医院医疗管理制度第2册.doc

医院医疗管理制度第2册（二十六）临床输血工作制度1（二十七）抢救工作制度7（二十八）手术管理制度9（二十九）查对制度15（三十）疾病诊断证明、病假证明管理制度18（三十一）诊疗技术操作制度19（三十二）进修与实习生管理制度20（三十三）医疗质量缺陷管理制度26（三十六）病房管理制度28（三十七）入、出院工作制度29（三十八）转院、转科制度30（三十九）查房制度31（四十）病房值班制度32（二十六）临床输血工作制度1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。2、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。3、输血申请（1）申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交输血科。（2）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（3）术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。（4）亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。（5）患者治疗性血液成份去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。（6）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。（7）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供合适的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。4、受血者血样采集与送检（1）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。（2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。5、交叉配血（1）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。（2）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。（3）凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单干浓缩血小板应ABO血型同型输往。（4）凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史，妊娠史或短期内需要接收多次输血者。（5）两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。6、血液入库、核对、贮存（1）全血、血液成份入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号，供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条型码，储存条件）等。（2）输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。（3）按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于血库专用冰箱不同层次内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。（4）全血和血液成份必须按规定的保存期保持，当贮血冰箱的自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。（5）贮血冰箱内严禁存放其他物品：每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养血（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或2000CFU/M为合格。7、发血（1）配血合格后，由医护人员到输血科取血。（2）取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（3）凡血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清。血袋有破损、漏血。血液中有明显凝块。血浆呈乳糜状或灰色。血浆中有明显气泡。絮状物或粗大颗粒。末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。红细胞层呈紫红色。过期或其他须查证的情况。（4）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。（5）血液发出后不得退回。8、输血（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（3）取回的血应尽快输用，放置时间不能超过2小时，不得自行贮血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师；在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处。11、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。（二十七）抢救工作制度1、危重病人抢救制度（1）建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。（2）各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位，凡干部保健对象的病危通知应先报干部保健科，再由干部保健科通知卫生局保健办或有关单位。（3）对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。2、重大意外伤害事故抢救制度（1）重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。