ONLINE HDF临床益处参考幻灯片.ppt

Online HDF临床应用及益处 岳晓红郑州大学第一附属医院 1 血液滤过的原理 它模拟正常人肾小球的滤过原理 以对流的方式滤过清除血液中的水份和尿毒症毒素 血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法 2 对流清除溶质 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 对流的驱动力是跨膜压 超滤 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 对流 液体中的溶质随超滤通过半透膜 3 溶质清除的方式 Diffusion 溶质的转运依靠浓度梯度 小分子 Convection 压力梯度溶剂拖曳溶质转运 solventdrag 水和大分子 4 置换液的要求 无致热原 细菌 cfu ml 为0 内毒素 Eu ml 0 03与正常细胞外液相似 电解质 渗透压等 5 置换液的补充途径 前稀释法 血流阻力小 滤过率稳定 减少血液的粘稠度 但清除率低 用量大 后稀释法 置换液用量少 清除率高 混合稀释法 完善的方法 综合了两者的优点 6 治疗剂量 血液滤过时每次血滤总的滤液量需达到30L左右才能达到较好的治疗效果 流过滤器的血浆液体有35 45 被滤过 滤过率达到60 90ml min 约为肾小球滤过率的1 2 3 4 在美国随机抽样2300例终末期肾病 ESRD 患者 分析结果显示高透析剂量患者死亡率较低 透析剂量每增加0 1 死亡危险率降低7 7 治疗剂量 ClaudioRonco将425例ICU的急性肾衰 ARF 患者分至3个不同的CRRT剂量组 结果表明20ml kg h组治疗后15天生存率显著低于另2组 35ml kg h 45ml kg h Bellomo曾提出的每日超滤量60L以上作为大剂量的连续血液净化处方 以超滤总量衡量的高容量血滤 可以清除更多的炎性介质 更大分子质量的毒素 目前国际上尚无统一标准 8 什么是治疗剂量 剂量 dose 在医学上是指药物的使用分量 也指化学试剂和用于治疗的放射线等的用量 在连续性血液净化治疗中 剂量与充分性是紧密联系的概念 剂量达标与否直接关系血液净化治疗的充分性评价 换言之 充分性评价就是衡量剂量的标准 讨论剂量的概念应当涵盖几个方面问题 包括充分性的评价方法和剂量衡量的切入点 9 剂量的衡量方法 尿素动力学衡量方法Kt V时间平均尿素浓度 TACurea 溶质清除指数 SRI 超滤总量L d单位体重的超滤率ml h kg通过血液净化治疗的时间与频次反映治疗剂量 是在常规间断血液透析基础上做的剂量调整 10 区别对待不同疾病的剂量问题 对于复杂的 特别是非肾性疾病 因致病因素和治疗目的不同 剂量确定的依据也应不同 在这些疾病中 小分子可溶性毒素可能仅是一个方面 甚至不是主要方面 许多其它的指标应作为建立剂量评估的参数 这也是近年来提出区分 肾脏剂量 与 非肾脏疾病剂量 或 脓毒血症剂量 的原因 在全身炎症反应综合征 感染性休克 败血症 此类疾病和综合征中 一些小分子以外的物质 比如炎症介质水平 是疾病产生的根源和血液净化治疗的目的 所以评价方法也应不同 11 HVHF 高容量血滤 定义 持续进行CVVH 每天输入置换液 50L 则称为HVHF Bommel等认为 置换液量50L d可以降低血浆细胞因子水平 12 HVHF 适应症严重的创伤挤压综合征急性坏死性胰腺炎SEPSIS SIRS ARDS MODS患者 13 Multifiltrate 14 Cytokinechanges Coleetal IntCareMed2001 15 16 17 18 HDF的原理 对流的方式 弥散的方式 吸附的方式 19 HDF ZaccariaRiccietal NephrolDialTransplant 21 690 696 2006 调查结果显示 血液透析滤过 HDF 是使用最多的模式其次为前稀释型血液滤过 HF pre dilution 再次依次为后稀释型血液滤过 HF post dilution 单纯超滤 PU 前后稀释型血液滤过 HF pre post dilution 血液透析 HD 以对流机制为基本治疗模式的治疗中心占87 5 20 不同模式的清除率 肾小球滤过功能 Urea Creat VitB12 Inulin 2M Albumin 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 300 250 200 150 100 50 0 10 0 高通量ONLINE HDF 高通量血透 高通量血滤 Clearances ml min MolecularWeight Daltons 21 ONLINE HDF 22 多种原因导致病人预后差 多种因素引起CKD病人的心血管疾病 CardiacDisease VascularDisease 23 其他的促成因素 中 大分子毒素的累积是导致尿毒症患者高发心血管疾病的相关因素之一 24 更多物质纳入剂量衡量 包括中分子甚至部分大分子物质 中分子质量范围500D MW 60KD 包括小分子肽类 和一些分子量稍大的物质 涵盖了多种类型的毒素 在慢性肾衰尿毒症中 已发现中分子与众多并发症相关 成为尿毒症毒素之一 在急性肾衰中 中分子毒素更为重要 特别是在重症急性肾衰 如脓毒败血症 多器官功能障碍伴急性肾衰中 各种炎症介质主要是中分子物质 中分子物质代表 2 MG 分子质量11800D 它的下降率反映透析器对中 大分子物质的清除效率 高通量透析膜 2 MG下降率达30 60 而低通量透析膜几乎不能清除 2 MG 25 毒素种类英文名称分子量 2 微球蛋白 2 MG11800甲状旁腺素PTH9500终末糖基化产物AGE2000 10000瘦素Leptin16000终末氧化蛋白产物AOPP80000 600000粒细胞抑制蛋白GIP9000 28000趋化抑制蛋白CIP8500中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白DIP24000免疫球蛋白轻链 25000半胱氨酸蛋白酶抑制剂CCystatinC13359肿瘤坏死因子 TNF 17000白介素1 IL 1 17000白介素6IL 