医药卫生手足口病诊治及其护理观察要点课件

手足口病诊治及其观察护理要点 山东大学齐鲁儿童医院急诊ICU李军2009年10月 概述 手足口病 Handfootmouthdisease HFMD 是由多种肠道病毒引起的传染病 多发生于5岁以下小儿 尤其婴幼儿 以发热和手 足 口腔等部位的皮疹 溃疡为主要特征 少数患者可发生心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜脑炎 脑炎 迟缓性麻痹等并发症 概述 引起手足口病的肠道病毒有20多种 主要为小RNA病毒科 以以下2种最常见 柯萨奇病毒 Coxsackievirus A16型 CoxA16 肠道病毒71型 Enterovirus71 EV71 EV71感染者常表现为重症 各地流行概况 手足口病为全球性传染病 世界很多国家和地区均有此病流行的报道 如加拿大 新西兰 英国 美国 意大利 法国 罗马尼亚 加拿大 德国 澳大利亚 保加利亚 匈牙利 日本 新加坡 马来西亚等很多国家及香港 台湾地区均发生过本病流行 并有死亡病例发生 各地流行概况 既往较大的3次流行是 保加利亚 1975年 报告感染人数705例 死亡40例 马来西亚 1997年 报告感染人数2028例 死亡30例 我国台湾地区 1998年 报告感染人数129106例 重症405例 死亡78例 死亡病例中34例为EV71感染 各地流行概况 我国于1981年由上海首次报告本病 以后北京 河北 天津 福建 吉林 山东 湖北 西宁 广东 深圳等十几个省市均有报道 1985年首次由武汉分离出EV71 各地流行概况 2008年全国31个省份均有病例报告 2009年除西藏地区外均有发病报告 近年手足口病流行特点 发病率高无明显地域界限神经系统受累比例较高 多表现为无菌性脑炎 脑膜炎少部分发生脑干脑炎和脑脊髓炎 患儿病情较重 死亡率高危重死亡者 均发病急 进展快 肺水肿 肺出血明显 2009年疫情特点 发病早范围广重症多重症中 部分为危重症 实验室诊断病例以EV71感染为主 全国综合占75 河南97 47 山东100 省内流行情况 较大的几次流行 2000年招远市 2003年泰安 2007年临沂 枣庄地区 2008年除临沂 枣庄地区外 济南 济宁 荷泽 聊城 淄博等多个地区 2009年成为全国重点疫区 尤其菏泽地区 17地市均有病例报告 流行病学 传染源 人是肠道病毒唯一宿主 患者和隐性感染者是本病传染源 患者在发病1 2周内自咽部排出病毒 约3 5周从粪便中排出病毒 疱疹液中含大量病毒 破溃时病毒即溢出 通常以发病后一周内传染性最强 流行病学 传染源 病原特点肠道病毒属小RNA病毒 近年以EV71为主 对常用的酒精 来苏等消毒剂不敏感 对紫外线 含氯消毒剂如漂白粉等敏感 56 以上的温度可杀死病毒 流行病学 传播途径 飞沫传播 密切接触传播 经口传播 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播 流行病学 易感人群 人类各年龄组普遍易感 成人大多为隐性感染 学龄前儿童更易感 且多呈显性感染 隐性感染与显性感染之比为100 1 感染后可获得特异性免疫力 但病毒各型间无交叉免疫性 流行病学 流行特征 手足口病分布极广泛 无严格地区性 四季均可发病 以夏秋季多见 冬季的发病较为少见 本病常呈暴发流行后散在发生 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格 也可造成传播 此病传染性强 传播途径复杂 流行强度大 传播快 在短时间内即可造成大流行 临床表现 手足口病是一种肠道病毒病 具有肠道病毒感染的共同特征 从最常见的无症状或仅有轻度不适 到严重的并发症甚至死亡均可发生 潜伏期一般3 7天 没有明显的前驱症状 多数病人突然起病 约半数病人于发病前1 2天或发病的同时有发热 多在38 左右 但亦有高热者 普通病例表现 发热 口腔粘膜出现疱疹 手 足 臀皮肤出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现有皮疹或疱疹性咽峡炎 预后良好 普通病例表现皮疹多呈斑丘疹或疱疹 疱疹呈圆形或椭圆形凸起 内有少许混浊液体 长径与皮纹走向一致 大小不一 一般无疼痛及痒感 愈合后不留痕迹 通常在一周内消退手 足 口 臀部病损在同一患者不一定全部出现 重症病例表现 少数病例除皮肤和口腔表现外 病毒还可侵犯心 脑 肺 肾等重要器官 出现脑炎 脑膜炎 