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托护协议书范文 短期托护协议书乙方（委托方）亲属姓名与被托护人的关系工作单位身份证号住所地联系电话担保人姓名甲方（被委托方）法定代表人住所地电话丙方（被托护人）姓名年龄性别_身份证号_原单位鉴于 1、甲方石家庄市普爱长者照护中心是依法成立的民办非企业单位，与红旗街道办事处签订了委托运营协议，独立运营红旗街道综合养老服务中心，接受乙方的委托为辖区半自理及完全不能自理老人提供短期托护服务。 2、乙方因工作（或生活）需要不能履行照护老人义务，现委托甲方按照其要求为丙方（被托护人）提供如下照护服务 （1） 3、经丙方全体亲属认可，指定乙方为丙方的代理人与乙方签定本协议并处理与乙方在本协议项下的相关事务，同时作为本协议的付款责任人，乙方对此表示同意。 协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，体现全社会对老年人的关心，各方遵循民法通则、老年人权益保障法签订本协议。 二、各方签约表明甲方对丙方已进行试住观察，确信可以为丙方提供约定服务，并接受本协议的约束。 丙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接受甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。 乙方对乙、丙双方已有充分的了解，自愿选择甲方为丙方提供养老服务，并对丙方承担连带责任。 三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。 乙方的主要权利和义务 一、甲方应按照与甲、丙两方所签订的协议，为丙方提供相应级别的服务。 包括生活起居、日常保健等服务，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。 有完善的管理规章和服务流程。 提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净。 二、生活照料的义务。 按照入住老人的身体状况提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。 要及时清扫房间，保持室内洁净。 定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。 三、医疗护理的义务。 对患病老人，甲方严格遵照医嘱及甲、丙方提供的医护内容执行护理义务。 对老人病情加重，甲方须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出建议。 对于丙方突发急病乙方有权报120急诊，所发生费用及后果由甲、丙方承担。 四、对丙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 甲方的权利义务 一、甲方作为丙方的经济责任人及担保人，应提供自己有效证件的复印件，如在丙方入住七日内，不能出具相关证明手续，劝其退出服务中心，并终止协议。 二、甲方在丙方入住时，需如实填写老人入住告知单，健康状况陈述书及老人入住登记表并提供丙方准确可靠的既往病史、过敏史及丙方当前的服药情况。 丙方入住后，如因乙、丙方隐瞒病史、健康状况不提供药品或到医院诊治而引起其他意外或给其他老人造成后果等，其责任后果甲方、丙方全部承担，乙方不承担责任。 三、甲方需为丙方预交医疗押金元，用作为丙方突发性疾病的抢救、治疗费用。 四、除非丙方明确反对，甲方应保证至少每星期探视丙方一次，及时了解丙方现状，并就有可能发生的问题与乙方及时沟通，便于更好地照顾丙方。 五、甲方应积极配合服务中心做好工作，使丙方心情舒畅。 六、甲方未经乙方同意不得随意进入用餐和为丙方选餐。 七、甲方如带丙方外出，或甲方同意丙方独自外出，所造成一切病情及事故，乙方不负责任。 八、甲方对丙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。 九、丙方在乙方入住期间，乙丙双方应尊重乙方护理人员的人格，不得有轻视、打骂等不良行为，若护理人员在工作中有不足，可直接与其交换意见，或直接向乙方反映，否则，如因乙、丙双方的不良行为影响护理人员工作，干扰乙方正常秩序的，乙方有权终止本协议（劝乙丙双方立即退寓），直至追究乙丙双方的法律责任。 十、甲方必须遵守乙方的有关管理要求，并且在乙方对丙方关于加强护理方面所提的告知书上尽签字的义务。 十一、甲方对丙方享受服务的情况有知情权，对乙方为丙方提供的服务有批评建议权；遇紧急情况，（包括但不限于丙方走失、身体健康状况出现紧急情况时），有权第一时间从乙方得到信息；拥有探视权；经丙方同意，在丙方的权益受到损害时有权代理丙方向乙方主张权利。 丙方的基本权利和义务 一、有权按照约定的服务项目得到乙方提供的符合服务标准的服务；对乙方的服务有批评建议的权利；对自己的费用支出有知情权。 二、遵守规章，接受管理。 入住前要如实向服务中心反映自身的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守公寓的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。 老人之间要搞好团结。 三、为了确保公寓托护老人的利益，丙方在入住公寓前需自行进行健康体检，提供本合同签定前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告，（需提供无传染疾病，无精神疾病，无精神病史证明）。 入住公寓后如需进一步检查，检查费用由甲方或丙方负责。 