感染性疾病4麻疹课件

第十章感染性疾病 第四节麻疹 首都儿科研究所附属儿童医院邓莉 概述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 临床上以发热 结膜炎 流涕 咳嗽 麻疹粘膜斑 Koplik斑 和全身红色斑丘疹为特征 本病传染性强 患者是本病唯一传染源 全年均可发病 冬春季高发 6个月至5岁小儿发病率最高 病后可获持久免疫力 临床表现 一 典型麻疹分为以下四期 1 潜伏期约10日 曾接触过被动或主动免疫者 可延至3 4周 在潜伏期内可有轻度体温上升 2 前驱期也称发疹前期 一般为3 4天 这一期的主要表现为上呼吸道感染症状 1 发热见于所有病例 多为中度以上发热 2 咳嗽 流涕 流泪 咽部充血等其他症状以眼症状突出 结膜发炎 眼睑水肿 眼泪增多 畏光 下眼睑边缘有一条明显充血横线 对诊断麻疹极有帮助 临床表现 一 典型麻疹分为以下四期 2 前驱期 3 Koplik斑在发疹前24 48小时出现 为直径约1 0mm灰白色小点 外有红色晕圈 开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上 但在一天内很快增多 可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜 黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失 可留有暗红色小点 临床表现 一 典型麻疹分为以下四期 2 前驱期 4 偶见皮肤荨麻疹 隐约斑疹或猩红热样皮疹 在出现典型皮疹时消失 5 部分病例可有一些非特异症状如全身不适 食欲减退 精神不振等 婴儿常有呕吐 腹泻等消化道症状 临床表现 一 典型麻疹分为以下四期 3 出疹期多在发热后3 4天出现皮疹 体温可突然升高至40 40 5 皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹 疹间皮肤正常 始见于耳后 颈部 沿着发际边缘 24小时内向下发展 遍及面部 躯干及上肢 第3天皮疹累及下肢及足部 病情严重者皮疹常融合 皮肤水肿 面部浮肿变形 大部分皮疹压之褪色 但亦有出现瘀点者 全身淋巴结肿大和脾肿大 并持续几周 肠系膜淋巴结肿可引起腹痛 腹泻和呕吐 阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状 疾病极期特别是高热时常有谵妄 激惹及嗜睡状态 多为一过性 热退后消失 与以后中枢神经系统合并症无关 此期肺部有湿性啰音 X线检查可见肺纹理增多 临床表现 一 典型麻疹分为以下四期 4 恢复期出疹3 4天后皮疹开始消退 消退顺序与出疹时相同 在无合并症发生的情况下 食欲 精神等其他症状也随之好转 疹退后皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着 7 10天痊愈 临床表现 二 其他类型的麻疹1 轻症麻疹多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者 或 8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿 发热低 上呼吸道症状较轻 麻疹粘膜斑不明显 皮疹稀疏 病程约1周 无并发症 2 重症麻疹发热高达40 以上 中毒症状重 伴惊厥 昏迷 皮疹融合呈紫蓝色者 常有粘膜出血 如鼻出血 呕血 咯血 血尿 血小板减少等 称为黑麻疹 可能是DIC的一种形式 若皮疹少 色暗淡 常为循环不良表现 此型患儿死亡率高 临床表现 二 其他类型的麻疹3 无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹 甚至整个病程中无皮疹出现 此型诊断不易 只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊 4 异型麻疹为接种灭活疫苗后引起 表现为高热 头痛 肌痛 无口腔粘膜斑 皮疹从四肢远端开始延及躯干 面部 呈多形性 常伴水肿及肺炎 国内不用麻疹灭活疫苗 故此类型少见 5 成人麻疹由于麻疹疫苗的应用 成人麻疹发病率逐渐增加 与儿童麻疹不同处为 肝损害发生率高 胃肠道症状多见 如恶心 呕吐 腹泻及腹痛 骨骼肌病 包括关节和背部痛 麻疹粘膜斑存在时间长 可达7天 眼部疼痛多见 但畏光少见 并发症 一 喉炎麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症 由于 3岁的小儿喉腔狭小 黏膜层血管丰富 结缔组织松弛 如继发细菌或病毒感染 可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术 临床表现为声音嘶哑 犬吠样咳嗽 吸气性呼吸困难及三凹征 严重者可窒息死亡 二 