创伤骨折术后病人急性肺栓塞的预防与急救护理.doc

创伤骨折术后病人急性肺栓塞的预防与急救护理 创伤骨折是日常生活中的常见病多发病，而急性肺栓塞是创伤骨折术后最严重的并发症之一，通常继发于深静脉血栓栓子的脱落。本文通过文献阅读，对创伤骨折术后急性肺栓塞的预防与急救护理措施进行整合，以总结护理经验，提高护士对急性肺栓塞的总和应对能力。肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子经过右心室而进入肺动脉循环，造成肺动脉或其分支部分甚至全部阻塞，影响肺部血液流通和气体交换，从而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。1其中，急性肺栓塞（APE）起病急骤，发病具有隐匿性及复杂性，误诊率和漏诊率高达67%至79%2，死亡率高达20%至30%3。由于创伤骨折术后病人需要长时间卧床，患肢制动，易形成深静脉血栓，而一旦血栓脱落，则很容易引起急性肺栓塞。因此本文通过对相关文献的阅读，将创伤骨折病人急性肺栓塞的预防与急救相关护理措施加以整理，以期为临床实践提供借鉴。1. 对创伤骨折术后病人急性肺栓塞的预防1.1对引起创伤骨折术后病人急性肺栓塞的危险因素进行评估下肢深静脉血栓形成（DVT）是导致急性肺栓塞的最主要的原因，60-70的DVT并发急性肺栓塞，同时90-95肺动脉栓子来源于DVT。对于创伤骨折术后病人，其共同的易引起下肢深静脉血栓的危险因素主要包括：手术、创伤麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，因而静脉回流减慢4。同时，麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。手术过程中，长时间肢体制动、血容量减少、静脉流速减慢使静脉回流受阻而淤积；同时手术损伤组织血管的修复，使血小板增多，黏附性增强易于聚集，凝血和纤溶功能失衡。此外，手术应用止血药物亦使凝血功能增强，而术后卧床时间过久或制动、疼痛使肢体活动减少，均可使血流缓慢及血液淤积，诱发血栓形成。3同时，应当对每个不同的患者进行详细评估，了解其病史，注意其骨折的部位、严重程度，手术的大小，需卧床时间的长短。此外，还应特别注意如高龄、吸烟、糖尿病、肥胖及以往有心血管疾病、脑血栓病史等可能导致急性肺动脉栓塞的高危因素。51.2根据评估结果，对创伤骨折术后病人发生急性肺栓塞的可能性进行级别划分 根据每一位创伤骨折术后病人的具体情况，综合其包含的各项危险因素的数量和严重程度，判断病人会发生急性肺栓塞的危险程度。根据临床的具体条件，将病人情况划分为低度、中度、重度等不同等级，以便接下来制定不同的护理干预计划进行预防。1.3制定预防急性肺栓塞发生的相关护理干预计划 针对不同的危险因素，相应的预防策略大致包括下面几个方面：（1）为患者解释清楚下肢静脉血栓发生的原因与后果，以引起患者的重视，促使患者积极配合治疗及护理。（2）医生在为患者进行手术的过程中，选取合适的麻醉方式，缩短手术时间，注意操作轻柔，注意蜀中体位垫的使用，避免过度压迫血管，避免血栓的形成6。（3）术中止血彻底，术后不用活少用止血药，同时对于接受大型手术的极高危患者，可预防性使用华法令等抗凝药物。（4）术后嘱患者抬高患肢促进静脉回流，并尽早恢复活动，长期不能活动的患者可由护理人员帮助进行被动活动，并可采用加压袜、间断充气加压泵等方法加强下肢静脉循环。（5）护理操作的预防，例如在静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间并避免在患肢穿刺，减少静脉刺激性药物的使用减少血管内膜的损伤，对于存在引流的患者保持其负压引流管的通畅防止扭曲受压等。（6）嘱患者饮食注意保持平衡，尽量选取低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，以免腹压突然增高导致下肢静脉栓子脱落5。2. 对创伤骨折术后病人发生急性肺栓塞的处理2.1及早识别急性肺栓塞相关临床表现，判断急性肺栓塞的发生急性肺栓塞发病急骤，其症状及体征常为非特异性，与其他心血管疾病难以区别，胸痛、呼吸困难、咯血典型三联征临床较少见，常见表现有呼吸困难、胸痛、咯血、精神状态改变、心动过速、近期发热、哕音、呼吸急促、腿肿痛、静脉压增高、休克、P2增强、发绀、胸膜摩擦音。7而创伤骨折术后患者的急性肺栓塞多发生于活动后深静脉血栓栓子的脱落，因此，护士应严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况2。一旦发现相关症状，应能够立即考虑肺栓塞的可能性，及早通知医生，正确实施急救，并在情况允许的条件下对患者行X线、CT等相关辅助检查确诊病情。2.2及早实施急救，防治呼吸衰竭对于判断出有急性肺栓塞可能性的患者，护士在上报医生的同时给予患者高流量吸氧6-10L/min，并根据患者氧饱和度及临床表现的变化调整氧流量。