急诊医学教学课件急诊危重症监护第2版 黄健 3课时

急诊危重症监护 暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院急诊教研室急诊科 黄健电话 mail 32411079 教学要求 熟悉内容 急诊危重症监护的概念 功能 基本设施 危重症营养状态评估 监护及营养支持 掌握内容 重症监护病房常用的循环功能监测方法 呼吸功能监测方法 肾功能及其他器官功能监测方法 CompanyLogo ICU系统的建立和发展 重症监护单元 intensivecareunit ICU 在我国的发展 1970年 北京 天津某些医院创建 三衰病房 1982年 北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床1984年 北京协和医院正式建立加强医疗科2003年 非典 的暴发使人们意识到ICU的重要性2005年开始设立 重症医学 专业2008年 重症医学 正式成为二级学科 从此ICU迅速发展 CompanyLogo 5 重症监护 IntensiveCareUnit ICU 集中有高素质及专业经验的医护人员 应用现代医学理论 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测 及时评估病情 提供生命和器官功能支持和细致的护理 ICU的三要素 三集中 ICU是重症监护医学的实践基地 它是由受到专门训练的医护人员 利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位 重症监护的分类 PICU MICU CCU SICU ICU EICU 结构 监护区 护士站 治疗室 医生工作室 ICU基本设置 8 ICU病房概略图 病房设置 环形 扇形和长方形 9 成大急救 生命岛 10 成大急救 深切治疗部的患者 11 24小时关怀 12 紧张忙碌的监护工作 13 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 ICU医生素质标准 病例1 黄XX 女 57岁 既往有 肾结石 20年余 主因 左肾区胀痛7天 发热3天 意识淡漠1天 入院 查体 T38 5 HR120次 分 R25次 分 BP75 45mmHg 神志淡漠 左肾区轻叩痛 B超 双肾结石 诊断 左肾盂肾炎并感染性休克请问 入住急诊ICU后 应该如何监测 循环系统功能监测 低血压的病理生理机制 补充循环容量 强心药物 回心血量减少 心肌收缩功能下降 每搏输出量下降 心率异常 心排血量下降 血压降低 血管活性药物 外周血管阻力下降 17 血流动力学监测 主要为反映心脏 血管 血液 组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标 为临床患者的观察与治疗提供数字依据 是重症监测技术的重要手段 分类 分为无创监测和有创监测二大类 适应症 各种危重患者 包括 HR AP CVP 中心静脉压 CO 心排出量 PAP 肺动脉压 PAWP 肺动脉楔压 和PVR 肺循环阻力 的监测 无创性监测 无创血压 心电监护 脉搏血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度 无创心功能监测 心排出量 无创监测 动脉血压 AP 意义 常用平均动脉压间接反映灌注压 足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件 与器官血流呈正相关收缩压的正常值为90 140mmHg 舒张压为60 90mmHg 计算公式 平均动脉压 1 3收缩压 2 3舒张压临床治疗目标 平均动脉压 65mmHg 危重症患者 血管活性调控障碍 血流灌注更直接与动脉血压相关 平均动脉压维持在较高水平 75 85mmHg 可能更有利 血流动力学监护 无创血压监测 监测方法 手动法 听诊法 最常用 超声多普勒法 新生儿自动无创动脉血压测定 广泛应用于急诊室或重症监护病房 采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪 最常用无创性桡动脉血压波形分析法 1 动脉血压 AP 21 多功能监护仪 有创性监测 肺动脉插管 中心静脉压 有创动脉压监测 免疫功能紊乱期 23 有创动脉压监测 有创动脉压监测 直接动脉穿刺测压方法 1 动态测定SBP 收缩压 DBP 舒张压 和MAP 平均动脉压 以利判断心功能 2 便于测定血气和电解质优点 对于血管痉挛 休克 CBP病人可靠缺点 血肿 血栓动脉穿刺常用部位 桡动脉 肱动脉 股动脉 24 SBP 克服各脏器的临界关闭压DBP 维持冠状动脉灌注压MAP 反映脏器组织灌注MAP DBP 1 3 SBP DBP 正常值65mmHg以上 受SBP和DBP双重影响 循环监测 动脉血压的监测意义 25 有创血压监测 桡动脉Allen stest正常15秒系供血不足 7秒为Allentest 不宜选用桡动脉穿刺 循环监测 26 有创血压监测 循环监测 27 有创血压监测 压力换能器 循环监测 28 中心静脉压 CVP 的测定 循环监测 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指血液流经右心房及上 下腔静脉胸腔段压力 正常值为2 6mmHg 5cmH2O 12cmH2O CVP由四部分组成 右心室充盈压 静脉内壁压 静脉外壁压 静脉毛细血管压因此CVP的大小与血容量 静脉张力和右心功能有关 29 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉 CVP监测 30 31 颈穿 锁穿 32 33 34 CVP监测 35 左锁骨下静脉置管 循环监测 CVP监测 36 零点调节 将测压管刻度上的 0 调到与右心房相平行 相当于平卧时腋中线第四肋间 水平处 或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数 该读数就是零点 如用仪器测压 则可直接按调零钮 仪器会自动调定零点确定管道通畅 回血好 液面随呼吸上 下波动 CVP测压 37 图8 cvp的测定装置 测压 转动三通 使输液管与测压管相通 液面在测压管内上升 液面要高于病人实际的CVP值 同时不能从上端管口流出 调节三通 关闭输液通路 使测压管与静脉导管相通 测压管内液面下降 当液面不再降时读数 调节三通 关闭测压管 开放输液通路 如果用仪器测压 可随时观察CVP曲线变化和CVP的值 38 正常值及临床意义 CVP正常值5 12cmH20 2 6mmHg 1 CVP15 20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值 39 40 补液试验 取晶体液50 100ml于5 10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全 41 肺动脉插管 漂浮导管应用 将漂浮球囊导管 Swan Ganz 经静脉 如右颈内 股静脉 上腔或下腔静脉 右心房 右心室 肺动脉主干 左或右肺动脉分支 肺小动脉 即肺动脉插管 pulmonaryarterialcatheter PAC 通过该导管可测CVP RAP RVP PASP PADP PAP及PAWP 基本原理 43 漂浮导管应用 44 漂浮导管应用 血流动力学参数及计算方法 其它血流动力学监护 胸腔内血容量 ITBVI 和全心舒张末期容积 GEDV 机械通气时的收缩压变异 SPV 脉压变异 PPV 和每搏输出量变异 SVV 脉搏指示连续心排血量监测 PiCCO 超声心动图 超声心动图检查 意义 判断心室收缩与舒张功能 心脏瓣膜功能异常的判断 心包填塞 主动脉夹层及肺栓塞等的诊断 液体反应性的评估监测方法 二维超声和彩色多普勒超声 胸心脏超声和经食道心脏超声多普勒心肌组织成像 DTI 三维超声心动图 7 超声心动图 超声心动图 优势与局限性 优势 能够直接观察心脏收缩情况 瓣膜功能情况等局限性 但不便于用作实时监测便携式超声在急诊的应用 尿量 意义 单位时间内的尿量 评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志 尿量 30ml h 提示器官灌注不良 