脑脊髓炎 肺水肿 心肌炎 循环障碍等 病情凶险 可致死亡或留有后遗症 尤其多见于3岁以下患儿 重症病例表现 1 神经系统 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 肢体肌阵挛 眼震 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性迟缓性瘫痪 惊厥 脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 危重病例可表现有频繁抽搐 昏迷 脑水肿 脑疝 轻重差异较大 重症病例表现 2 呼吸系统 呼吸浅促 呼吸困难或呼吸节律改变 口唇紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 重症病例表现 3 循环系统 面色苍灰 皮肤发花 四肢发凉 发绀 出冷汗 心率增快 心率多达180 200次 分 或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 实验室检查 1 末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 2 血生化检查部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 重症病例可有肌钙蛋白 血糖升高 3 脑脊液检查神经系统受累时可有异常改变 外观清亮 压力增高 白细胞增多 危重病例多核细胞可多于单核细胞 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 实验室检查 4 病原学检查特异性EV71或CoxA16核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 实验室检查 5 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71或CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 抗体检测最常用的方法目前仍是中和试验 该方法精确且具有型特异性 物理学检查 1 X线胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 点片状 大片状阴影 重症病例可出现肺水肿 肺出血征象 常以单侧为著 2 核磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主 3 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 4 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 ST T改变 Q T间期延长 诊断标准 一 临床诊断病例流行季节发病 常见于学前儿童 尤以婴幼儿多见 普通病例 急性起病 发热伴手 足或臀部皮肤出现斑丘疹 疱疹 口内疱疹 部分病例可无发热 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐等症状 诊断标准 重症病例 有手足口病表现 同时伴有神经系统受累 肌阵挛或脑炎 急性迟缓性麻痹等 呼吸及循环功能障碍 心肺衰竭 肺水肿 等表现 实验室检查可有外周血白细胞增高 脑脊液异常 血糖增高 脑电图 脑脊髓磁共振 胸X部线 超声心动图可有异常 诊断标准 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需病原学或血清学检查做出诊断 若无皮疹 临床不宜诊断为手足口病 诊断标准 二 确诊病例临床诊断病例具有下列之一即可确诊 1 肠道病毒 EV71或CoxA16 特异性核酸阳性 2 分离出肠道病毒 并鉴定为EV71或CoxA16或其它引起手足口病的肠道病毒 3 急性期与恢复期血清EV71或CoxA16或其它引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 神经源性肺水肿诊断 神经源性肺水肿 neurogenicpulmonaryedema NPE 是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿 又称为脑源性肺水肿 中枢性肺水肿等 心肺衰竭及神经源性肺水肿诊断 在原发病的基础上突然出现呼吸急促 