多器官功能障碍综合征课件 急救科培训课件

多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome 长征医院急救科刘雪峰 病例1男 24 车祸后腹痛 腹胀1小时肠破裂 创伤性胰腺炎术后出现无尿 呼吸急促 氧分压 60mmHg病例2男 28 高处坠落至四肢活动障碍 腹痛1小时C4骨折 脾破裂术后出现少尿 并予呼吸机辅助呼吸第三天胸片示双肺斑片影 氧分压 60mmHg 历史沿革 朝鲜战争 休克复苏 急性肾衰越南战争 休克肺 急性呼吸窘迫综合征1973年 Tilney序贯性系统衰竭1977年 Eiseman等提出MOF MSOF1991年 ACCP SCCM提出MODS 定义 MODS需排除的情况 病例1男 24 车祸后腹痛 腹胀1小时肠破裂 创伤性胰腺炎术后出现无尿 呼吸急促 氧分压 60mmHg病例2男 28 高处坠落至四肢活动障碍 腹痛1小时C4骨折 脾破裂术后出现少尿 并予呼吸机辅助呼吸第三天胸片示双肺斑片影 氧分压 60mmHg 器官功能障碍发生率及次序 肾 肝 单个器官 15 30 2个器官 45 55 3个器官 80 4个器官 很少存活肺 肾对死亡率影响大MODS占ICU死亡的50 80 一 病因 二 发病机制 一 全身炎症反应综合征 机体对致病因子防御性应激反应过度 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征具备下列2项或以上T 38 或T90次 分R 20次 分或PCO212 109 L或0 10 促炎介质过度产生 原始病因感染非感染 抗炎介质过度产生 全身反应全身炎症反应综合征 SIRS 代偿性炎症反应综合征 CARS 混合性抗炎反应综合征 MARS 平衡SIRS CARS 细胞调亡SIRS过度 免疫功能障碍CARS过度 MODSSIRS过度 休克SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 二 其他致病学说 1 组织缺氧 供氧 氧消耗不平衡2 缺血再灌注 氧自由基3 细胞因子过量 TNF IL1 IL6 瀑布 4 菌群移位 粘膜屏障 库弗细胞5 补体激活过量 TNF 活性氧 溶酶体酶 三 MODS分类 第一次打击休克 创伤 感染 烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克 感染 缺氧 康复 SIRS 康复 MODS 三 临床表现与诊断 一 MODS临床分型 二 临床表现 临床表现复杂 包括原发病 应激 SIRS和受累脏器功能障碍等诸多方面 1 早期出现症状 循环系统 肺 肾 脑2 晚期出现症状 肝 血液系统 三 诊断标准 1 评分标准外周循环1分 无容量不足 MAP 60mmHg 尿量 40ml h 低血压 4h2分 无容量不足 MAP20ml h 无意识障碍3分 无容量不足 MAP 50mmHg 尿量 20ml h 肢端湿冷 意识恍惚 心1分 HR 100次 分 心肌酶正常2分 HR 100次 分 心肌酶升高3分 室速 室颤 AVB 心搏骤停肺1分 R 20 28 次 分 PaO2 60 70 mmHg PaO2 FiO2 300 P A a O2 25 50 mmHg 胸片正常2分 R 28次 分 PaO2 50 60 mmHg PaO2 FiO2 200 300 P A a O2 100mmHg 胸片肺泡实质 1 23分 R 28次 分 PaO2 50mmHg PaO2 FiO2 200 P A a O2 200mmHg 胸片肺泡实质 1 2 肾1分 无容量不足 尿量 40ml h 尿钠 血肌酐正常2分 无容量不足 尿量600ml d 但血肌酐 176 8mmol L 尿比重正常2倍 总胆 17 1 34 2 umol L2分 谷丙 正常2倍 总胆 34 2umol L3分 肝性脑病 脑1分 兴奋及嗜睡 语言呼唤睁眼 能交谈 有定向障碍 能听从指令2分 疼痛刺激能睁眼 不能交谈或语无伦次 疼痛刺激有屈曲或伸展3分 对语言无反应 对疼痛刺激无反应代谢1分 血糖5 6 血钠145 pH7 452分 血糖6 5 血钠150 pH7 503分 血糖7 5 血钠155 pH7 55 胃肠1分 腹部胀气 肠鸣音减弱2分 高度腹部胀气 肠鸣音近乎消失3分 麻痹性肠梗阻 应激性溃疡出血凝血1分 PLT2h 全身性出血不明显3分 PLT3s 优球蛋白溶解试验 2h 全身性出血明显 2 评分系统说明 功能受损1分 衰竭早期2分 衰竭3分 若干器官受损期若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期 重视功能受损期 早期诊断 改善预后 区分衰竭早期与衰竭期 便于对比 四 治疗与预防 男 24 车祸后腹痛 腹胀1小时入院查体 血压70 43mmHg P132次 分 腹膨隆 叩诊实音 移动浊音阳性 全腹压痛 反跳痛 术中见脾破裂 肠破裂 胰头断裂 术后患者无尿 并逐渐出现呼吸急促 氧饱和度下降 血气分析提示氧分压 60mmHg 诊断 多发伤 脾破裂 肠破裂 创伤性胰腺炎 失血性休克MODS 循环 肠道 肾 呼吸 一 积极治疗原发病是早期治疗MODS 是防治关键 原发伤处理 早期清创 止血 引流 固定等 有效纠正各种类型休克 心跳呼吸骤停者行规范复苏 骤停原因的处理 中毒者终止吸收 促排 解毒药 二 防止感染 原发病无细菌感染时合理使用抗生素 预防感染 尽量减少侵入性诊疗操作 选择性消化道去污染 存在感染灶的脓毒症患者 在有效引流或手术清除感染灶的基础上选用高效 广谱抗生素 并行微生物检测 根据药敏结果调整抗生素 三 加强器官功能监测 早期监测 早期诊断 早期治疗 血常规 电解质 肝肾功 凝血 血气分析 尿常规 心电监护 胸片 血流动力学监测 呼吸监测 四 早期器官功能保护和支持器官系统功能受损早期使用 呼吸支持 呼吸机 心功能和循环支持 扩容 血管活性药物 肾功能支持 改善血供 血液净化 其他器官功能支持 胃粘膜保护 肠内营养 人工肝 抗凝 脑保护 五 代谢支持治疗葡萄糖4 6g kg d 脂肪0 5 1 5g kg d 蛋白2 3g kg d 六 抗炎治疗代谢支持治疗炎性因子拮抗剂 自由基清除剂 中药方剂 七 防止医源性疾病发生 不当的侵入性操作和损伤 药物不良反应 过量输血 输液 长期使用激素所致的并发症 循环监护管理不当 内环境紊乱 院内感染 SummuryMODSisaclinicalsyndrome andnotaspecificdisease Withtheactionofincentivesmanyvisceradysfunctionappearatthesametimeorinturn ItisnowthoughtthatMultipleorganfailuresyndromeiscausedbythebody sexcessiveinflammationtotheinjurystress PatientswithMODShavedifferentclinicalmanifestati ons soweneedobservesymptomscarefully Aneffec tivetreatme