血容量不足或心功能不全 尿量极少或无尿 提示血压 60mmHg 肾动脉极度痉挛 尿量 肢体温度 意义 肢体的温度和色泽反映末梢灌注情况四肢温暖 甲床和口唇红润 器官灌注良好 四肢冰凉 皮肤苍白 器官灌注较差 肢体温度 病例2 谢XX 男 约20岁 既往史不详 主因 被人发现晕倒在医院门口 入院 查体 HR120次 分 R5次 分 BP90 55mmHg 深昏迷 双侧瞳孔针尖样大 肘 腹股沟见多处针眼 ECG 室早二联律 陪送人员交200元压金后悄然离院 诊断 1 阿片类药品中毒 吸食海洛因 2 急性呼吸衰竭请问 患者在急诊科行气管插管 呼吸机辅助通气后转诊至急诊ICU 现如何监测 呼吸系统功能监测 54 ICU病人呼吸功能的监测意义 呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症 将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值 也是一个需要加以重视的问题 能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测 55 呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能 呼吸肌功能 胸廓的完整性 肺功能 循环功能的好坏 1 呼吸频率 RR 是呼吸功能监测的最基本监测项目 反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性 指每分钟呼吸的次数 正常成人呼吸频率12 20bpm 2 呼吸幅度 男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 呼吸频率 呼吸运动的观察 56 呼吸幅度 依靠视觉观察胸廓动度 主要为了解病人的通气量 人工气道建立得是否妥当 自主呼吸与呼吸机协调的情况 57 呼吸音 了解肺部病变程度判断气道通畅与否协助肺部病变的鉴别诊断判断人工气道位置 58 哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸蝉鸣样呼吸鼾式呼吸点头样呼吸潮式呼吸 异常呼吸类型 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 意义 反映氧合功能的重要指标 重症监护病房和急诊室的基本监护方法 在急诊室中有着广泛应用 由于受到氧解离曲线的影响 当SpO2 70 时 SpO2与PaO2具有很好的相关性 但当SpO2 90 94 时 SpO2对PaO2的变化相对不敏感 SpO2不能很好的反映高氧血症 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 适应证 广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人 哮喘 心衰 COPD等 意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人 手术或纤支镜医疗中 监护方法 各种监护仪器 光化学法 无创持续监测影响因素 受到多种因素的影响 包括灌注情况 剧烈的血管收缩 严重贫血 活动 指甲油等影响信号传导的因素 血红蛋白异常等 碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症 显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性 优势 无创 操作简便 能够持续监测 减少动脉血气分析的次数 血气分析参数临床意义及正常值 62 血气分析的主要参数 1 动脉血酸碱值 PH 代表体液或细胞外液的氢离子浓度 正常值范围 7 35 7 45 平均7 40 PH 7 45 表示碱中毒 碱血症 PH 7 35 表示酸中毒 酸血症 63 2 动脉血CO2分压 PaC02 指以物理状态溶解在血浆中的CO2分子所产生的张力 正常值范围 35 45mmHg 平均40mmHg PaC02反映肺泡通气量 是一个呼吸性的酸碱指标 当过度通气时 