对抗过敏方法 1 氢化可的松500 1000mg 先200mgiv 后300 800mg 5 GS500mliv drip2 地塞米松20mg 25 GS20mliv20mg 5 10 GS500mliv drip 三 抗休克 补充血容量 低分子右旋糖酐 新鲜血 平衡液 根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度 1 多巴胺10 20mg 10 GS250mliv drip 20滴 min2 间羟胺20 80mg 10 GS250 500mliv drip 20 30滴 min 纠正心衰 1 西地兰0 2 0 4mg加在10 GS20ML缓慢静注 必要时4 6小时再给1次 2 速尿40mg静脉注射 消除肺水肿 同时减轻心脏负荷 3 营养心肌药纠正酸中毒 首先5 NB250ml静脉滴注 以动脉血气分析 电解质测定监测 四 防治DIC 抗凝药物 羊水栓塞一旦确立 尽早使用肝素 以抑制血管内凝血 发病10分钟内使用效果更佳 首次应用25 50mg 0 9 NS100ml静滴 1小时内滴完 以后25 50mg肝素 5 GS200ml静滴 用试管法作凝血时间测定 维持凝血时间在25 35分钟左右 抗纤溶药物 在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g 5 GS100ml静滴 15 30分钟内滴完 维持每小时1克 补充凝血因子 新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 血小板悬液 鲜冻干血浆等 五 防治肾功能衰竭 时间 在血容量补足的情况下出现少尿药物 1 20 甘露醇250ml 静滴 10ml min 2 速尿20 40mg 25 GS20mliv 六 预防感染 应用肾毒性小的广谱抗生素 七 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前 应积极抢救 待病情稳定 迅速结束分娩 剖宫产 宫口开全 先露棘下应助产 难以控制的大出血 子宫切除 防止羊水继续进入 解除胎盘剥离面出血 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救 七 预防 prevention 宫缩间歇时人工破膜宫内窘迫 羊水混浊应用缩宫素时 避免过强宫缩 八 护理 nursing 1 预防 1 分娩时勿使宫缩过强 子宫收缩过强使宫腔内压力增高 可能引起子宫下段内膜破裂 则宫缩时羊水由间隙进入母体 需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂 以缓减宫缩 2 人工剥膜与人工破膜 扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤 破膜后羊水可直接与开放的静脉接触 在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环 人工破膜时必须在宫缩间歇时进行 减少羊水进入母体血循环的机会 3 正确使用缩宫素 并严密观察 防止宫缩过强 在使用缩宫素时应专人看护 4 对有诱发因素者 严密观察警惕本病的发生 如剖宫产 前置胎盘 胎盘早期剥离 急产等 护理 nursing 2 配合抢救护理护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争 按医嘱尽快给药并作详细记录 观察与判断疗效为及时抢救提供资料 1 解除肺动脉高压 纠正呼吸困难 以最大限度地促进呼吸 增加氧气的进入以维持生理功能 平滑肌解痉药物的应用 首选药物是盐酸罂粟碱30 90mg 稀释于15 20 葡萄糖20ml内静脉缓注 或用阿托品1 2mg 每15 30min静脉注射1次 两药并用效果更佳 氨茶碱250mg稀释于25 葡萄糖内静脉缓注 吸氧 防肺水肿 是一个非常重要的措施 严重者加压给氧 必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机 注意维持有效的呼吸节律 使肺缺氧迅速得到改善 护理 nursing 2 补充血容量以维持有效循环量 纠正休克 首选新鲜血液或低分子右旋糖酐24h内输注500 1000ml即能补充血容量又能输入凝血因子 确保输液途径的通畅 开放静脉应选用粗针头 必要时开放2 3路静脉 3 抗过敏早期使用大量抗过敏药物 常用琥珀酸氢化可的松300 500mg 先用200mg静脉推注继而滴注 或用地塞米松20 40mg 先用20mg静脉推注继而滴注 4 改善和纠正凝血功能障碍 早期的高凝状态使用肝素 肝素有抗凝作用 可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗 晚期血液已进入纤溶状态 应禁用肝素 改用抗纤溶药物如6 氨基乙酸 凝血酸 并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子 护理 nursing 3 严密观察加强护理专人护理 保持呼吸道的通畅 在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划 留置导尿管 保持导尿管的通畅 观察尿的排出量和性质 及时反映情况 采取措施 防止肾功能衰竭 定时测量血压 脉搏 呼吸 准确地测定出血量 并观察血凝情况 特别护理应详细记录情况和24h的出入量 防感染 在各项操作中严格执行无茵操作 正确使用大剂量抗生素 防止肺部和生殖道感染 配合做好实训室检查 做好血小板 凝血酶原时间 纤维蛋白原定量 鱼精蛋白副凝试验 凝血时间测定血样标本 在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验 及时反映异常数据 产科观察护理 羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时 在改善母体呼吸循环功能 并纠正凝血功能障碍后 尽快结束分娩 胎儿不能及时娩出 应立即做好剖宫产手术前的准备 行剖宫产结束分娩 宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产 准备娩出胎儿 产后对无法控制的阴道流血患者 予以子宫切除术 做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理 切除子宫可减少胎盘剥离