感染办医疗安全隐患自查总结.doc

安全隐患自查总结按照省卫生厅“医疗安全隐患排查”精神，遵照我院具体分工，对医院感染管理所分管的消毒隔离和放射装置两项工作于7月15日下午进行了彻底排查，现就排查情况总结汇报如下：一、放射防护管理：制定出台了放射科工作制度、CT室工作制度、放射防护制度、放射事故应急预案、X线机操作规程、移动X线机操作规程、CT机操作规程；向县环保局呈报了射线装置登记备案申请、报废射线装置申请；申请报批了医技楼环境影响评价登记表；收集归档了放射科所有人员的个人资料；组织放射工作人员进行了职业病体检，建立了个人放射档案；与北京兰道尔公司协议为放射工作人员进行射线跟踪监测；购置安装了电离辐射标志和射线警示灯；组织大部分放射工作人员参加了省环保局举办的辐射安全培训班。二、医院感染管理工作;1、先后去延大附院感染办进行了实践学习；参加了省卫生厅举办控感培训并取得了上岗证；参加了市卫生局举办甲型H1N1流感防治培训等。2、规范了产房、新生儿病区、手术室、住院换药室的流程。3、制定出台了“医院感染管理实施方案”“医院感染管理制度”“消毒隔离制度”“消毒药械管理制度”“一次性无菌医疗用品管理制度”“医疗废物管理制度”“新生儿病区医院感染管理制度”“产房医院感染管理制度”“临床科室医院感染考核标准”“消毒隔离单项考核标准”“口腔科医院感染考核标准”“供应室医院感染考核标准”“内镜室医院感染考核标准”“手术室、产房医院感染考核标准”“新生儿病区医院感染考核标准”“焚烧炉工作人员职责”“医疗废物流程图”“手足口病医院感染管理规范”等制度职责40余项。4、制定了医院感染管理知识培训计划，共进行业务培训4次分别为：“消毒隔离知识”“手足口病防治”“甲型H1N1流感防治”; 业务考核3次，合格率分别为100%、98.9%、100%。并对各基层医疗单位进行了“甲型H1N1流感防治”的培训与考核。5、逐步规范产房和新生儿病区的院感管理；基本规范了临床科室无菌操作：如戴口罩操作；止血带、头皮刀、体温表、扫床套、桌巾、湿化瓶、温箱等消毒工作；逐步规范了手卫生。6、统一制作了各种拖把标志并投入使用；制作了采样专用规格板等待开展细菌培养工作。7、规范各科室院感记录、消毒液更换、消毒隔离登记等。8、配合总务科做好医疗废物管理，重新修订了理疗废物回收登记并于5月1日投入使用。制作拖把架及拖把挂钩规范拖把管理。三、存在问题1、消毒隔离管理 (1).消毒供应中心房屋面积不够，布局流程不合理，有逆流，消毒设备不全，可能会影响消毒灭菌质量。 （2）.由于服务对象的客观条件限制和人力资源的短缺，致使新生儿区和产房无法限制陪人，对这些区域的消毒质量控制造成了影响。 （3）.手术室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部分消毒设施不全，如硬式内镜的快速洗消设备短缺等，影响手术的安全性。 （4）.口腔科、胃镜室的基础设施及消毒设备不全，不能达到消毒质量标准要求。 （5）.不能开展生物监测，对各种器械及环境卫生学无法进行消毒灭菌效果监测，存有一定安全隐患。 (6).个别工作人员无菌观念不强，有不规范操作现象存在，对医疗安全也造成了一定的影响。 (7).一次性用品不能实行一对一交换，医疗废物只是简单焚烧，无污水处理系统，存在一定安全隐患。2、放射装置 (1).放射科房屋的选址和基础建设均不符合“放射防护条例”的要求。(2).放射防护用品数量短缺，影响防护措施落实（包括工作人员和患者的防护）(3).