介護老人福祉施設設立趣旨計画書 - 柏市.doc

时间就是金钱，效率就是生命！介護老人福祉施設設立趣旨計画書柏市第期介護保険事業計画（平成年度計画分）作成日年月日法人概要法人名代表者名住所（連絡先） 施設概要建設予定地開設予定年月日平成年月日利用定員人（数：）併設施設 短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護（定員：人数：）他（）建物概要都市計画法上区域区分市街化区域市街化調整区域都市計画法上用途地域建物形態，構造，面積等敷地所有関係（自己所有地借地（定期年）別）敷地面積延床面積建物所有関係（自己所有済自己所有（予定）別）建物構造（）造（）階建特別養護老人( )階部分（）階部分特別養護老人（介護老人福祉施設）以下記載，床面積内法面積，廊下幅有効幅。（）居室（室）個室床面積基準以上 (室)以上（室）（）共同生活室(床面積基準定員以上) 床面積（設置数所）(）洗面設備居室数( 個）(該当方)() 便所 居室数( 個）(該当方)（）浴室 個浴数（個）一般浴数（個）特殊浴数（個）（）廊下幅片廊下( )中廊下( )（短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護）以下記載，床面積内法面積，廊下幅有効幅。（）居室（室）個室床面積基準以上 (室)以上（室）（）共同生活室(床面積基準定員以上) 床面積（設置数所）(）洗面設備居室数( 個）(該当方)() 便所 居室数( 個）(該当方)（）浴室 個浴数（個）一般浴数（個）特殊浴数（個）（）廊下幅片廊下( )中廊下( )基本方針（）応募理由（）法人経営理念（）事業所運営方針（）事業計画具体性，実現性及継続性（様式記載）事業計画（）運営方針入居対象者考方(条件)，生活保護受給者受入可否等考方記入。入居対象者考方(条件)入居対象者選定方法退去対象者考方（条件）退去後支援入居者等情報提供情報公開入居者等一人提供入居者等生活環境家族交流機会確保職員育成職場環境施設長採用基準施設長役割責務考方従業員採用計画採用後研修計画(1) 採用計画(2) 研修計画従業員休暇退職等対応従業員福利厚生従業員概要（施設長予定者履歴書，様式）(1) 生活相談員生活相談員予定者資格（該当）社会福祉主事資格有採用同等以上能力有認者（具体的）生活相談員予定者特筆事項（研修受講歴，地域社会貢献等）(2) 施設長及生活相談員以外従業員配置考方及人数従業員配置考方人数医師基準介護職員基準看護職員基準栄養士基準機能訓練指導員基準介護支援専門員基準調理員，事務員他職員基準人員基準(下限)場合基準，手厚配置等場合内容記入。上記従業員，特記事項（研修受講歴，地域社会貢献等）氏名事項氏名事項氏名事項（）入居者等保護対策入居者等尊厳保持苦情解決仕組事故発生時対応衛生管理等対策食品衛生感染症機能維持健康管理対策機能維持健康管理非常災害時対策消火設備，他非常災害用設置設備非常災害時関係機関通報，連絡体制夜間対応消防計画及消防訓練緊急時対応虐待防止策個人情報保護対策市連携体制地域包括応取組(1) 地域包括対考方取組地域連携地域住民連携地域包括支援等連携地域社会溶込工夫医療連携協力病院連携（協力病院：）歯科医院連携（協力歯科医院：）医師会，歯科医師会，薬剤師会等連携認知症高齢者個別実現地域住民等交流及資源還元地域住民等交流専門職職員知識技術等地域住民還元考方(2) 面面事業所特徴質向上創意工夫取組建物構造設備等特徴周辺環境配慮計画実現性進捗状況(1) 法人設立向準備状況事前相談実施状況法人設立準備会等設置状況事業（様式記載）(2) 開発行為等係諸手続状況（事業，様式記載）所管部署手続内容所管部署相談状況(3) 周辺住民説明説明会実施済場合，対象者実施日記入第1回実施日対象者（参加人数；人）内