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国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 2 期 612012欧洲瓣膜性心脏病处理指南简介潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院心内科，上海200032）新近，欧洲心脏病学会（theEuropeanSociety 1主动脉瓣反流（aorticvalveregurgitation，AR）ofCardiology，ESC） 和 欧 洲 心 胸 外 科 学 会（the 1.1自然病程急性 AR，病因包括感染性心内EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery， 膜炎、主动脉夹层，如果没有及时干预，预后很EACTS）联合颁发了 2012 年版的瓣膜性心脏病 差。慢性 AR，一旦出现症状，预后也很差，年死（valvularheartdisease，VHD）处理指南 1。2007 年， 亡率为 10% 20%。无症状、左室功能正常的患ESC 已颁发 VHD 处理指南 2。时隔 5 年，ESC 联合者，发生不良事件的概率很低。但如果患者不进EACTS 再次颁发 VHD 处理指南，原因如下 ：新 行外科干预，左心室不断扩大到左室收缩末内径的研究证据不断积累 ：包括危险分层、诊断方法（特 （leftventricularenlargementtotheleftventricularend别是心脏超声）、治疗手段等方面都取得了不同程度 systolicdiameterLVESD） 50mm，患者出现死亡、的进展。特别是在治疗方面，经导管主动脉瓣置入 左室功能不全或者症状的可能达 19%。患者如果术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）以及 合并主动脉瘤，则预后更差。经皮二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip）近年来取得重 1.2外科手术单纯主动脉瓣置换手术外科死亡大进展，正在改变着主动脉瓣狭窄（aorticstenosis， 率在 1% 4% 左右，但高龄、合并左室功能不AS）及二尖瓣反流的（mitralregurgitation，MR）治 全、同期实行冠脉搭桥术（coronaryarterybypass疗模式。由于经导管瓣膜治疗（transcathetervalve grafting，CABG）者外科手术死亡率可达 3% 7%。therapy，TVT）的发展，心内科、心外科医师在 合并主动脉夹层的急诊手术死亡率更高。严重 ARVHD 处理方面尤其是在处理高危的患者合作增加。 及主动脉根部疾病外科手术的指征见表 1。本指南由 ESC/EACTS 联合书写发布，以期望观点更 1.3药物治疗对于严重心力衰竭患者，可予全面，在心内科、心外科两个医师群体中能更好地 扩血管药物及正性肌力药物改善症状。并予血贯彻。笔者认为，这两点也是本指南新颖之处。虽 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂（angiotensinconverting然，国际上一些学会已经颁布一些 TVT 的文件，但 enzymeinhibitor，ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂这些文件是共识类文件 3,4，未达到指南的级别。本 （angiotensinreceptorantagonist，ARB）。对于马凡文件首次将 TVT 治疗提到指南级别并进行循证医学 综合征患者，- 受体阻滞剂已被证实减慢主动脉证据推荐。其次，相对于既往的 ECS 及美国心脏协 的扩张。一些初步的研究显示 ARB 通过保护弹性会（AmericanHeartAssociation，AHA）/ 美国心脏病 纤维对马凡综合征患者可能也有益处。有马凡综学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）指南 2,5，合征或者主动脉扩张患者应避免剧烈运动。本指南首次联合心内科、心外科两个学会书写、颁发。 