621000 28000白介素8IL 88000 10000白介素10IL 1018000白介素1受体IL 1Ra14000补体C3片段aC3a2500血小板活化因子PAF5500心肌抑制因子MDF500 1000 26 清除的目标毒素 2 微球蛋白粒细胞抑制肽 GIPs 补体因子DC反应蛋白AGEs瘦素炎症细胞因子和生长因子 透析相关的淀粉样变性白细胞功能障碍 感染 加重炎症炎症炎症 微血管疾病 动脉粥样硬化 淀粉样变性食欲减退 代谢紊乱炎症 分解代谢 内皮损伤 血管重塑 毒素尿毒症毒性 27 尿素动力学衡量方法 最为经典的方法 它是以可溶性小分子毒素 尿素为代表物质的尿素动力学衡量方法 包括尿素清除指数Kt V 尿素下降率URR等等 美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要 NKF K DOQI 推荐 Kt V 1 2 尿素下降率 URR 65 最好在70 以上 28 对流中剂量相关的计算 对流清除率 C S Quf S Lp A TMP S为筛过系数 与膜的特点 溶质大小有关 小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数 与膜的材料及结构有关 大于20mL h m2 mmHg 为高通量膜 A为膜的面积 TMP pbin pbout 2 p胶体 pdin pdout 2 29 对流时影响剂量实施的因素 对于Post dilution Quf增大到一定程度导致血液浓缩 TMP增大 S减小 凝血风险增加 因而UF不可能无限增大 此时清除率Cf不可能再大 对于Pre dilution 可以避免血液过度浓缩 因而可以达到较大的超滤Quf 但因在滤器前稀释了血液 使 A 减小 清除效率也受影响 前稀释时清除率Cf Quf S Qb Qb Qi Qb为血泵速 Qi为置换液输入速度 30 ONLINEHDF剂量 HDF容量交换大于15L考虑为高效的HDF后稀释时 置换液的量根据超滤率与血流率的比率UFR BFR约25 前稀释时 置换液的输入量 血流量的比率为2 3 如果可能甚至达到1 1 bloodflow substitutionrate 31 ONLINE 无菌置换液 在线保证无菌无致热源的透析液和置换液主要通过两个Diasafeplusfilters实现的 PureWater ERA EDTA Microbialmax 100CFU Bacterialmax 0 25IU ml UltrapureDialysate Microbial 0 1CFU ml Bacterial 0 03IU ml OnlinePreparedSterileSubstitutionFluids Nodetectablemicroorganism Pyrogenicfreeelectrolytesolution HydraulicSystem HydraulicSystem ExtracorporealBloodCircuit 32 质量安全 ONLINE HDF Interleukin 6 IL 6 C reactiveProtein CRP SitterT etal NephrolDialTransplant 2000 15 1207 1211 33 High efficiencyHDF Thisanalysisusedasampleof2165EuropeanHDpatientsfromtheDOPPSHigh efficiencyHDFpatientshadlowercrudemortalityratesthanlow fluxHDpatients High efficiencyHDFpatientshadasignificant35 lowermortalityriskthanthosereceivinglow fluxHD relativerisk0 65 P0 01 TheseobservationalresultssuggestthatHDFmayimprovepatientsurvivalindependentlyofitshigherdialysisdose BCanaudKidneyInternational 2006 69 2087 2093 34 共有的经验 ONLINEHDFreducesCaxPO4productVaslakiL etal NephrolDialTransplant 2003 18 Suppl 4 194 ONLINEHDFamelioratesnutritionalstatus ONLINEHDFreducedEPOdoserequirement ONLINEHDF reducedmarkersofoxidativestressVaslakiL etal NephrolDialTransplant 2002 17 Suppl 1 M383 154 ONLINEHDFamelioratesendothelialdysfunction 35 HDF抗凝方法 个体化肝素剂量首次1000 2000IU 持续维持量500 1000IU 前稀释时肝素用量可相应的减少 如果置换液量较大 超滤率增加 血液粘稠度增加 肝素用量可相应增加 主要考虑维持剂量增加 36 并发症 技术并发症 液体平衡误差 置换液成分误差 污染等 耗损综合症 氨基酸的丢失和一些有用的小分子物质 发热反应与败血症 置换液的配置或online补液系统的污染等 首次使用综合征 滤器和管路充分的预冲相关 低血压 心血管功能不稳定的患者宜缓慢的长时间的HDF 37 注意事项 OnlineHDF前机器一定要进行热化学消毒 HotDisinfection 严格无菌操作程序 按照操作指南 标准程序来完成 因为B液的易污染性 Online HDF时使用Bibag确保质量安全 反渗水必须定期进行细菌培养 内毒素和水质的检测 注意置换液滤过器的有效期 严格按照厂家规定的寿限使用 以保证在线置换液的品质与安全 38 结语 血液透析滤过 HDF 综合了血液透析 HD 和血液滤过 HF 的优点 即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质 HDF能有效清除中分子物质 减少透析并发症 提高患者的生活质量 延长生存期 降低死亡率 HDF与普通HD相比 有更稳定