同时，应当立刻将患者安置在监护室，严密观察其病情的变化，连续监测生命体征、心律、动脉血气、血氧饱合度等多项参数，迅速建立两支静脉通路，以备抗凝、溶栓及静脉抽血检查急用。嘱病人绝对卧床，尽量避免深呼吸和强烈咳嗽，以避免血栓再次脱落1。同时，急性肺栓塞病人发病急，病情来势凶险，病人易出现焦虑、紧张、恐惧等心理，因此护士应当仔细做好病人及家属解释工作，使其对本病有所了解，缓解思想压力，增强信心，从而能积极配合治疗和护理8。2.3遵医嘱行溶栓治疗，并给予积极护理配合（1）溶栓前的准备：备好抢救器械及药品，检查凝血指标，并配血200-400ml ，溶栓前在皮肤上标记出皮下瘀斑，以便溶栓后作对照；（2）溶栓过程的配合：保持有效的治疗，尿激酶现配现用，不使用酸性液体稀释。选择较粗大的上肢浅静脉留置静脉套管针，采用输液泵准确控制单位时间内进入患者体内的溶栓药物剂量，保证剂量准确，速度适宜，避免药物外渗。避免不必要的侵入性操作，特别是避免在股动脉处穿刺。必要的动、静脉穿刺后，对穿刺点进行加压止血，压迫10-15 min ，必要时可用弹力绷带加压止血；蛋不要压迫时间过场，以免局部形成新的血栓6（3）体位护理：溶栓治疗后患肢有效制动，抬高20至30，禁止按摩肢体，注意观察患肢皮肤色泽及肢体温度等情况。尽量不搬动患者，必要的外出检查均用平车接送；（4）疗效观察：用药后2 h观察患者呼吸困难是否得到改善，生命体征是否逐渐恢复正常，意识是否清醒等。对病情无好转或出现异常变化者，应及时向医生汇报；（5）预防溶栓后出血：使用溶栓药物后，每天监测凝血功能，注意观察穿刺局部、手术伤口、牙龈、皮肤有无出血倾向，有无咯血、呕血、便血，询问患者有无头痛、四肢活动障碍等症状，避免患者碰撞或跌倒，以免栓子松动脱落致再次肺栓塞。口腔护理时，动作要轻柔，仔细观察口腔黏膜、牙龈有无出血征象。22.4遵医嘱行溶栓后抗凝治疗，并给予积极护理配合抗凝治疗的常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法令等，一般选择使用低分子肝素皮下注射或华法令口服。由于低分子肝素的抗凝作用，可在注射部位出现小血肿及坚硬的小结，为避免其发生，故采用了有别于常规的皮下注射操作。（1）部位：肚脐周围距脐左右5cm ，除外脐周1cm ，每针上下相距2cm 左右交替注射；（2）程序：轻轻捏起皮肤，形成皱褶，并保持到注射完毕再放松皮肤，小心操作。垂直进针，缓慢注射完毕。注射完毕不用棉签压迫注射部位。而华法林遵循每天同一时间服药的原则，未经医生允许，不可擅自停用药物。如有漏服，应及时补上，但不应为弥补而服药2倍量。6由于使用抗凝药物增加了出血的可能性，故应当密切观察伤口渗血及引流情况，根据需要监测凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。2.5其他相关的护理措施（1）肢体肿胀护理：由于多数床上骨折术后急性肺栓塞继发于深静脉血栓的形成，因此对形成血栓的肿胀肢体应当给予积极的护理措施。急性期须嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少搬动。抬高患肢，动作轻柔，忌用手按揉下肢肿胀处，以防栓子脱落。下肢因肿胀疼痛剧烈时，及时给予止痛剂。平时给予50硫酸镁、甘油外敷肿胀处，可达到消肿、止痛目的。对于肿胀患肢，禁用冷、热敷，以免加重病情。（2）一般护理：密切观察患者的一般情况，持续24h心电监护，专人护理，注意其生命体征的变化，准确记录其24h内的液体出入量。同时严密监护各类药物的副作用，如抗生素类引起过敏反应、溶栓药引起出血现象、氨茶碱易引起心律失常和惊厥、血管扩张剂引起体位性低血压等。63. 总结 总之，急性肺栓塞起病急骤，目前尚无十分有效的救治方法，而创伤骨折术后病人又是进行肺栓塞的高发人群，故而关键在于预防。医护人员应在日常操作中积极避免有可能造成急性肺栓塞的危险因素，并对每一位患者进行患病可能性的评估，制定有效的干预预防措施。护士在护理过程中应密切观察术后病人的日常活动情况，一旦发现急性肺栓塞的先兆症状，立即上报医师并及早实施抢救。同时，护士应当熟练掌握各抢救过程的步骤，熟悉药物的应用方法和要求，以做到在抢救过程中忙而不乱。参考文献：1韩艺辉,刘鲁娜,王喜萍,骨折并发肺栓塞诊治体会J.中国医药,2010,5(11):1036-10372王艳,急性肺栓塞患者的临床观察与急救护理体会J.护士进修杂志,2013,28(23):2195-21973刘玉芬,王淑慧,岳洪涛, 5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理J.中华护理杂志.2009,44(6):523-5254万双林，赵凯下肢深静脉血栓形成9例报告J骨与关节损伤杂志，2000，15(2)：151-1525牛雅君