（2）成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务处长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务处、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。（3）组织院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸处、ICU、急诊科和内科中高年资医师及12名护士组成。现场急救指挥由队长负责。（4）医务处或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。（5）院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中经验和教训，以利改进工作。（二十八）手术管理制度1、手术病人待床时间及相关检查住院手术病人待床时间原则上不超过3天，凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应组织相应人员进行术前讨论以明确手术目的和实际意义），并做好术前小结，住院手术病人术前要完善相应的辅助检查。2、手术前讨论（1）术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室必须严格执行。（2）手术前讨论由科主任或正（副）主任医师主持，讨论时术者必须参加，科室主任、主管医师、参与手术的医师、麻醉师、护士长、责任护士要参加讨论。术前讨论在手术前一天完成，并由主管医师准确做好记录，参加者签名。（3）新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、危重病人手术，需由科主任报医务处组织院内有关科室进行会诊讨论。（4）术前讨论内容：术前诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；手术方式；麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手；并检查术前各项准备是否完善等。（5）疑难、危重病人手术，应在术前讨论后，经科主任审批后，报请医务处批准，夜急诊时，值班医师必须请示科主任同意，并报医院总值班备案。（6）特大手术、新开展的四类手术及科研项目的手术，由医务处或分管院长主持讨论。（7）术前讨论不能与主任查房混在一起记录。3、手术审批范围（1）一、二类手术由高年资住院医师或主治医师决定安排手术人员。（2）三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员，科主任审核；四类手术由主任医师安排参加手术人员，科主任审核。（3）新开展的重大四类手术，由科主任填写申请单，送医务处审批后执行。（4）凡致残性手术，由科主任填写手术审批单，报医务处审核，业务院长批准。4、术前术后的医疗安全（1）手术按等级划分，不同级别的手术方案由相应级别医师拟定。低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师（本科毕业后工作满三年以上、专科工作满五年以上）可担任部分二类手术的术者、一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师可担任三、四类手术的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术；重大手术、新开展的手术由主任医师主持。（2）主刀医师或一助（均限本院医师）要向患者本人及家属详细交代病情和手术方案、部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、并发症、预后等，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后等情况后，由家属和患者本人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需家属签字备案，否则不予施行手术。特殊情况和抢救生命，可由单位或陪同签字，同时向科主任和医务处汇报，夜间急诊的危重手术，应向科室主任报告，必要时向医院总值班汇报。（3）手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行，特殊情况，需超越级别手术者，须医务处审核备案，业务院长批准。手术通知单由主刀医师填写。（4）手术前的核对，患者在进入手术间接受手术之前，麻醉师、主刀医师和助手要再次核对患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，核对无误后方可手术。（5）术中若出现疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代沟通，做好术中谈话记录，并请家属签字后方可执行。术中谈话记录记在术前谈话记录单背面。（6）术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。（7）手术记录及术后病情记录必须8小时内完成并签字。如手术记录由主刀医师或手术一助书写，必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，并作好术后谈话记录，家属签名。（8）手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加，手术前谈话增补处需家属签字认可。（9）手术切除下的组织、器官标本，家属或患者本人过目后常规送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难、标本遗失而引起医疗纠纷需追究当事人责任。（10）手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的征象应先行治疗，同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。（11）麻醉科应做好术前病人的会诊，术后病人的随访工作，择期手术应在术前一天完成，急诊手术随时完成，执行谁麻醉，谁会诊，谁随访。