急性心肌梗死的治疗策略PPT课件.ppt

急性心肌梗死的治疗策略 江洪武汉大学人民医院 AMI的治疗 24 6 AMI治疗前死亡率 美国每年有90万人患AMI 22 1万人 24 6 在治疗前死亡 AMI治疗的历史演变 前CCU时代 卧床镇静止痛观察 30 CCU时代 心电监护除颤血流动力学监测 15 再灌注时代 溶栓PCI冠脉搭桥 2 6 症状识别 呼叫120 入院 导管室 入院前 DelayinInitiationofPCI 心肌细胞丧失增加 AMI 2002ACC AHASTEMI指南 Risk TimeAssessment Fibrinolysis Reperfusionindicated PrimaryPCI GPIIb IIIa LateHospitalCare SecondaryPrevention Noninv RiskStratification PCIorCABG Rescueorischemiadriven AntmanEMetal Circulation 2004 110 588 636 AdjunctiveTherapyAnti ischemic Antiplatelet Anti thrombotic 68 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步 时间和危险性的评价 从症状发作开始的时间 启动介入治疗所要求的时间 STEMI的危险性 溶栓的危险性 最好选择溶栓早期表现 90分钟与溶栓相比时间 1小时 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第二步选择再灌注治疗 最好选择介入治疗有经验丰富的PCI中心 且有外科的支持术者每年有超过75例的经验团队经验 36例直接PCI 年急诊室至首次球囊扩张时间3溶栓禁忌特别是颅内出血危险性增加晚期表现从出现症状到选择治疗的时间 3小时诊断不明确 直接PCIVS溶栓 直接PCIVS溶栓 直接PCIVS溶栓 PAMI试验 P 0 06 P 0 06 P 0 05 P 0 99 Grines C L etal NEnglJMed1993 328 673 679 395例AMI发作12小时以内的患者入选 PTCAvstPA P 0 02 P 0 01 P 0 001 P 0 007 Dalby etal Circulation 2003 108 1809 1814 6个临床试验的荟萃分析 MAASTRICHT PRAGUE 1 AIR PAMI CAPTIM DANAMI 2 PRAGUE 2 23个临床试验的荟萃分析 短期结果 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 7739例随机分配到PCI组或溶栓组 Keeleyetal Lancet2003 361 13 20 23个临床试验的荟萃分析 长期结果 直接PCIVS溶栓 目前指南推荐只要条件容许 首选直接PCI 直接PCI BalloonVSStenting StentingsuperiortoBalloon 对AMI患者的直接PCI治疗 目前倾向于常规放置支架 PCI方法 PTCA Stenting 直接PCI 药物支架VS裸支架 TYPHOON试验 PASSION试验 两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 药物支架VS裸支架 TYPHOON试验 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 PASSION试验 2006 3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛 直接PCI能改善休克患者的预后 P 0 027 P 0 001 SHOCK试验 NRMI 2试验 心源性休克常规治疗死亡率高达80 90 心源性休克 PCI的作用 急诊室至首次球囊扩张时间 NRMI4研究中患者所需的时间 NRMI4Transfer InAnnualDataReport3 2003 急诊室至问诊结束50th 9Min 25th 4Min 75th 16Min 问诊结束到进入导管室 50th 132Min 25th 88Min 75th 219Min 进入导管室至球囊扩张 50th 37Min 25th 28Min75th 50Min 9 132 37 入院至球囊扩张总共耗时 185分钟 25分位 137分钟 75分位 276分钟 患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例 3 0 样本量 1346 样本收集时间 2002年1月 2002年12月 AMIPCI治疗的种类 直接PCI PrimaryPCI 立即PCI ImmediatePCI 补救性PCI RescuePCI 延迟PCI DelayedPCI 选择性PCI ElectivePCI 易化PCI FacilitatedPCI 转运PCI TransferforPCI 立即PCI 早期临床试验 早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞 并希望能改善左室功能但早期临床试验的结果让人失望 TIMI2A TAMI 1 ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析 立即PCI 早期结果否定 立即PCI GRACIA 1试验 P 0 0008 P 0 0002 Fernandez Avilesetal Lancet2004 364 1045 1053 立即PCI 支架时代需进一步研究 补救性PCI GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素溶栓失败病人早期死亡率较高补救性PCI可以尽早的恢复再灌注 挽救存活心肌补救性PCI的成功率在80 左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致 但是补救性PCI已逐渐趋于肯定 补救性PCI目前的认识 补救性PCI RESCUE研究 P 0 18 P 0 11 P 0 05 NS 在首次前壁AMI患者 症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭 改善负荷试验的左心室射血分数 Ellisetal Circulation1994 90 2280 2284 P 0 49 P 0 04 补救性PCI GUSTO研究 1522例AMI患者溶栓后 1 5 2h后 SCA TIMI2级1058例 TIMI0 1级464例 保守治疗266例 补救性PCI198例 成功175例 失败23例 死亡率7 9 死亡率8 6 死亡率30 4 死亡率5 2 补救性PCI MERLIN试验 补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能 但是可以改善无事件生存率 Suttonetal JACC2004 44 287 296 延迟PCI无益 早年的两个临床试验 TIMI 2B试验 SWIFT试验 Schelleretal JACC2003 42 634 641 延迟PCI无益 支架时代的SIAM 试验 易化PCI 易化PCI 目前的认识易化PCI的概念并不能从直接PCI 补救PCI或转运PCI中独立区分出来 而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复 则可能比直接PCI益处更大 同时 也可能增加手术的成功率常用的药物有 大剂量肝素 半量或全量的溶栓药物 血小板膜表面IIb IIIa受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化PCI的益处 但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望 主要终点事件发生率 时间 天 易化PCI ASSENT PCI4试验 首次发布 2005 9 6ESC会议全文 Lancet2006 367 569 978 时间 天 死亡率 易化PCI ASSENT PCI4试验 Lancet2006 367 569 978 易化PCI 正在进行的临床试验 就地溶栓优与转院PCI 转运PCI 转运PCI 时间延搁 多久可以接受 安全性 转运死亡率有多高 临床疗效 与就地溶栓相比能否获益 转运PCI 时间耽搁 GUSTO IIb研究 CARDILLAC研究 Zwoll研究 转运PCI 安全性 PRAGUE 1 PRAGUE 2 AIR PAMI DANAMI 2和LIMI5个转运的临床试验的荟萃分析 共1468例 PRAGUE 2研究 开始治疗时间与30d死亡率 转运PCI 临床疗效 ESC 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 发病3 12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 2001年ACC AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC AHAST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南Latest 冠心病学运重建的有关指南 Dotheymeetclinicalpractice 适应症分类与证据等级 适应症分类与证据等级 ESC指南无III类适应证 ESC指南证据等级与ACC AHA相同 STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG 溶栓后PCI的类型 溶栓 立即PCI 延迟PCI 血管开通 血管未开通 补救性PCI 辅助性PCI 易化PCI 2005年ESCPCI指南 直接PCI STEMI PCI适应症 2005年ESCPCI指南 溶栓后PCI 2004年ACC AHASTEMI指南 2005年ESCPCI指南 补救性PCI 易化PCI ACC AHAGuidelines 2004 溶栓联合介入治疗 ClassIIb BESCPCIGuidelines