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临床医学总结范文 第一章内科学基础知识第一节问诊 一、内容 1、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。 2、主诉是病人对最主要的症状和（或）体征的叙述。 也是本次就诊最主要的原因。 症状、部位、时间三要素。 3、现病史起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。 4、既往史既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术外伤输血史、预防接种、药物及其他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。 5、系统回顾按照全身的各个系统进行简要的询问。 6、个人史出生地、居住地、婚姻情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病的地区等。 7、月经与生育史 8、家族史第二节常见症状症状病人主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。 体征医生或其他人能客观检查到的异常改变。 一、发热机体在致热原作用下或其它原因引起的体温调节中枢障碍导致的体温升高超出正常。 (发热调节性体温升高；过热非调节性) 1、感染性发热各种病原体感染引起的发热。 非感染性发热病原体以外的各种物质引起的发热。 2、体温上升期、高热期和体温下降期 3、热型稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等。 见课本P6 二、咳嗽与咳痰咳嗽由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。 咳痰黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混合成痰液，随咳嗽动作排出。 1、呼吸道疾患支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。 有痰。 2、胸膜疾患胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。 干咳。 3、心血管疾患左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。 粉红色泡沫痰。 4、物理化学因素呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。 三、胸痛 1、胸壁疾病胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。 2、心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞等。 3、呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。 4、纵隔疾病纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。 5、其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。 四、咯血喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 1、支气管及肺部疾病支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。 2、心血管疾病二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。 3、其他血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），子宫内膜异位症等。 咯血与呕血的区别见p11 五、呕血与便血呕血患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。 消化道疾病 1、食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等 2、胃及十二指肠疾病消化性溃疡、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等 3、肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石 4、胰腺疾病急性胰腺癌、胰腺癌破裂 5、血液系统疾病血小板过敏性紫癜、白血病 6、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病 7、其他尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭。 便血血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。 隐血少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。 上消化道疾病呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。 柏油样便下消化道疾病 1、小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等 2、结肠疾病急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等 3、直肠肛管疾病损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等 4、其他白血病、血友病、VitC、K缺乏症、肝脏疾病、流行性热等。 呕血与便血的临床表现见P12 六、呼吸困难呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。 病因主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等也可引起。 见P13 七、头痛系指额、顶、颞及枕部的疼痛。 见P14 八、腹痛 1、腹部疾患腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。 2、胸部疾患肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。 3、全身性疾患尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。 腹痛部位、性质与程度与疾病的关系 九、水肿人体组织间隙有过多的液体积聚导致组织肿胀。 全身性水肿（凹陷性水肿）1心源性水肿右心衰竭2肾源性水肿各型肾炎、肾病3肝源性水肿失代偿期肝硬化表现为腹水4营养不良性水肿慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1缺乏5其他原因局部性水肿丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等积液胸腔积液、腹腔积液、心包积液 十、恶心、呕吐恶心指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。 呕吐指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔排出体外。 反射性呕吐胃原性呕吐，与进食有关。 有恶心（nausea）先兆，呕吐后自觉舒适。 多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。 中枢性呕吐呈喷射状。 颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。 其它洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。 前庭障碍呕吐伴自主神经功能失调症状眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。 梅尼埃病。 恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义见P20 十一、腹泻排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。 急性腹泻各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。 慢性腹泻慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎等。 十二、黄疸由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸四类。 十三、尿频、尿急与尿痛三者合称膀胱刺激征尿频排尿次数增多。 正常成人白天排尿46次，夜间排尿02次，超过此排尿次数称为尿频。 尿急病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。 尿痛排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼感。 急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前列腺炎，膀胱癌等。 十四、意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