面色苍白 发绀 出冷汗 心率快 呕吐咖啡样物 吐泡沫样痰 肺部啰音增多 血压明显异常 频繁的肌阵挛 惊厥和 或意识障碍加重等以及高血糖 低氧血症 胸片异常明显加重或出现肺水肿表现 表明发生神经源性肺水肿 进入心肺衰竭阶段 神经源性肺水肿诊断 NPE发病机理目前不清 可能的机理冲击伤理论 渗透缺陷理论 神经源性肺水肿诊断 在除外心源性 肺源性疾病 无误吸 过快过量输液史 出现上述临床表现 氧合指数 PaO2 FiO2 呈进行性下降时 应想到可能发生NPE PaO2 FiO2 300可确诊 神经源性肺水肿诊断 高血糖 白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素 鉴别诊断 疱疹性口炎风疹 水痘 疱疹性荨麻疹 不典型麻疹 幼儿急疹等发热出疹性疾病鉴别 鉴别诊断 有神经系统症状者需与其它病毒引起的中枢神经感染鉴别 主要需注意有无皮疹及皮疹形态 部位 是否来自疫区等 与重症肺炎鉴别 与暴发性心肌炎 感染性休克鉴别 皮疹不典型者 需结合病原学及血清学检查做出诊断 病例处理流程 临床诊断病例或确诊病例要按 传染病防治法 要求报告 普通病例可门诊治疗 居家隔离观察 注意病情变化时及时随诊 病例处理流程 留观标准 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天内者应留观察 留观者在48小时内病情好转者 解除观察 病情变化符合住院条件者 收住院治疗 病例处理流程 住院条件 具备以下情况之一者应住院 1 精神差和 嗜睡 易惊 烦躁不安 抽搐 2 肢体肌阵挛或无力 瘫痪 3 面色苍白 出冷汗 心率增快或减慢 与发热程度不符 末梢循环不良 4 呼吸浅促或困难 具备3 4条之一者应收入ICU救治 治疗 按临床表现分为4个阶段进行治疗 手足口病 疱疹性咽峡炎神经系统受累阶段心肺衰竭 3a 3b 生命体征稳定期 手足口病 疱疹性咽峡炎治疗 一般处理 对症治疗 病因治疗 神经系统受累阶段治疗 控制颅内高压 大剂量免疫球蛋白 酌情应用糖皮质激素 其它对症治疗 心肺衰竭阶段治疗 保持呼吸道通畅 吸氧 立即建立两条或多条静脉通道 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 中心静脉压 在维持血压稳定的情况下 尽量限制液体入量 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 心肺衰竭阶段治疗 呼吸功能障碍时及时气管插管 使用正压机械通气 肺出血主要靠正压机械通气止血 特别是PEEP 可达14cmH2O 出血停止后及时下调参数 频繁吸痰不利于止血 心肺衰竭阶段治疗 血管活性药物 主要采用米力农治疗 根据病情可酌情选用多巴胺 多巴酚丁胺 酚妥拉明 山莨菪碱 东莨菪碱 心肺衰竭阶段治疗 洋地黄制剂 NPE时使用洋地黄制剂尚无定论 存在急性左心衰竭肺水肿或心率持续超过230次 分时 可选用快速洋地黄制剂如西地兰 剂量以半量负荷量为宜 抗心律失常药物 心肺衰竭阶段治疗 其它药物应用 1 保护心脑肝等重要脏器功能 2 酌情应用利尿剂 3 应用糖皮质激素治疗 必要时给予冲击疗法 4 静脉注射大剂量免疫球蛋白 5 抑制胃酸分泌 静脉应用西咪替丁 洛赛克等 心肺衰竭阶段治疗 其它药物应用 6 退热治疗 物理 药物 7 监测血糖变化 必要时皮下或静脉注射胰岛素 8 烦躁时给予镇静药物如10 水合氯醛等 9 有效抗生素防治肺部细菌感染 10 维持内环境稳定 生命体征稳定期 恢复期 治疗 做好呼吸道管理 避免并发呼吸道感染及误吸窒息 支持疗法和促进脏器功能恢复药物的应用 功能康复治疗 危重病人救治成功要点 重症病例救治成功的关键是密切观察病情变化 及早发现重症表现 抢救关口提前 掌握好抢救三大要素 及时呼吸支持 同时注意水电及酸碱平衡 重要脏器保护及支持治疗 综合治疗 危重病人的早期观察要点 具有以下特征的患儿 尤其年龄小于3岁的患儿 有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察 体温 精神 意识 血象 血糖 血压 呼吸 心率 皮肤 肢端 危重病人的护理要点 密切监测生命体征 记好出入量 保持呼吸道通畅 保持头略高位 中立位 减少刺激 搬动 动作轻柔 忌按压膀胱排尿 留置尿管 做好清洁护理 及时开通静脉通道 保证各种抢救用药及时准确应用 做好皮肤 口腔等基础护理 遵从医嘱 医护紧密配合 医疗机构预防