支气管肺炎由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退 支气管肺炎更常见 为继发细菌感染所致 常见致病菌有肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等 易并发脓胸或脓气胸 AIDS病人合并麻疹肺炎常可致命 并发症 三 心血管功能不全多见于2岁以下幼儿 由于心肌炎 并发肺炎 缺氧等导致心功能不全 表现为气急 烦躁 面色苍白 发绀 四肢厥冷 脉搏细速及心音低钝等 皮疹突然隐退或疹发不透 心电图为低电压 T波改变及传导异常等 并发症 四 神经系统1 麻疹脑炎发病率约为1 2 多在出疹后2 5天再次发热 外周血白细胞增多 出现意识改变 惊厥 昏迷等症状 2 亚急性硬化性全脑炎是一种急性感染的迟发性并发症 表现为大脑机能的渐进性衰退 发病率约为百万分之一 在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史 3 其他偏瘫 大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见 并发症 五 结核病灶播散麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制 对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失 可持续几周 使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎者不鲜见 六 营养不良与维生素A缺乏症麻疹过程中由于高热 食欲不振 可使患儿营养状况变差 消瘦 常见维生素A缺乏 角膜呈混浊 软化 且发展极迅速 实验室检查 一 周围血象出疹期白细胞计数常降至4000 6000个 mm3 尤以中性粒细胞下降为多 二 分泌物涂片检查多核巨细胞鼻咽 眼分泌物及尿沉渣涂片 以瑞氏染色 显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞 在出疹前后1 2天即可阳性 比麻疹粘膜斑出现早 对早期诊断有帮助 实验室检查 三 病毒学检查应用荧光标记特异抗体检测鼻粘膜印片或尿沉渣 可在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原 阳性有诊断价值 早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断 四 血清抗体检测采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中麻疹特异性IgM有早期诊断价值 疹后3天IgM多呈阳性 2周时IgM达高峰 恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于1 60 均有助诊断 诊断 典型麻疹依据流行病学资料及临床表现即可诊断 不典型病例需结合实验室检查协助诊断 鉴别诊断 一 风疹重点应与轻型麻疹相鉴别 风疹特点为 多见于幼儿及学龄前期小儿 成人少见 前驱期短而症状轻 无热或低热 轻咳 流鼻涕 较少发生眼结膜炎 无科氏斑 起病1 2天后即出疹 迅速见于全身 皮疹为稀疏色淡斑 丘疹 1 2天内即消退 不脱屑 不留痕 同时耳后 枕后 颈部淋巴结肿大 很少并发症 预后好 测血清特异抗体可助鉴别 鉴别诊断 二 幼儿急疹多见于婴幼儿 1岁以内为主 骤起高热 持续3 5天而突然下降 可伴发高热惊厥 呼吸道卡他症状不明显 热退时或热退后出现皮疹 呈散在玫瑰色斑丘疹 以躯干为多 1 2天即自动消退 疹退后一般不脱屑或留有色素沉着 发热时外周血白细胞总数下降 淋巴细胞相对增多 鉴别诊断 三 猩红热前驱期发热 咽痛明显 1 2天后全身出现针头大小红疹 疹间皮肤充血 压之退色 疹退后可发生大片脱皮 血液白细胞总数及中性粒细胞增高显著 鉴别诊断 四 肠道病毒感染柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道病毒感染时常伴发各种类型皮疹 多发生于夏秋季 出疹前常有呼吸道症状 发热 咳嗽 腹泻等 偶见黏膜斑 常伴全身淋巴结肿大 继而出疹 也有热退方出疹者 皮疹多样 大多为斑丘疹 也可为小疱疹 荨麻疹 皮疹消退后不脱屑 不留痕 外周血象无特殊变化 或可有白细胞轻度增加 五 其他如败血症 斑疹伤寒 药物过敏 过敏性皮疹 川崎病 皮肤粘膜淋巴结综合征 等亦须与麻疹鉴别 根据流行病学 临床表现 皮疹特点和实验室检查可加以区分 治疗原则 一 一般治疗 呼吸道隔离至出疹后5天 合并肺炎者延长至10天 卧床休息 室内保持适当的温度和湿度 有畏光症状时房内光线要柔和 给予容易消化的富有营养的食物 补充足量水分 保持皮肤 黏膜清洁 治疗原则 二 对症治疗 高热时可用小量退热剂 烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