2AS指南主要内容介绍如下 ： 2.1自然病程在西方，AS 是最常见的瓣膜疾通讯作者 ：葛均波Email ：62国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 2 期表 1严重主动脉瓣反流（AR）、主动脉根部疾病外科手术指征A严重 AR 外科手术指征 循证级别 证据水平有症状的患者 B无症状但左室射血分数（LVEF） 50% 者 B行冠脉搭桥、升主动脉手术、其他瓣膜手术同期主动脉瓣置换 C 无症状、LVEF 50% 但有左室扩张 ：左室收缩末内径 50 mm、左室舒张末内径 70 mm，左室收缩末内径 2 A C/ 体表面积 25 mm/mB主动脉根部疾病外科手术指征（无论 AR 严重程度）升主动脉最大内径 50 mm 的马凡综合征患者 C升主动脉最大内径 45 mm 且有危险因素的马凡综合征患者 * A C升主动脉最大内径 50 mm 且有危险因素的二叶式主动脉瓣患者 * A C升主动脉最大内径 55 mm 的其他患者 A C注：* 主动脉夹层家族史，每年主动脉内径增长超过2 mm，严重主动脉瓣或二尖瓣反流，拟要怀孕 ；* 主动脉狭窄、高血压、主动脉夹层家族史，每年主动脉内径增长超过2 mm病，在 65 岁患者中发病率可达 2% 7%。无 囊扩张支架达 7%，而自膨胀支架最高可达 40%），症状 AS 患者，年死亡率 1%，这些患者预后（出 血管并发症（可达 20%）。瓣周漏常见，大部分为现症状或不良事件）预测指标包括年龄、粥样硬 轻度，但少数轻度以上的瓣周漏可影响预后。有化危险因素、左室功能不全、运动试验、脑钠肽 1% 2%TAVI 患者术中出现并发症而需要外科急等。有症状 AS 患者，预后很差，5 年生存率只有 诊手术。TAV I 手术在血流动力学方面（跨瓣压差、15% 50%。 有效瓣口面积）优于外科手术的生物瓣。TAV I 患2.2干预治疗70 岁以下，单纯主动脉瓣置换 者 1 年生存率为 60% 80%，与并发症相关。虽手术外科死亡率在 1% 3% 左右，而年老者可达 然 3 5 年随访显示 TAV I 患者的瓣膜状态良好，4% 8%。手术风险预测因素包括高龄、多并发症、 但仍需更长时间的随访。PARTNER-B 研究证实，急诊手术、高心功能分级、左室功能不全、肺动脉 对于外科手术禁忌的重度颈动脉粥样硬化（CAS）高压、合并冠心病、有心脏外科手术史。外科术后， 患者，TAV I 优于传统保守治疗 ；而 PARTNER-A患者症状及生活质量都得到改善，生存率接近于 研究证实，对于外科手术高危的重度 CAS 患者，年龄匹配的正常人群。在选择过的超过 80 岁的患 TAV I 与外科手术效果相当。TAV I 适应证见表 3。者中，外科手术也被证实能够改善患者的症状及 2.3药物治疗虽然一些回顾性研究显示他汀和延长其寿命。因此，年龄本身不是患者手术禁忌。 ACEI 类药物对钙化性 AS 有益，但随机对照研究但仍有相当比例符合手术条件的患者不愿行外科 并未显示他汀对 AS 的益处。有心力衰竭患者应予手术。AS 外科主动脉瓣置换的适应证见表 2。球 地高辛、利尿剂、ACEI 或 ARB。用药时需要小心囊扩张术由于并发症发生率高（可达 10%），再狭 滴定，防止低血压的发生。窄率高，不能改善患者预后，在老年 AS 中价值有 3MR限。但球囊扩张术可作为血流动力学不稳、外科 3.1原发性MR原发性 MR 是由于二尖瓣结构手术高危的患者过渡到外科手术治疗或者 TAV I 的 器质性病变导致，病因包括风湿热、感染性心内临时治疗手段（ B 类，证据水平 C 级）。在外科 膜炎、心肌梗死及退行性病变。手术高危患者中，TAV I 已被证实是可行的。TAV I 3.1.1自然病程急性 MR 的患者耐受性很差，的路入途径包括经股动脉、心尖、锁骨下、主动脉， 预后很差。慢性无症状性 MR，5 年内全因死亡、如果没有解剖学上禁忌，应首选经股动脉。TAVI 心脏性死亡、心血管事件发生率为 22%3%，30 天的死亡率在 5% 15%。操作相关的并发症 14%3%，33%3%。患者预后预测因素包括年龄、包括 ：脑卒中（1% 5%），需要置入起搏器（球 心房颤动、肺动脉高压、左房扩大、左室末内径、国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 2 期 63左 室 射 血 分 数（leftventricularejectionfraction， 手术高危的或禁忌、心脏超声显示解剖符合标准、LVEF）值。 预期寿命超过 1 年的症状性重度原发性 MR 可行3.1.2干预治疗尽管缺乏随机对照研究，一般认 MitraClip（ B 类，证据水平 C 级）。为应选择外科瓣膜修复术而非瓣膜置换术，前者 3.1.3药物治疗急性 MR 患者，可予硝酸酯与后者比，能更好地保护心功能，围术期及远期 类药物、硝普钠、利尿剂降低心脏充盈压力，减并发症发生率低，并能提高患者生存率。患者外 少反流。低血压者可予主动脉内球囊反搏（intra科术后预后预测因素包括年龄、心房颤动、肺动 aorticballooncounterpulsation，IABP）、正性肌力脉高压、术前左室功能、瓣膜可修复性。原发性 药物。慢性心力衰竭者还应予 ACEI、- 受体阻滞MR 外科手术的指征见表 4。EVEREST 研究及欧 剂、螺内酯类药物。洲、美国注册研究已经证实 MItraClip 成功率约为 3.2继发性 MR又称功能性 MR，二尖瓣瓣叶及75%，即使在患者一般情况较差的情况下，也较安 腱索结构正常，但由于心脏扩大、左室的重构导全、耐受性良好。1 年内无心脏死亡、无外科手术、 致瓣下结构改变导致的相对性 MR。