C02排除增多 PaC02下降 提示呼吸性碱中毒 通气不足时 C02潴留 PaC02升高 提示呼吸性酸中毒 血气分析的主要参数 64 3 动脉血氧分压 Pa02 正常值范围 80 100mmHg意义 衡量有无缺氧及缺氧的程度 诊断呼吸衰竭 诊断酸碱失衡的间接指标 90 60mmHg轻度缺氧60 40mmHg中度缺氧40 20mmHg重度缺氧 血气分析的主要参数 65 4 动脉血氧饱和度 Sa02 是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结合程度的百分比 即血红蛋白含氧的百分数 由Pa02 氧离曲线 氧和血红蛋白量决定 正常值范围 Sa02为96 100 血气分析的主要参数 66 动脉血氧饱和度 Sa02 意义 Sa02 95 为亚饱和状态 Sa02 80 时 临床不出现发绀 识别亚饱和状态是血氧饱和度监测的重要用途 围术期病人SaO2应维持98 100 不能小于95 PaO2和SaO2反映机体呼吸功能状态及缺氧的程度 有利于判断病情及指导给氧治疗 血气分析的主要参数 67 5 碱剩余 血 是指在37度 Hb完全氧合的情况下 将全血标本滴定至pH 7 4时 所需加入的酸或碱的量 用酸滴定的量 BE以正值表示 用碱滴定的量 BE以负值表示 意义 BE不受呼吸的影响 可以反映血中量较正常增高或减少的程度 为一单纯反映代谢性酸碱平衡失调的指标 临床可据此决定补碱量 BE 3表示代谢性碱中毒 BE 3表示代谢性酸中毒 血气分析的主要参数 68 6 标准碳酸氢 SB 和实际碳酸氢 AB 正常范围 22 27mmol L平均24mmol L 意义 AB SB 说明高碳酸血症 AB SB说明低碳酸血症 血气分析的主要参数 69 7 缓冲碱 BB 指血液中具有缓冲作用的阴离子总和 血浆缓冲碱主要是HC03 其次是血浆蛋白 全血缓冲碱还包括血红蛋白及磷酸盐 正常范围 45 55mmol L 意义 BB 为代谢性碱中毒 或呼酸代偿BB 为代谢性酸中毒 或呼碱代偿 血气分析的主要参数 70 酸碱失衡分析的三要素 pH PaCO2 HCO3 根据pH值确定有无酸血症或碱血症 根据HCO3 与PaCO2变量关系 确定有无复合性酸碱失衡 代偿的时间 代偿的限度 酸碱失衡判断方法 呼气末二氧化碳测定 意义 重要的呼吸功能监测方法 PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛的应用 反映患者的气道状况 通气功能及循环和肺血流情况 异常的PetCO2和CO2波形提示通气功能和肺灌注的异常 还可用于代谢性酸碱失衡的判断反映通气血流比值 V Q 当V Q正常时 PetCO2接近于PaCO2 当V Q升高时 PetCO2下降 当V Q下降时 PetCO2升高 PetCO2通常较PaCO2略低2 5mmHg 而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2的差异变化较大 呼气末二氧化碳测定 适应证 心衰 哮喘 COPD 肺纤维化 中毒 神经系统疾病 深渡镇静等病人的呼吸循环功能监测在没有可视化设备时 判断气管插管位置的 金标准 在心肺复苏中 判断复苏效果 自主循环恢复 ROSC 及患者预后的重要指标在最新的研究中 还发现PetCO2在糖尿病 胃肠炎病人中与血浆中HCO3 浓度具有相关性 并能够用于代谢性酸中毒的判断 呼气末二氧化碳测定 监护方法 一般监护仪 NICO监护仪 采用部分CO2重复吸入技术 在进行CO2波形监测的同时 通过CO2 容积曲线对心输出量进行计算 呼吸基本参数 呼吸系统功能监测内容 肺功能监测 监测内容 肺容量和通气功能指标 每分通气量 VE 用力肺活量 FVC 第一秒用力呼气容积 FEV1 峰值呼气流速 PEF 等 换气功能监测指标 肺弥散功能和通气血流比值 V Q 等 五 肺功能监测 肺功能监测 意义 肺容量和通气功能 判断通气障碍的程度 类型 判断气道反应性和通气障碍的病因 结合支气管激发或舒张试验进行判断 换气功能 V Q为每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量之比 