社区卫生服务发展的障碍与对策.doc

当前社区卫生服务发展的障碍与对策分析高宇钏（陕西广播电视大学开放教育09春行政管理本科渭南电大分校）摘要：自1996年试点至今,我国社区卫生服务在政策支持、覆盖面、社区卫生服务站的数量、人员的素质和群众的意识等都取得了令人瞩目的成绩。但是，我国的社区卫生服务尚处于初级阶段，在发展过程中还存在很多的问题， 主要有：全科医师技术水平不协调；“六位一体”功能不到位；双向转诊制度不健全；补偿机制不健全；医疗保险制度不健全。亟待采取有力的措施，克服存在的障碍，进一步完善我国的社区卫生服务体系，主要对策有：政府主导，统一规划；转换机制，整合资源；完善双向转诊“绿色通道”和社区首诊制度；转变服务理念，提高技术水平；完善相关配套政策。总之，只有不断发展社区卫生服务，才能为每个社会成员提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。 关键词： 社区 卫生 服务 障碍 对策社区卫生服务是城县公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健目标的基本途径。积极发展社区卫生服务，建立以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，对于深化医疗卫生体制综合改革，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，具有重要意义。针对当前社区卫生事业发展基本情况，我进行了专题研究并提出了粗浅的看法，旨在促进社区卫生的健康发展。 一、 成效 1、政府支持和政策引导。 各级政府逐渐认识到社区卫生服务的重要性，不断加强政策支持力度。1997年1月中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。1997年7月卫生部等10部委联合向各省级人民政府颁发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，奠定了社区卫生服务工作的基本制度框架。1999年国家10部委提出关于发展城市社区卫生服务的若干意见，充分阐述了社区卫生服务的内涵、意义、总体目标和基本原则，并提出了10年发展规划。2002年8月卫生部等11部委印发的关于加快发展城市社区卫生服务的意见提出引入市场竞争机制，实行政府宏观调控与市场机制相结合，标志着我国社区卫生服务迈入了改革创新、加快发展的新阶段。2003年卫生部、国家中医药管理局还颁布了社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范的通知，确定了中医药在社区卫生服务中的地位和作用。另外，全国30个省(直辖市、自治区)相继出台了发展社区卫生服务的相关政策文件，切实对这一工作加强政策支持。据统计1996年2003年，各省（直辖市、自治区）总共出台了287份关于社区卫生服务的政策法规条文。 2、 社区卫生服务的覆盖面迅速提高 截至到2002年11月，全国已经有358个城市开展了社区卫生服务，到2003年底，95%的地级市、52%的县级市推进了社区卫生服务，社区卫生服务中心从2002年11月2 406个增加到了2 891个，社区卫生服务站也从9 728个增加到12 338个。功能合理、便民利民的社区卫生服务网络体系在全国初步形成，并逐渐的完善和壮大。像济南、天津、大连、上海、北京等地都根据各地区的经济水平、文化和风俗习惯，建立了适合本地区的不同特征的社区卫生服务形式，得到了人民群众的称赞和好评，被誉为“省时、省力、省钱、省事、省心”的医疗卫生服务。 3、 社区医护人员素质的逐步提高 全科医生是社区卫生服务的“核心”，是向个人、家庭和社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务的主要力量。为了满足社区卫生服务对全科医生和社区护士的需要，各地区不断加强了全科医师的培训，建立健全全科医师资格认证制度，推进社区医护人员的岗前培训。 4、群众对社区卫生服务满意的提高 随着社区卫生服务的不断开展和深入发展，人们对社区卫生服务的了解不断深化。据报道，到2003年底全国城市社区卫生服务机构为居民提供了3亿人次的社区门诊，提供了1050万次的家庭出诊，城市居民对社区卫生服务的知晓率达到70%以上，逐步认可了社区卫生服务的质量、服务理念和方便利民的优势，居民到各类社区卫生服务机构就诊的人次数不断增加，居民对社区卫生服务的满意程度也逐步提高。 