5、手术安排（1）各科室应统一安排手术并填写手术通知单，手术前一天上午10时发送到手术室。急诊手术随时填写手术通知单，并送到手术室。有感染伤口或乙肝标志物阳性或HIV阳性等的手术，要在手术通知单标明感染和感染种类。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。（2）择期手术应在手术前一天开出手术医嘱，急诊手术医嘱随时开，以便进行术前准备工作。（3）凡安排上午的手术，手术医师必须在9时以前到达手术室，进行术前准备工作。（4）需要接台的手术，手术室提前30分钟通知接台科室做好准备。麻醉科、手术室做好接台衔接工作，原则上占用本科手术台。（5）责任护士负责摘下手术者的假牙、贵重物品，并交家属保管。（6）急诊手术病人，手术医师应在病员进入手术室10分钟之内到达手术室。（7）手术室内工作均由手术室护士长调度。（8）手术病人由手术室负责接送。6、特急手术管理特急手术是指由于患者病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术。如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（1）抢救病人的特急手术，必须争分夺秒。（2）术前准备以最快速度完成各项检查。（3）开通绿色通道，确保特急手术的顺利进行。（4）特急手术病人，手术医师应陪同病人一起进手术室。（5）医技等辅助相关科室必须无条件配合手术室工作。7、邀请院外专家会诊手术管理邀请院外专家来院手术（行医），须填写“邀请院外专家会诊（手术）申请表”，由科主任审核、签字，报医务处审批。8、二次手术管理（1）二次手术的界定：手术后出现大出血或出血保守无效、严重渗漏、器械物品残留或其他医源性损伤需再次手术者。（2）“二次手术”必须在科室范围内进行讨论，必要时请相关科室主任参加，总结教训并提出整改方案。（3）“二次手术”由副主任医师以上人员主刀，第一次主刀医师必须在场，以便了解上次手术情况。（4）第一次手术的主刀医师必须填写二次手术讨论总结表报医务处。（5）医务处请相关专家对每例“二次手术”进行评议。（6）“二次手术”病例，每季度在外科系统进行讨论，由分管院长或医务处处长主持。（二十九）查对制度1、临床科室（1）医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药（药物试验结果）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录，签名。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、 血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。5、 检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、 病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科别、病房。7、 放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。8、 理疗科及针灸室（1）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低、中频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、 供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。（三十）疾病诊断证明、病假证明管理制度1、门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。2、对门诊病人和出院病人的病假要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假，一周以上的病假由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的病假，一个月以上的病假需科主任签字，二个月以上的病假需医务处处长签字。产假、计划生育遵照国家规定。3、属于打架斗殴受伤、外伤事故、关系到法律等需开疾病诊断证明者，需由公安司法部门授权的医师开具。4、医院不做劳动力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。5、门诊病人的疾病诊断证明及病假由门诊医师（包括专科医师）开，住院病人的出院证明及病假由各病区经治医师开，各级医师所开疾病诊断证明及病假只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或病假。6、实习医师无权开疾病诊断证明和病假，进修医师无权开疾病诊断证明。7、门诊病人的疾病诊断证明及病假，由门诊部审核后盖章，住院病人的出院证明及病假由住院部审核后盖章。（三十一）诊疗技术操作制度1、一切诊疗技术操作都要从患者利益出发，严格掌握操作适应征，所采取的操作要安全可行，有明显危险性的操作需征得上级医师同意并慎重考虑有无禁忌症，向患者和家属交待施术中可能出现的危险性，必要时请家属签字。2、操作前必须做好充分的准备工作（1）必须了解患者的具体情况，明确操作目的，进行必要的解释以消除其顾虑。儿童患者需与家属说明并取得合作。（2）及时开出医嘱，准备必要的用物和施术中所需要的医疗器械，注意检验室接受标本的时间。3、操作必须合乎规程，正确而细致。（1）应熟悉操作方法。（2）操作必须小心谨慎，首次进行操作或遇有较困难操作时，必须有上级医师在旁指导。（3）严格注意无菌操作技术。（4）操作后，注意观察病人。以便及时发现和处理可能发生的反应和并发症。操作完毕后，应将用物收拾好，整理患者的床铺或治疗室，并做记录。（三十二）进修与实习生管理制度1、外出进修管理制度（1）申请外出进修学习必须具备的条件：热爱医院和本专业，思想进步，业务素质较高，能安心本专业的学习和工作，遵守医院的规章制度，积极配合科室及医院的工作，且具备一定的培养潜质。从事临床医技工作以来，未发生医疗事故和重大过失，没有责任性医疗投诉。