该比值影响气体交换 比值增大 无效腔增大 未能很好的利用肺通气 比值减小 功能性短路 未能很好的利用肺血流 分流指数 Qs Qt P A a O2 PaO2 PAO2 PaO2 FiO2 无效腔比率 VD VT 等 反映通气与血流灌注情况 评估肺部换气功能的指标 PaO2 FiO2 监测肺换气功能的主要指标 相对容易计算 主要用于ARDS的诊断 当PaO2 FiO2 300时 为急性肺损伤 ALI 当PaO2 FiO2 200时 为ARDS 肺弥散功能 DLCO测定 五 肺功能监测 呼吸力学监测 监测内容 气道压力 气道阻力 肺及胸廓顺应性 最大吸气压和最大呼气压 跨膈压的监测等气道压力 主要包括平台压 Pplat 和呼气末气道正压 PEEP 气道阻力监测 通过公式计算 临床上常采用食道压监测代替肺内压监测 六 呼吸力学监测 呼吸力学监测 意义 气道压力 Pplat和PEEP监测对于呼吸机参数的设定具有重要意义 适当的呼吸机参数设定能够有效降低内源性PEEP 气道阻力 在气道粘膜水肿 充血 气道痉挛和分泌物增多时 气道阻力升高 呼吸系统顺应性 受胸壁顺应性和肺顺应性的影响 腹压升高 胸壁水肿 肌张力增高 胸廓损伤等因素可导致胸壁顺应性下降 肺充血 肺水肿 肺泡表面活性物质减少 肺纤维化等可导致肺顺应性下降 通常当肺顺应性下降时需采用小潮气量通气 动态顺应性除与胸壁和肺弹性相关外 还与气道阻力相关 呼吸机波形监测 监测内容 气道压力波形 流量波形 容量波形等意义 判断患者的呼吸功能 呼吸机做功 患者呼吸做功等 指导呼吸参数调整 七 呼吸机波形监测 影像学检查 床旁胸部X线检查 直接观察肺部病变情况 操作方便 可连续对比床旁超声检查 超声引导下进行胸腔穿刺 便携式超声 急诊医师掌握 八 影像学检查 脑功能监测 1临床表现2脑电图 EEG 3颅内压监测4脑血流及代谢监测5体温6镇静评估 1 临床表现 评估内容 病人神志 瞳孔大小 对光反应及眼球运动情况 病人的意识状态和中枢神经功能 Glasgow昏迷评分 2 脑电图 EEG 及诱发电位 EP 脑电图 脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形 分析脑电活动的频率 振幅 波形变化 从而了解大脑的功能和状态 昏迷患者 麻醉监测 复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断诱发电位 给予神经系统某一特定刺激 在神经系统相应部位检出与刺激相关的电位变化 包括听觉诱发电位 视觉诱发电位 躯体感觉诱发电位 运动诱发电位等 3 颅内压监测 颅内压与颅内脑组织容量 脑血容量及脑脊液相关意义 用于各种急性颅脑损伤及颅内出血 严重脑缺氧导致的脑水肿等病人 有助于临床医生的早期诊断 及时评估病情 判断预后 及时调整药物正常值及目标 安静状态下颅内压的正常值为1 33 2 0kPa 80 180mmH2O 通常颅内压应控制在20mmHg以下 监测方法 有创监测方法 侧脑室内置管测压最为准确 无创监测方法 4 脑血流及代谢监测 脑血流 脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关 脑血管阻力 PaCO2 最为重要的影响因素 PaCO2升高引起脑血管显著扩张 当PaCO2在20 60mmHg的范围内变化时 PaCO2升高导致脑血流量明显增多PaO2 调节脑血管张力的重要因素 当PaO2 50mmHg时其降低引起脑血流量显著增多NO神经递质及交感副交感神经 脑灌注压 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值 通常采用平均动脉压估计颅内动脉压 动脉压当动脉血压在60 150mmHg范围内变化时 脑血流量较为稳定 动脉血压 60mmHg时脑灌注不良 颅内压在脑血流的调控中具有重要意义 两者相互影响 颅内压增高引起上述调节机制下降 血管活性药物 机械通气等治疗方法的运用 充分考虑对脑灌注及颅内压等的影响 监测方法 近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定 