无中度以上 MR 的生存率为 55%。MitraClip 有一 3.2.1自然病程慢性缺血性 MR 预后较差。患定局限性，其在减少 MR 方面逊于外科修复术 ； 者存在的左室功能不全及冠心病对预后产生不良目前最长随访时间为 2 年 ；在 EVEREST- 研究 影响。非缺血性 MR 预后也较差，但研究数据较中，1 年内仍有 20% 需要再次介入治疗 ；该技术 缺乏。有严格心脏超声入选标准，并非所有 MR 的患者 3.2.2干预治疗继发性 MR 的外科手术是一个都适合 MitraClip。“心脏团队”根据判断为外科挑战。患者手术死亡率较高、远期预后也不佳。表2 AS 外科主动脉瓣置换手术指征手术指征 循证级别 证据水平症状性、重度 AS B无症状但左室射血分数（LVEF） 50% 的重度 AS 者 C行冠脉搭桥（CABG）术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的重度AS者同期主动脉瓣置换 C无症状的重度 AS，但运动试验出现 AS 相关的症状 C外科手术高危的、症状性重度AS，虽适合TAVI手术，但“心脏团队”根据患者的个人风险情况及解剖合适性偏向于外科手术 A B行 CABG 术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中度 AS 患者同期主动脉瓣置换 A C低血流、低压差、正常 LVEF 的症状性 AS，已被证实 AS 为重度 A C低血流、低压差、症状性重度的AS，LVEF低下但被证实低血流可以逆转 A C无症状、LVEF 正常的重度 AS、运动试验正常、手术风险低，合并以下一种情况者 ：极度 AS，主动脉瓣跨瓣流速 5.5 m/s ；严重钙化，主动脉瓣跨瓣压差年增加速率 0.3 m/s A C无症状、LVEF 正常的重度 AS、运动试验正常、手术风险低，合并以下一种情况者 ：脑钠肽水平显著升高 ；运动后跨瓣压差增加 20 mm Hg，严重左室肥厚但不合并高血压 B C低血流、低压差、症状性重度的AS，LVEF低下但被证实低血流不能逆转 B C注 ：AS ：主动脉瓣狭窄 ；TAVI ：经导管主动脉瓣置入术表3 AS 行 TAVI 术的指征手术指征 循证级别 证据水平TAVI应由心内科医师、心外科医师及其他专家构成的“心脏团队”实施 CTAVI应在心外科手术随时可以启动的医院进行 C重度症状性 AS、心脏团队认为不适合外科手术、预期寿命超过 1 年、预计 TAVI 术后生活质量可以提高的患者应该行 TAVI 术B外科手术高危的、症状性重度AS，仍适合TAVI手术，但“心脏团队”根据患者的个人风险情况及解剖合适性偏向于 TAVI 术的患者可以行 TAVI 术 AB注 ：AS ：主动脉瓣狭窄 ；TAVI ：经导管主动脉瓣置入术64国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 2 期对于缺血性 MR，外科手术仍有争议，患者修复 resynchronization，CRT）指征者应予 CRT 治疗，术后 MR 容易复发、并不能很有效的延长寿命。 CRT 可以逆转左室重构，减少 MR。目前趋势是患者如果有手术指征，应选择小尺寸 4二尖瓣狭窄（mitralvalvestenosis，MS）的硬质人工瓣环成形术，该手术风险较低，虽然 4.1自然病程无症状性 MS 可以生存达 10 年MR 复发率较高。继发性 MR 外科手术的指征见 以上，但患者可由怀孕、心房颤动、血栓事件等表 5。EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究显示 诱病情的恶化。有症状而未接受干预的 MS 患者MItraClip 术在继发性 MR 是可行的，风险低，短 预后较差。期内可提高左室功能、改善心功能状态。但这一 4.2干预治疗经皮球囊扩张术在 80% 患者中可结果需要更多大型的长时间随访的随机对照研究 以达到满意的效果（定义为二尖瓣瓣口面积 1.5来证实。冠状窦瓣环成形术的研究数据有限且大 cm2，MR 2 级）。主要并发症包括手术相关死亡率部分已撤出研究。 0.5% 4%，心包积液 0.5% 1.0%，栓塞 0.5% 5%，3.2.3药物治疗最佳药物治疗对继发性 MR 是 严重 MR2% 10%，急诊外科手术 1%。长期随必不可少，所有的患者，无论有无手术，均应该 访显示 10 20 年无事件生存率在 30% 70%，以指南推荐的抗心力衰竭药物治疗，包括 ACEI、 受患者的本身特点影响。经皮球囊扩张术指征见- 受体阻滞剂、螺内酯类药物、利尿剂等。肺水 表 6。在发展中国家，闭式分离式仍在开展，但在肿者可予硝酸酯类药物。