具有博士学历，从事本学科或专业满1年；具有硕士学历，从事本学科或专业满2年；具有大学本科学历（学士学位），从事本学科或专业满3年；具有大学专科学历，从事本学科或专业满5年；具有中专学历，从事本学科或专业满7年。中级职称以下（含中级职称）者，必须通过由医院组织的本专业考核。在历次院内医疗文书质量检查中，无丙级医疗文书及严重违反医疗文书质量标准的情况，出现乙级医疗文书者，延缓一年。必须具有执业医师证书（执业护士证书）或相关的资格证书。为开展新项目、新技术及短缺人才培养需求，由科主任书面推荐，优先安排。专项进修（包括二次以上进修）人员资格：学科带头人、高年资主治医（技）师以上人员（护理人员放宽至高年资护师）。（2）办理外出进修学习的程序：申请进修人员在医务处（护理部）领取进修申请表，如实填写相关内容，所在科室主任（护士长）签字同意后，上报医务处（护理部）审核及院长办公会议研究审批。获得审批同意后，由申请进修人员在进修医院网站下载该院正式的进修申请表，并完整填写，按表格上相应程序逐级报批后寄出。医务处（护理部）备案。外出进修人员提前15天将行程时间上报医务处（护理部），以便安排工作。（3）相关的几项规定：原则上不安排跨专业、跨学科进修学习。医院于每年5月份和11月份受理外出进修申请（不含专项进修）。首次进修一般安排在省内医院，时间在半年至一年。专项进修（通过短期学习掌握新技术，有利于新项目的开展）时间在26个月内。进修学习期间，由于不能遵守进修医院的规章制度及出现重大的医疗事故或医疗行为过失被进修医院退回者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修、上学和参加学术会议的申请。进修期满后一周内，必须回医院医务处（护理部）报到。回院后1个月内交进修体会到医务处（护理部），并将所学新知识、新技术在全院或科室以业务学习的形式进行传达。工作中应积极开展新技术、新业务。进修人员需与医院签订卫技人员外出进修协议书。2、来院进修人员管理制度（1）进修人员须积极参加我院政治学习和有关学术活动，处理好政治、业务理论与实践、服务与提高的关系。全心全意为病员服务，努力完成进修任务。（2）进修人员须遵守医院各项规章制度和技术操作常规，遵守劳动纪律，接受科室考勤，严防差错事故发生。（3）各科室做到既带业务技术，又带思想作风。（4）进修人员须服从管理，尊重上级医师，服从上级医师指导，积极做好本职工作，努力完成学习任务。（5）进修人员须经所在科室科主任及急诊科主任同意，并进行技术考核和资格认定后方能参加门诊和急诊工作。（6）进修医师病历书写要求与本院住院医师相同，按等级医院标准，得分必须在90分以上。（7）进修人员不得私自携带进修医院有关资料：如病历、X线片、病理片、各种检查报告等出院。若有违反，追查当事人责任并作严肃处理。（8）进修人员不许以任何手段用患者名字为自己开药和做各项检查，一经发现，终止进修，并做严肃处理。如因服务态度或其他原因给我院造成名誉或经济损失者，一切后果自负，并终止进修。（9）进修医师的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务处备案。（10）进修期间不安排探亲和工休事假，有特殊情况必须经原单位医务科书面证明说明事由，到医务处批准。（11）须遵守院规与劳动纪律，自觉抵制不良倾向，按时上、下班，不得无故迟到、早退、或缺勤。参加值班时，不得擅自脱岗。事假二天以内由科主任审批，三天（含三天）以上者报医务处批准。（12）进修期除急诊外，病假证明需由我院相关医师出具诊断证明，全休半月以上者回原单位休息，病愈后是否继续学习视情况而定。（13）进修专业及时间，按商定计划执行，中途不予更改。凡因各种原因影响进修时间的，一律不予延长，终止进修者，进修费用不予退还。（14）医务处定期召开进修人员座谈会，提出具体要求，解决实际问题。（15）进修人员住宿由医务处统一安排，住宿期间不允许换床位，不得在宿舍留客过夜。爱护公物，损坏东西照价赔偿，不准酗酒、赌博、打架斗殴，一经发现，终止进修。（16）进修结束前二周应做好个人小结，各科室要实事求是地予以鉴定，并报医务处签署意见，办理有关手续后方可离院。（17）进修人员在进修期间的各项津贴，离院时由科主任出具证明，医务处审查，回原单位补助。（18）进修期间，用进修科室病例及资料所写的论文，不得用第一作者署名。3、实习医生管理工作制度（1）实习医生必须树立全心全意为患者服务的思想，认真执行医德规范，严格遵守医院的各项规章制度。按要求完成临床实习大纲和实习计划。（2）实习医生必须自觉遵守劳动纪律。在临床实习中，无特殊情况下不得请假，请假超过二周者，旷工连续超过三天者，按出科成绩不及格对待，并报学院办和有关院校系部。请假半天以内者，由指导老师审批。请假一天以上者，实习组长、带教老师、教学干事审批，交学院办备案。请假超过一周以上者，学院办备案后送交学生所在学校审批。（3）实习医生应在早上7：40分以前到病房，巡视病人，中午11：30分离开病房，上、下午下班前必须巡视病人一次。发现病人病情变化，随时汇报上级医师。接收新入院病人后，立即到病房询问病史，检查病人，并在24小时内完成住院病历书写，提出初步诊断，治疗计划，认真书写病程记录。严格参照浙江省病历书写规范标准。病程应随时反应上级医师的查房意见，做好交接班工作。认真完成交接班记录，出院病人要写出院记录。（4）实习医生必须参加院内举办的一切学术活动，参加院、科内疑难病例、死亡病例讨论。各科小讲课第二周不少于一次。（5）带教老师节假日值班时，学生必须值班，同时巡视全科病人，学生不允许互相顶、替班。（6）加强对学生的“三基”（基本知识、基本理论、基本技能）训练，培养良好的学风和严谨的科学态度。（7）抓临床思维训练。教会学生诊断常见病、多发病。应先明确病因病理，病变部位，进而明确病变性质，指导学生如何从检查到阳性体征中分析诊断，如何从病史的起病特点与病程经过中分析，做出定性诊断，提出治疗原则。（8）实习医生在各科实习时对自己所管病人必须书写住院病历。积极参加科教科组织的病历相关知识竞赛活动。（9）各科室设有教学干事专人管理实习医生，专人带教，认真修改实习医生病历，及时反馈给学生。带教老师每天带学生查房一次，主治医师每周带学生教学查房2次，主任医师每周带实习医生教学查房一次。（10）各科认真做好每位实习医生的出科考核工作，认真填写考勤、考核表。（三十三）医疗质量缺陷管理制度1、各科对工作中存在的缺陷，要认真对待，如实填写医疗质量缺陷反馈单。