5 体温 脑代谢 指标 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 和脑血氧饱和度 rScO2 等等 意义 反映脑氧摄取 在估计脑部缺氧时具有重要意义 脑氧摄取率增高是血压降低或氧合障碍时的重要调节机制 测定方法 近红外光谱法 意义 超过39 物理降温 低细胞代谢及耗氧量 发热对脑功能的影响 低热37 4 38 中热38 0 39 高热39 0 40 人体最高耐热为40 6 41 4 41 可引起永久性脑损伤 体温超过39 需处理以降低氧耗 6 镇静评估 危重症病人常常需要进行镇静程度的评估 评估方法 主观评估 Ramsay评分 见表 SAS评分 肌肉活动评分法 MAAS 等 客观评估 脑电双频指数 BIS 心率变异系数及食管下段收缩性等 镇静目标 保证病人安静入睡又容易被唤醒镇静策略 个体化制定镇静目标 镇静开始时明确所需的镇静水平 选择恰当的方法 定时进行评估 随时调整镇静药物 Ramsay评分 病例3 周XX 女 33岁 主因 下腹痛半天 呼吸心跳骤停2小时 入院 查体 T35 5 HR130次 分 R0次 分 BP95 50mmHg 深昏迷 留置气管插管接呼吸机辅助通气 B超 异位妊娠破裂并出血 诊断 1 异位妊娠并破裂出血2 失血性休克3 心肺复苏术后请问 患者术后出现伤口流血不止 入院后2小时尿量共10ml 现送至ICU监护 请问如何监护 肾功能监测 1 尿量2 尿常规 尿量与尿液 血肾功 肾功能监测 1 血尿素氮2 血肌酐3 BUN SCr 一 尿量 监测内容 每小时尿量监测和24尿量测定肾脏功能的直接反映 评估器官灌注情况变化及意义 成人尿量2500ml为多尿 多由肾小管重吸收和肾脏浓缩功能障碍所致 多见于急性肾功能衰竭的多尿期 非少尿型肾功能衰竭 二 尿液常规检查 1 尿外观 包括血尿 血红蛋白尿 脓尿 乳糜尿和胆红素尿等2 尿比重 反映肾脏血流灌注和肾脏功能 成人正常值为1 015 1 025增高 各种原因引起的肾灌注不足 急性肾小球肾炎 尿糖或尿蛋白含量增高等 下降 各种原因引起的尿浓缩功能障碍 如机体水负荷增加 尿崩症 肾功能衰竭等 等张尿 急性肾性肾功能衰竭 各种肾实质损害终末期 3 尿生化 监测内容 尿蛋白 尿胆红素 尿糖 尿酮体等测定 变化及意义 尿蛋白 正常人的尿蛋白含量为0 80mg 24h 尿蛋白 120mg 24h时为蛋白尿 按程度 轻度 中度和重度 按病因 肾小管性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 混合型蛋白尿 分泌性蛋白尿和溢出性蛋白尿 尿糖 血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿 分为血糖升高性 血糖正常性和暂时性糖尿尿酮体 升高多为糖尿病性酮尿 如糖尿病酮症酸中毒病人 非糖尿病性酮尿 尿 血渗透压比值 反映肾小管浓缩功能 正常值为600 1000mOsm L 血渗透压的正常值为180 310mOsm L 尿 血渗透压比值的参考值范围为3 1 4 5 1 功能性肾功能衰竭时尿渗透压高于正常 4 尿液有形成分分析 主要包括细胞和管型等变化及意义 红细胞 3个 HP 镜下血尿 主要包括肾小球源性 非肾小球源性 肾小球源性血尿常可见异常红细胞 多见于肾小球疾患 非肾小球源性血尿红细胞形态多正常 多见于尿路感染或损伤 也可见于肾间质疾患 当白细胞 5个 HP为镜下脓尿 提示尿路感染 尿管型可分为透明管型 颗粒管型 细胞管型 蜡样管型 肾衰管型等 肾前性肾功能衰竭时镜下常无重要发现 肾衰管型提示肾小管坏死 三 肾功能监测 1 血尿素氮 BUN BUN能反映肾功能 但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标2 血肌酐 SCr 肾小球滤过率降至正常人的1 3时 血肌酐才明显上升 非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 动态变化在急性肾衰竭的判断中具有更重要的意义 连续每天升高44 2 mol L以上提示急性肾功能衰竭3 