有心脏再同步化（cardiac 其他国家使用的是开放式分离，并且也越来越少表4原发性重度二尖瓣反流（MR）外科主动脉瓣置换手术指征手术指征 循证级别 证据水平如果预期可以耐受应该首选二尖瓣修复术而不是置换术 C症状性重度 MR、左室射血分数（LVEF） 30%、左室收缩末内径（LVESD） 55 mm B无症状的左室收缩功能不全的重度 MRLVESD 45 mm 和（或）LVEF 60% C无症状的左室收缩功能保留的重度MR，但出现新发的心房颤动或肺动脉高压（肺动脉收缩压50 mm Hg） A C无症状的左室收缩功能保留的重度MR，瓣膜修复可能性大，手术风险低，瓣膜连枷，LVESD40 mm A C左室收缩功能严重低下 LVEF30% 和（或）LVESD 55 mm 的重度 MR，对药物治疗无反应，瓣膜修复可能性大，并发症少 A C左室收缩功能严重低下 LVEF30% 和（或）LVESD 55 mm 的重度 MR，对药物治疗无反应，瓣膜修复可能性小， B C 并发症少无症状的左室收缩功能保留的重度MR，瓣膜修复可能性大，手术风险低，并且左房扩大保持窦律或者运动后肺动脉高压（运动后肺动脉收缩压60 mm Hg） B C表5继发性重度二尖瓣反流（MR）外科主动脉瓣置换手术指征手术指征 循证级别 证据水平拟行冠脉搭桥术（CABG），左室射血分数（LVEF） 30% 的重度 MR 者，同期行二尖瓣手术 C拟行 CABG 的中度 MR 者，同期行二尖瓣手术 C症状性重度 MR、LVEF 30%、有存活心肌、适合再血管化治疗 A C重度 MR、LVEF 30%、最佳药物治疗（包括）后仍有症状、并发症少、不适合再血管化治疗 B C表 6二尖瓣狭窄（MS，瓣口面积 1.5 cm2）经皮球囊扩张分离（PMC）手术指征手术指征 循证级别 证据水平症状性的 MS、患者特点适合 PMC 的患者 * B症状性的MS、外科手术禁忌或高危 C症状性的 MS、解剖特点不适合 PMC 但临床特点适合 PCM * A C无症状的MS、患者特点适合PMC，并有血栓栓塞高危者（血栓栓塞史、左房血流淤滞、心房颤动）或者血流动力学失代偿（肺动脉收缩压 50 mm Hg，需要心外科手术，计划怀孕） A C注：患者特点包括临床特点和解剖特点。临床特点不适合 PMC 包括：老年、二尖瓣分离术史、NYHA 4 级，永久性心房颤动，严重肺动脉高压；解剖特点不适合 PMC 包括 ：心超评分 8 分，Cormier 评分 3 分（X 线显示二尖瓣钙化），二尖瓣瓣口非常小，严重三尖瓣反流国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版）2013 年第 5 卷第 2 期 65开展了；在有经验的中心，外科手术长期预后良好，managementofvalvularheartdisease(version2012):TheJoint10 年无事件生存率 81% 90%。目前，由经皮球TaskForceontheManagementofValvularHeartDiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropean囊扩张术的开展，目前MS手术95%为外科换瓣术。AssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)J.Eur4.3药物治疗利尿剂及长效硝酸酯类药物可用于减轻肺水肿。- 受体阻滞剂及钙拮抗剂可用于HeartJ,2012,33(19):2451-2496.2 VahanianA,BaumgartnerH,BaxJ,etal.Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease:theTaskForceon减慢心率从而提高患者的耐受性。有心房颤动者theManagementofValvularHeartDiseaseoftheEuropean应该予华法林抗凝治疗维持窦律，但有左房血栓SocietyofCardiologyJ.EurHeartJ,2007,28:230-268.3 2012ACCF/AATS/SCAI/STSexpertconsensusdocumenton史或者目前有血栓者，也应抗凝（类，证据水transcatheteraorticvalvereplacementJ.JAmCollCardiol,平 C），食道超声显示左房血流淤滞或 M 行超声示2012,59(13):1200-1254.4 TommasoCL,BolmanRM3rd,FeldmanT,etal.Multisociety左房扩大（前后内径 50mm）者也应抗凝（ A(AATS,ACCF,SCAI,andSTS)expertconsensusstatement:类，证据水平 C）。阿司匹林或其他抗血小板药物证据不足。operatorandinstitutionalrequirementsfortranscathetervalverepairandreplacement,part1:transcatheteraorticvalvereplacementJ.CatheterCardiovascInterv,2012,80(1):1-17.指南里还涉及三尖瓣疾病、生物瓣