机械通气的临床应用ppt课件

机械通气 第一节概述 机械通气 mechanicalventilation MV 是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差 给呼吸功能不全的患者以呼吸支持 即利用机械装置来代替 控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式 一 呼吸系统的解剖和生理 咽 解剖 气管 Trachea 解剖 呼吸中枢的神经冲动 胸廓的机械运动 胸廓的组成 胸椎胸骨肋骨肋间肌膈肌等 肺泡与毛细血管网的气体交换 呼吸动作的过程 吸气 Inspiration 膈顶下降 呼气 Expiration 膈顶抬高 自主呼吸 横膈和肋间肌收缩相对于大气压 肺内为负压胸腔扩张肺容量增加空气被动地通过上呼吸道进入肺 压力代偿 吸气 生理 横膈和肋间肌松驰相对于大气压 肺内为正压胸腔收缩肺容量减少空气被动地通过上呼吸道排出肺外 压力代偿 自主呼吸 呼气 生理 指令性通气 吸气由呼吸机开始 气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内 肺被动扩展 胸廓扩展 横膈下降 胸腔内呈正压 机械通气 二 呼吸衰竭 1 呼吸衰竭的定义 位于海平面 静息状态吸入空气 无心内分流疾病PaO2 60mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg 缺氧性脑损害颅内占位性病变颅脑创伤中枢感染药物或毒物的影响脊髓病变 2 呼吸衰竭的原因 1 中枢性呼衰 2 周围性呼衰 周围神经系统和呼吸肌病变胸部病变肺部病变上呼吸道梗阻 上述各种原因导致自主呼吸不能满足机体供氧和排出二氧化碳的需要 机械通气 三 机械通气的分类 目的 指征 1 机械通气的分类 胸廓加压 负压通气 铁肺 胸甲式通气 膈神经或膈肌刺激 体内或体外 经呼吸道直接加压 正压通气 控制 辅助 1928年哈佛大学医学院Drinker发明的箱式通气机 NEV 100软密封胸甲型通气机 体内膈肌起搏器示意图 各种正压通气机 改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸功耗 保持胸廓稳定 2 机械通气的目的 buytime 3 机械通气的 适应症 无论何种原因 只要出现严重呼吸功能障碍 引起严重缺氧或二氧化碳潴留 均适于机械通气治疗 呼吸心跳骤停 需要CPR COPD急性发作 重症哮喘 连枷胸导致的通气功能障碍 严重肺部感染 ARDS导致的换气功能障碍 脑外伤 脑出血 中毒导致的中枢性呼吸功能障碍 重症肌无力 多发性神经根炎 高位截瘫 4 机械通气的 禁忌证 肺大泡和肺气囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克未补充血容量 咯血 气管食管瘘 没有绝对的禁忌证 只有相对的禁忌证 第二节机械通气的临床应用 接口和鼻夹 紧闭面罩 喉罩 气管插管 经口 经鼻 气管切开 常规 经皮扩张 环甲膜切开 呼吸机与病人的连接 经口 A 和经鼻 B 气管插管 一 机械通气的准备 患者准备 基本状况 年龄 性别 身高 体重 诊断 既往病史 对呼吸支持的特殊要求解释使用目的和注意事项建立人工气道选择体位 呼吸机准备 选择合适的呼吸机 管路 滤器和湿化装置连接管路 电源 气源设置呼吸机模式 参数 报警用模拟肺测试是否正常工作备用床边 做好标记 二 机械通气的常用参数 1 潮气量 VT 或吸气压力 5 12ml Kg 使Ppeak 40cmH2O Pplat 35mH2O2 通气频率 f 一般12 20次 min 某些可高达20 40次 min3 吸气流速 Flow 成人40 60L min 小儿4 10L min4 吸呼气时比 I E 通常为1 1 5 2 5 触发灵敏度 sensitivity 压力和流量触发 使触发延迟时间 110ms6 吸入氧浓度 FiO2 尽量保持在60 以下 使SpO2 90 7 呼气末正压 PEEP 复张肺泡 提高顺应性 改善通气换气 生理性PEEP8 吸气气流形式 恒流 减速 正弦9 高压报警 三 常用通气模式 1 控制通气 CV IPPV 完全由机器来控制呼吸频率 潮气量和吸呼时比 容量和压力控制2 辅助通气 AV 由病人触发 机器以预定条件提供通气3 辅助 控制通气 A CV 结合AV CV的特点 由病人触发 以CV频率作为备用4 持续气道正压通气 CPAP 自主呼吸条件下 维持整个呼吸周期的气道正压 5 间歇指令通气 IMV 和同步间歇指令通气 SIMV 机器按预定频率 间歇提供正压通气 间歇期病人自主呼吸6 压力支持通气 PSV 由病人触发 机器提供一恒定的气道正压7 同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 结合两者的优点 常用于呼吸机的撤离8 双相气道正压通气 BiPAP 给予两种不同水平的气道正压 1 CMV IMV2 A C SIMV PSV SIGH 3 CPAP BACK UP 辅助通气 AV 的呼吸波形 同步间歇指令通气 SIMV 的呼吸波形 压力支持通气 PSV 的呼吸波形 四 常见报警原因及处理 电源报警气源报警呼出潮气量降低吸气压力降低气道高压 呛咳 肺顺应性降低 分泌物多 导管位置 呼吸回路阻力增大 设置不当 病人兴奋呼吸频率快人机对抗 第三节机械通气的护理 一 机械通气患者的护理 一 病情观察 呼吸功能循环功能意识血气分析体温气道分泌物 二 心理护理 焦虑与恐惧缺乏安全感 二 人工气道护理 一 人工气道固定 气管插管 气管切开 二 气管内吸引 吸引原则吸引指征 气管导管内可见分泌物 呛咳 痰鸣音 氧合下降 气道高压 呼吸困难吸引压力 150 200mmHg吸引方式 