二、 障碍 1、 全科医师技术水平不协调 社区卫生服务机构的医疗队伍年龄结构严重失调，医务人员年龄相对老化，多数为退休技术人员应聘在社区医疗机构，技术人员后继乏人、素质不高；医师职称结构不合理，初、中、高级比例不协调， 高级人才严重流失、短缺；总体学历状况偏低，全科医生骨干人员空缺，严重影响了社区卫生服务的质量，不能满足百姓的基本需求和社区卫生服务的发展需要；全科医学教育体系不健全，学校和在职教育培养不到位，医学院校极少设置全科医学专业，在职教育不完善，不能为社区卫生服务机构提供充裕的专业人才和年轻骨干；医务人员不能适应在服务观念、知识及技能素质各方面的全方位转轨，仍然停留在坐等“顾客”上门的旧模式当中，不能转变到积极主动地上门服务、转诊服务、承包服务等主动服务模式，工作性质也没有由原来的专科转变到从事全科医疗工作。 2、“六位一体”功能不到位 医学模式从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式的转变，要求提供综合性的卫生服务。社区卫生服务的宗旨正是坚持“以人为本”，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的多元化、全方位、连续性、综合性的理想服务模式。它定位在提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人、低收入居民为服务的对象，提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病和疑难杂症的转诊、会诊服务，这也正是社区卫生服务与医院的最大的区别点。但是社区卫生服务机构的服务项目还没有脱离医院模式，仍然倡导以基本医疗为切入点，与医学模式、疾病谱的转变不适应。社区卫生服务中心只提供生物医学服务，不提供心理、社会服务，重医疗、轻防保，健康教育和康复工作更是不完善。 3、 双向转诊制度不健全 双向转诊提倡“小病进社区、大病去医院”的服务模式。由于人员、设备和技术条件等方面的限制，社区卫生机构将把一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗，医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人重新返回所在辖区社区卫生服务机构进行继续治疗和康复。调查表明，当前危害人民群众身心健康的因素中60%为小病小伤，这些问题在社区卫生服务中心（站）基本上都可以解决，而实际情况是居民不管其疾病的严重程度，纷纷到综合性医院或专科医院就诊，根本不存在双向转诊制度。双向转诊虽然名义上确立，实际上应用并不多，而且从大医院转回来的又远远少于转到大医院去的。因此，社区与大医院之间的双向转诊面临着一个尴尬的处境。究其原因，一是患者对社区卫生机构的不信任，造成了医院病患“一边倒”的情况，在客观上也促成看病难、看病贵的发生；二是对双向转诊的宣传不够；三是社区康复医疗的水平和环境条件不够好；四是居民的认可度不够；五是缺少双向转诊的标准和规范的运作机制。 4、 补偿机制不健全 我国的社区卫生服务的配套机制发展步伐缓慢，补偿机制不健全，各地区政府和卫生行政部门对社区卫生服务机构的支持力度不够，提供的资金数额太小，而且我国城市80%的卫生资源配置在社区以上的医疗机构，卫生资源配置呈现出不合理的“倒三角”现象，社区卫生服务需要的房屋、设备、预防保健等资金大部分来自于社区卫生服务的收入，远远不能满足社区卫生服务的基本需求。资金不到位，没有稳定的经费来源，社区卫生服务机构就无法正常运转，医护人员的收入无法保障，房屋简陋，医疗设备差，更没法利用先进的信息技术，也就无法使社区卫生服务跟医保联系起来。 5、 医疗保险制度不健全 我国的健康保险制度还处于初级阶段，仍然是“高水平、低覆盖”的基本医疗保险，很多地区没有把符合条件的社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，没有明确医疗保险基金应支付的社区卫生服务项目，没有规定参保人员在社区卫生服务机构和大中型医院就诊时医药费用的自付比例，严重影响了享有医保服务的居民参与社区卫生服务的积极性和主动性。一些单位规定了“定点医院”，除急诊外，无论什么病，大病、小病、常见病、疑难病，都必须到指定医院就医，否则不予报销，因此很多享有参保资格的居民宁可避近就远到定点医院去看病，而不去社区卫生服务中心（站），限制了社区卫生服务。配套政策的不完善已经成为制约社区卫生服务发展的“瓶颈”。 三 、对策 1、 政府主导，统一规划。 社区卫生服务网络是医疗服务体系和公共卫生体系的双重网底，因此在发展社区卫生服务上要发挥政府的主导作用，政府要承担责任，制定规划。