2、反馈单由各科室填写，每月25日上报医务处，如无缺陷情况反馈，进行零报。3、医务处进行综合统计后，负责把缺陷情况反馈到有关科室。（三十四）术前或有创操作前谈话制度凡手术病人或有创操作（如骨穿、肝穿、肾穿、胸穿、腰穿等）均需实行术前或操作前谈话，由经治医师向病人或家属告知术前或操作前准备，术中或操作中和术后或操作后可能发生的有关情况，阐明手术或操作方案和麻醉方式，手术或操作和麻醉中可能发生的并发症及意外情况，并签名，经家属（或本人）同意签名后方可进行手术或操作。（三十五）医疗事故预防制度1、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，预防医疗事故的发生。2、加强对在职医务人员的医疗卫生法律法规、诊疗规范的医疗服务职业道德教育，每年进行不少于二次的法律专题讲座，科室召开每月不少于一次的医疗安全专题分析讨论会。3、建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作，接受患者投诉，提供咨询服务，增进医患之间的沟通理解。4、认真书写病历，病历记录力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，医师应签全名。急危重病人抢救的抢救记录，应在6小时内据实补记，并加以注明，确保病历资料的及时性和完整性。5、妥善保管病历资料和可能导致医疗争议的医疗物品。严防涂改、伪造和丢失。患者及委托人要求院方提供病历资料时，职能部门根据医疗事故处理条例规定，提供病历资料的复印件。6、医务人员在诊疗活动中应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，耐心解答，并按规定签订知情同意书。7、医务人员在诊疗活动中应严格执行查对制度，要求把查对意识和医疗责任结合在一起，塑为医护人员的基本素质。严格执行检诊制度，认真落实接诊、三级查房、大查房、会诊以及病案讨论制度，有效地降低误诊、漏诊率。完善医疗仪器设备的检修制度，防止贻误治疗，造成病人损失。8、认真学习和贯彻落实医疗纠纷处理预案，防患于未然。把可能的损害减少到最低程度。9、由于医疗行为过失可能引发医疗事故争议时，医务人员应立即向所在科室负责人报告，科室负责人在接到报告后，应立即向医务处报告，并立即组织力量及时抢救，防止损害后果扩大。（三十六）病房管理制度1、病房由护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。2、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召开病人座讲会，征求意见，改进病房工作。9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。（三十七）入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，医保卡，按规定预交住院费入住，危重病员可先住院后补办手续。2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3、病员出院由经治医师决定，并提前一天通知住院收费处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。4、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。6、出入院流程（1）急诊病人入院，接住院许可证后，由急诊护士护送住院，门诊收费处办理入院手续。（2）在病区医师出具出院许可证，交护士站，护士站核实各种费用，确认各环节都已畅通后，将出院单交病人办理出院。（三十八）转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、各科病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在科室科主任提出，经医务处审核，院长或业务副院长同意，报请市城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。3、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。4、病员转院、如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院，危重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。5、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科，转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，做好交接班工作，并通知住院处和营养室。（三十九）查房制度1、住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治疗、了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。3、主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，要及时报告上级医师或申请会诊。6、护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正（副）主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。7、护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。（四十）病房值班制度1、护士（1）值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目及常用毒剧药品、急救药品和其它医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。2、医技药房、检验、放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。3、医师（1）值班制度：医院原则上实行一线、二线、三线