BUN SCr BUN SCr通常为10 1 有助于鉴别肾前性及肾性氮质血症 当出现氮质血症 且BUN SCr升高时 提示氮质血症为肾前性因素引起 当氮质血症伴BUN SCr下降时 提示其为肾脏本身器质性病变所致 4 内生肌酐清除率 Ccr 监测肾功能的常用可靠的指标 肌酐不被肾脏重吸收 在无异常增高时极少经肾小管分泌 血肌酐升高 提示肾小球滤过功能下降 Ccr能早期较敏感的反映肾小球功能障碍5 肾小管功能监测 监测内容 肾小管重吸收功能 2微球蛋白监测 肾小管最大重吸收量监测等 肾小管的分泌功能 酚红排泌试验 肾小管对氨基马尿酸最大排泌量 TmPH 等 肾小管浓缩吸收功能 尿渗量和自由水清除率测定等 钠排泄分数 FENa 指肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率 正常参考值为1 急性肾性肾功能衰竭 肾小管重吸收钠减少 FENa增高 肾前性肾功能障碍 肾小球滤过钠减少 肾小管重吸收功能正常 FENa下降 目前评估肾小管功能的特异性 敏感性和准确性都较高的指标 其他器官系统功能监测 肝功能监护 肝脏是物质代谢和蛋白合成的重要场所在危重病人中 各种原因如肝脏缺血缺氧 感染 中毒 严重创伤等都可引起肝脏原发性 损伤因素对肝脏的直接损伤 或继发性 通过炎症反应介导的间接损伤 损伤 1 谷丙转氨酶 ALT 或谷草转氨酶 alanineaminotransferase AST 广泛分布与肝脏 心脏 肾脏 肌肉等组织中 在肝脏中的分布较多作为反映肝细胞损伤的指标 ALT较为敏感 AST主要分布于线粒体中可反映肝细胞损伤的程度和范围并不是肝脏损伤的特异性指标 2 血清胆红素 血清中的胆红素生成与清除处于动态平衡 包括总胆红素 TB 结合胆红素 CB 和非结合胆红素 UCB 增高 胆红素生成增加 肝细胞转化胆红素能量降低及肝内外胆红素排泄障碍 黄疸类型 按病因分类 病因肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸 肝脏损伤引起 溶血性黄疸 各种原因的溶血引起 按程度分类 隐形黄疸 轻度黄疸 中毒黄疸和重度黄疸 可提示肝脏损伤程度和病因 据CB和TB的比值大致判断黄疸的类型 溶血性黄疸以UCB升高为主 CB TB下降 梗阻性黄疸以CB升高为主 CB TB升高 肝细胞性黄疸两者均升高 CB TB变化不大 3 血清蛋白质 包括血清总蛋白 血清白蛋白 球蛋白及白球比例反映肝脏合成功能的指标 白蛋白和总蛋白水平降低以及白球比例下降多提示慢性肝脏损害和肝脏储备功能损害 通常其降低程度与肝脏损害的严重程度相平行4 凝血功能 与血浆中凝血因子的水平密切相关 主要包括凝血酶原时间 PT 和部分凝血活酶时间 APTT VII 肝脏合成的半衰期最短 肝功能损伤时最先减少 5 反映肝脏损害的其他指标 包括血清胆碱酯酶 ChE 血清碱性磷酸酶 ALP 血氨等 在一定程度上反映胆汁淤积情况及肝细胞代谢功能注意事项 多数指标的特异性和敏感性不强 某些非肝脏疾病亦可引起各相关指标的异常 肝脏具有巨大的储备及代偿能力 在各相关指标出现异常之前很可能已经存在一定程度的肝功能损害 根据患者病情进行具体分析 正确评估肝功能状况 凝血功能监测 在日常ICU监测中 凝血功能异常并不少见 其中以弥散性血管内凝血 DIC 为重点 DIC是指在许多疾病基础上 休克 创伤 病理产科 脓毒血症等各种病因 凝血及纤溶系统被激活 导致全身微血栓形成 大量凝血因子被消耗后 继发的纤溶亢进 最后表现为全身出血及微循环衰竭的临床综合征 DIC的诊断要点 诱发DIC基础疾病 多发出血倾向 微循环衰竭及休克 抗凝治疗有效 PLT PT APTT FIB 3P D dimer 凝血功能监护 相关指标 变化及意义 1 血小板进行性下降50 109 或有下列两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高 TG PF4 血栓烷B2 TXB2 P 选择素 2 血浆FIB含量4 0g L 或呈进行性下降 3 3P试验阳性 或血浆FDP 20mg L 肝病 60mg L 或血浆D Dimer较正常增高4