计划、财政、民政、劳动与社会保障等政府相关部门必须做好分工、协作、配合、支持,承担相应的任务,根据不同地区财政状况、社区卫生服务发展水平和各项考核指标制定具体补助政策，加强补偿机制，调整卫生经费支出结构，投入必要的启动和维持资金，建立专项基金用于社区卫生服务，纳入政府年度财政预算，专款专用，用于人员培训和配备基本设备和房屋等，保证人力、信息、房屋的三项建设。出台社区卫生服务收费标准，并按物价指数进行调整，保证社区卫生服务机构的正常运转。适应居民需求，发挥社区特色，共同开创我国社区卫生服务工作局面。 2、 转换机制，整合资源 社区卫生服务不是大医院的附属物，也不是大型医疗机构的补充，而是城市医疗卫生服务体系的基础，是公共卫生服务的重要组成部分。社区卫生服务机构要改变服务模式，主动上门服务，全面了解社区居民的健康情况，建立健康档案，并根据病人不同时期的情况，及时采取相应的诊治措施。“预防为主”的工作方针要求社区卫生服务机构除了医疗服务任务外，还要加强预防保健、开展健康教育工作、建立居民健康档案，满足社区居民多层次、多样化的卫生服务需求，完善社区卫生服务机构“六位一体”的服务功能，促进社区卫生服务机构的服务质量，吸引更多的社区居民，增强居民“要健康，找卫生站”的就医理念，从而做到“大病在医院，小病在社区”。 我国大批的一、二级医院资源闲置，病床使用率很低，人员浪费，可以通过把公立一级医院和部分二级医院按照社区卫生服务的要求进行结构与功能改造,改造成社区卫生服务中心（站），同时允许大中型医疗机构举办社区卫生服务，整合资源，转换机制，转换医务人员的工作作风，使它逐步成为最贴近群众、最方便群众、最有利于群众健康的服务体系。但是应该注意整合资源是对现有医疗资源改造、装修、完善、提高，而不是重复建设。实行政府调控与市场配置卫生资源相结合,推进城市卫生资源配置结构的战略性调整, 引导卫生资源向社区卫生服务机构合理分流，逐步完善医院和社区卫生服务机构的资源配置比例,增强社区卫生服务供给的能力，更好地发挥其经济、方便、快捷作用。 3、 完善双向转诊“绿色通道”和社区首诊制度 双向转诊是规范社区和大中型医院之间病人有序流动和医疗服务互动的管理制度。实施规范、完善的双向转诊制度可以让医院和社区实现优势互补，实现患者的合理分流，有效地规范医疗服务流程，使患者能够在最短时间内得到及时、有效的救治，同时可以降低患者的医疗费用，减轻患者的家庭负担，节省医疗保险统筹资金，保障城镇职工基本医疗制度改革的顺利进行，实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗格局。 引导和组织社区卫生服务机构与二、三级综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的标准和管理办法，完善双向转诊的登记制，理顺转入、转出的运作程序，确保转诊渠道的通畅，社区卫生服务中心（站）转入大中型医院治疗的患者康复出院时，同时向社区卫生院反馈患者康复治疗意见，以便社区医生对病人的监护；加强考核监督，做好转诊的效益分析，保证质量和效果，解决好转诊病人的后续治疗。对于双向转诊制度，只有实现“双赢”才能与双向转诊医院长久保持良好的合作关系。 4、 转变服务理念，提高技术水平 社区卫生服务要赢得人心，必须提高服务质量。而优秀的人才是保证质量的关键，因此要采取多种形式加速社区卫生服务人才的培养，建立合理的社区卫生服务队伍。加强社区卫生服务人员服务理念的培养，实行开放式、无假日服务，提供从医院到社区和家庭、从技术服务到社会化服务、从单纯治疗到“六位一体”综合延伸服务；加强岗位管理，不断推进卫生技术人员岗前培训，健全全科医师资格认证制度，做好资格认定、持证上岗，加快建立以全科医师为骨干的高素质社区卫生服务队伍；加强对社区医务人员的职业道德教育，继续深入开展规范化服务达标活动；严格把守进入社区卫生服务机构人员的素质，积极引导城市卫生富余人员中的高素质人才向社区卫生服务机构的转岗分流；调拨专项资金给予支持，强化资金投入，加强全科医师的规范化教育培训，加快正规化全科医师和社区护士队伍的建设步伐，建立新型的社区卫生服务队伍；大中型医院综合医疗技术高的医护人员轮流到社区卫生服务中心坐诊，保证病情诊断的准确性，并指导培训社区医护人员提高专业素质，通过交流、培训、提高，形成小病在社区、大病到大医院的互动机制，实现医院、社区和患者“三赢”。满足社区居民基本的卫生服务需求，为居民提供满意的首诊服务。 5、 完善相关配套政策配套政策是社区卫生服务可持续发展的可靠保证。随着社区卫生服务工作的深入开展，政府相关部门应及时制定出台发展社区卫生服务的设置规划，社区卫生中心（站）设置标准和技术服务标准，社区卫生服务考核评价体系，社区卫生服务收费项目及收费标准，全科医师职称评审标准，房屋、设施、设备和人员的准入制度和行业监督管理制度，同时将社区卫生服务中心（站）纳入到基本医疗保险定点医疗机