开放式和密闭式声门下分泌物吸引 吸痰注意事项 吸痰前后高浓度吸氧吸痰管的直径不应超过人工气道管径的二分之一每次吸痰时间不超过15秒颅脑损伤病人吸痰间隔时间尽量超过10分钟 三 人工气道湿化 正常人呼吸系统功能 成人 吸入空气10000 12000L 天 直径大于10 m异物被清除 2 10 m异物多沉积在气管 支气管及小支气管壁上 气体调节湿 热回收 水分 热量 水分 水分 热量 水分 每天呼出气中消耗250ml水分 1466 5J 350cal 热量 健康的粘液纤毛转运系统 缺乏湿度的粘液纤毛转运系统 37 100 RH 湿化不足的严重后果 粘膜纤毛运动受损粘液的移动受限气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死粘稠分泌物潴留 进而形成痰痂 严重者可发生气管梗阻细菌易浸润气管粘膜 导致肺部感染表面活性物质丢失粘稠分泌物阻塞小气道 易发生肺不张 人工气道的潜在问题 气管插管 气管切开术上呼吸道 气管自然屏障丧失分泌物粘稠黏膜功能丧失 甚至造成上皮损害肺功能改变 有肺萎陷和低氧血症的风险细菌病毒污染病人 环境和医务人员 机械通气中的潜在问题 气管插管 气管切开术上呼吸道 气管自然屏障丧失分泌物粘稠黏膜功能丧失 甚至造成上皮损害肺功能改变 有肺萎陷和低氧血症的风险细菌病毒污染病人 环境和医务人员 纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性 干燥气体吸入对人体的危害 气道湿化要求 机械通气临床应用指南 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 美国国家标准研究所 ANSI 规定 湿化器输出功率至少需达30mg L的湿度 这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤最低湿度要求 湿化方法 前提 充足的液体入量成人每天2500 3000ml滴注与推注微量注射泵 输液泵 恒速调节器 滴注 间断注入法等 镇痛泵装置持续湿化 气道冲洗雾化吸入 超声雾化与喷射式雾化人工鼻 湿热交换器 恒温加热湿化器 人工鼻 热湿交换器 的原理 呼气时 体温及饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结 同时释放热量 人工鼻纤维素膜 滤过膜 吸气时 干燥和较低温度的气体进入HME 在HME内得到湿化和温热 然后进入肺内 如此往复循环 不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻 热湿交换器 的原理 滤过膜 人工鼻纤维素膜 加温湿化器 要加湿化纸 要合理加水 合理调温 呼吸机管道中积水呼出气中的水份湿化器呼吸机流量传感器堵塞和污染积累于呼吸回路中的水汽使流量传感器失效 导致呼吸机潮气量测量不准确雾化吸入颗粒可造成流量传感器阻塞和污染 机械通气中的潜在问题 机械通气中的潜在问题 呼吸回路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 呼吸管路中积水易受到细菌的污染呼吸机管路与病人的呼吸道形成了封闭式环路 机械通气数小时后在接近插管处的积水中平均细菌浓度明显增高下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内 一个喷嚏有多少的微生物排出 一个病人咳嗽有多少的分泌物排出 CovidienRespiratory MonitoringSolutions November16 2009 Confidential 76 如何解决 1 细菌 病毒对病人的侵害 2 病人呼吸道中的细菌病毒环境和医务人员 Covidien 10June2010 77 为什么要用过滤器 过滤器用来防止呼吸回路微生物感染重要方法 气管插管导致整个上呼吸道的保护能力消失 过滤器是双向性的 保护病人 设备和其他人员 对病人的威胁是多样的病人在使用重复使用呼吸耗材时存在感染风险长时间ICU机械通气病人存在微生物增加风险其他人员受到呼气微生物风险 78 DAR过滤器的过滤效能 可滤过最小颗粒0 02 m细菌铜绿假单胞菌0 5 1 5mm金黄色葡萄球菌0 1 7 m枯草杆菌0 7 1 0mm结核杆菌0 4 3 0mm病毒爱滋病毒0 4 1 0 m丙肝病毒0 6 3 0 m 四 气囊护理 使用高容量低张力气囊导管采用最小闭合容积法或最小漏气技术进行注气气囊压力不超过25 30cmH2O定时检查气囊压力 人工气道气囊管理 作用 1 密闭气道2 固定插管3 防止误吸 注意把气囊的压力保持在20 25cmH2O 每天定期检测4次 充气量大损伤气管粘膜充气不足误吸等并发症 口腔内可听到滋滋的声音 维持气囊压力方法指触法定量充气最小闭合容量最小漏气技术气囊压力表 最小闭合技术 一人听诊 一人向气囊缓慢注气 直到听不到漏气为止 然后抽出0 5ml气体时又可听到少量漏气声 再从0 1ml注气 直到吸气时听不到漏气声为止 三 常见并发症及处理 一 人工气道相关并发症 脱管气道堵塞气道损伤 二 机械通气本身引起的并发症 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关性肺炎 预防措施半卧位避免镇静过深 时间过长避免口咽部和胃内容物反流 误吸进行持续声门下吸引规范使用呼吸机管道做好口腔护理尽早撤机 四 呼吸机的撤离 一 撤机指征 病因去除氧合指标血流动力学稳定有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力 二 撤机方法 直接撤机呼吸模式过渡间接撤机 三 撤机实施 充分休息的上午 状态好 人员多撤机后严密观察病情 四 不能耐受撤机的指征 呼吸频率 30次