韶关市医疗保险参保缴费和待遇计发标准简明须知.doc

韶关市医疗保险参保缴费和待遇计发标准简明须知一、参保范围（一）城镇职工机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；民办非企业单位工作人员；城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；城镇个体工商户及其雇工；失业人员；城镇灵活就业人员。（二）城镇居民本市城镇户籍居民非从业人员、儿童、在校学生；征地后转为城镇居民的农民、渔民；停产、半停产企业在职职工；领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员；达到法定退休年龄且未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇户籍人员等都可以参加。非本市户籍长驻人口（指学生和儿童）可参加韶关市城镇居民医保；宗教教职人员可以自愿、自行组织以寺庙为单位集体参加我市城镇居民基本医疗保险，按属地化原则进行参保和管理，非本市户籍的人员基本医疗保险费由个人全额负担。二、缴费标准（一）城镇职工单位：元险种类别缴费基本医疗保险机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位，城镇所有企业，个体工商户单位本单位职工月工资总额的6.5%在职职工本人月工资总额的2%退休人员个人不缴纳农民工由用人单位每人每月40元缴纳，个人不缴纳失业人员单位缴费部分6.5%（以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，从失业保险基金中列支）个人缴费部分2%（以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，从本人失业保险金中扣缴）灵活就业人员本人缴费工资的5%缴纳住院补充医疗保险每人每年250元大额医疗保险每人每年120元，不足一年的按一年计算注：城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（农民工不设置缴费年限），对于参保人达到退休年龄，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，可以补缴所缺年限。（二）城镇居民类别个人缴纳政府补充基本险补充险一般居民未成年人606090成年人12020090特殊人群未成年人060150成年人0200210三、待遇计发标准（一）住院(特定门诊)起付标准省级三级地级市三级二级甲等二级县属二级专科一级未定级起付标准1600元1000元500元400元300元200元200元注：1.居民医保中的未成年人及享受低保人员、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人的起付标准减半。2.特定门诊只支付首次起付标准。（二）个人自付部分自付部分项自付 目比例共付段的部分统筹基金每社保年度支付限额个人先自付部分省级、三级医院二级医院一级、未定级医院乙类药特殊检查治疗(输血)白蛋白进口材料异地就医职工医保在职20%16%12%5万元5%20%1.肝脏疾病导致重症低蛋白血症者50%2.透析患者30%3.其他自费1.透析治疗使用的进口医用材料和一次性国产材料0%2.其他40%10%退休17%13%10%居民医保缴费一年60%50%45%4万元缴费二年55%45%40%6万元注：居民医保连续缴费四年及以上的，每多缴一年报销比例提高3%，最高提高30%。基本医疗统筹基金每社保年度支付限额最高10万元。（三）医保个人帐户年龄标准人群在职人员（个人缴费工资）退休人员(上年度在岗职工平均工资)公务员补贴处级科级科级以下在职退休在职退休在职退休普通职工1.5 %1.5%253020251520中铁四处、隧道三处、省属破产煤矿等单位35岁以下的36岁至45岁46岁至退休前退休人员个人缴费工资上年度在岗职工平均工资2.5%2.8%3.3%3.5%注：1、以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设个人帐户。（四）城镇职工普通门诊统筹金支付比例城镇职工普通门诊统筹金在职人员每人每年500元，退休人员每人每年600元，不设置每天的最高支付限额，具体的待遇标准详见下表：医院级别在职人员报销比例退休人员报销比例三级医院45%50%二级医院55%60%一级医院65%70%普通门诊统筹金支付用药范围按广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围（试行）粤劳社函20091633号执行；参保人员个人账户划入普通门诊统筹金中的金额在扣除由普通门诊统筹金支付的金额后，余额部分按在职人员按60、退休人员按70返还个人账户。办理了长期异地居住的参保人员也按以上规定执行。以灵活就业人员为身份参保的除外。计算公式：在职职工返还数额（申报缴费工资1.5%12个月门诊报销限额内金额）60；退休职工返还数额（在岗职工月平均工资2.3%12个月门诊报销限额内金额）70；（五）职工. 居民、公务员住院补充医疗保险 (特定门诊)类别职工居民公务员生育公务员工伤按比例自付（不含异地费用）共付段自付部分按比例自付（不含异地费用）共付段自付部分在职退休在职退休成年人未成年人成年人未成年人报销比例40%50%85%90%40%70%40%70%85%参照工伤保险条例（六）大病互助医疗保险赔付被保险人的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（6.8万元）以上大额医疗保险费用赔付比例基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（6.8万元）以上至大额医疗保险年最高赔付限额之间的被保险人先自付部分的项目费用赔付比例已上大额的门诊特定血液透析项目，在基本医疗保险范围内共付段费用赔付比例最高赔付限额(万元）备注95%65%60%30四、 就医须知（一） 本市住院须知1、 参保人员凭社保IC卡到各定点医院就医。对于符合计划生育规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用需提供计划生育部门的计生证明原件和复印件。2、参保人员因病需住院治疗，凭本人社保IC卡，到住院处办理有关入院手续，并预付一定数量的住院押金，由定点医院办理网上入院手续。2、 参保人员出院时，定点医院须先对参保人员个人自付的医疗费用进行核算，由本人或其亲属签名认可并与定点医院结算后方可出院。（二） 转诊、转院须知1、 市内：参保病人凭社保IC卡