入住公寓期间突然发病的应服从乙方安排。 四、及时交纳费用。 对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。 五、丙方外出时必须履行如下手续 1、必须由甲方陪同并在乙方设定的登记处登记，离开服务中心期间发生的一切后果，乙方不承担任何责任。 2、独自外出的必须由甲方与乙方签订“允许丙方独自外出，独自外出造成的一切后果，乙方不承担责任”的承诺书。 六、家属应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。 家庭地址、联系方式变更时，应及时通知服务中心，否则，应承担由此引起的一切后果。 三方安全义务 一、丙方的房间属于私人空间，除非乙方提供的设施状况不良造成的伤害，乙方不承担责任； 二、在甲方或丙方其他亲属探视期间，乙方不对丙方在这期间的人身、财产损失及伤害承担责任； 三、丙方不得擅自在房间内装置其他设备；不得在服务中心内存放现金或贵重物品，否则出现一切后果乙方不承担任何责任。 四、丙方在发生如下情况时，均须向乙方及时说明并服从乙方安排，否则乙方对可能的伤害或损失不承担责任 1、会见可能有纠纷的客人； 2、认为自身安全受到他人威胁； 3、对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果； 4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问； 5、对于某种器材或设备的使用方法不明； 五、乙方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。 六、乙方为保障丙方安全，有权劝阻丙方参与某项文体活动或服务，如丙方坚持参与，须甲方及丙方的共同同意；并应填写承诺书说明由此发生后果与乙方无关。 七、乙方定期组织丙方查体（丙方可在乙方查体期间去医院自行检查），丙方对拒不参加的后果负责；体检费用由丙方负担。 八、丙方突发传染性疾病，应听从乙方安排； 九、关爱老人，尊重生命是乙方的服务宗旨，甲方应该积极配合乙方做好丙方的护理工作，如丙方有病危等紧急情况发生时，甲方应该配合乙方对其进行积极的救治，并承担相应的费用，不能漠视丙方的生命。 丙方病重、病危时，乙方有权采取措施送往医院抢救并及时通知甲方，甲方需及时赶到现场。 如在甲方未到达前丙方发生死亡与乙方无关。 抢救用车、检查、治疗、用药、住院、押金等一切费用由甲方或丙方承担，如因乙、丙方不听从医生建议或拒绝支付费用，致使丙方延误治疗或导致其他后果的，由乙、丙双方自行承担责任。 在 十、丙方在托护期间寿终，乙方需及时通知甲方，甲方接到通知后，需在2小时内安排善后事宜并承担相应费用，禁止在服务中心内哭丧及大声喧哗。 如不能及时善后，为维护其他老人的权益及公共秩序，乙方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化、骨灰寄存等，责任和费用由甲方承担。 十一、应甲方要求，乙方可提供为丙方送终服务。 甲、乙双方都要贯彻丧事从简原则，甲方向乙方支付临终关怀服务费元(包括穿衣.净身.洁面.理发)，临终关怀费由甲方负责。 十二、乙方仅负责在服务中心内的护理，丙方因病住院期间，不属于乙方陪护。 十三、丙方在服务中心入住期间，如遇突发急、危、重病时导致增加陪护，护理费用均由乙、丙方负责支付。 十四、丙方在服务中心入住期间，发生日常的常见病，多发病的就诊治疗费用，由甲方、丙方自行承担。 十五、非乙方原因突发停电造成意外，乙方不承担责任。 十六、丙方身体出现异常或病情加重时，甲方应及时联系到医院诊治或乙方协助联系医院。 仍坚持留在乙方处发生意外，乙方不承担责任。 十七、由于乙方是社区日间照料中心，不同于医院，提供的是日常的生活照料，如发生系以下情况时，乙方应该及时通知甲方，并尽自身所能立即采取必要措施，及时联系120急救。 车辆，并同甲方及时联系，但乙方不承担由此所产生的后果，所发生的费用由乙、丙方承担。 发生下列情形之一的，乙方不承担相应责任 1、入住“中心”的老人在日常生活行动或睡觉中发生跌伤骨折和其他意外，或自身行为造成伤害和死亡者； 2、如因不可抗力、第三人原因或因丙方自身在内的因素（如精神障碍、AD患者、骨质疏松及老年病患者），导致丙方骨折，噎食致息，外出未归、伤残或出现一些不可预知情况，致使丙方伤残、死亡（自杀）或导致其他伤害的； 3、丙方入住期间因精神原因导致自伤自残，或者造成第三者受伤的，后果由乙、丙两方负责。 因丙方独自在服务中心内.外摔倒.碰撞造成严重后果的，因丙方迷失方向.走失无法寻回造成严重后果的； 4、丙方入住时，乙丙双方应将丙方即往病史、身体现状及用药情况如实告知乙方，丙方入住期间用药应遵守乙方的药品管理规定，首次用药乙丙双方应提供医生处方，再次用药应填写用药申请单，并对用法作详尽说明，对于因乙丙双方擅自用药所造成的一切后果均与乙方无关。 服务费用因乙方不属于养老机构，只提供喘息式养老服务，乙、丙双方需按约定于入住前支付入住相关费用。 一、乙方确定四级护理标准及收费标准，本着公平、公正的原则，甲方应根据丙方的身体状况，为丙方选择适合的护理级别，按照对应等级的缴费标准缴费；若甲方为丙方所选择的护理级别与丙方身体状况不符，乙方可提出建议，如甲方坚持，则乙方依据乙、丙方缴费标准提供对应等级的服务，由此所产生的一切后果由乙、丙方承担。 二、根据物价上涨或社平工资的提高，乙方可调整丙方收费标准。 三、丙方在托护期间，因疾病或年龄过高等原因已增加护理难度需要提高护理级别改变收费标准，乙、丙双方应予以理解和配合，如甲方拒绝提高护理标准，乙方可解除协议。 四、经试住，甲方为丙方选择级护理。 乙、丙双方需向乙方缴纳对应等级的费用伙食费元，护理费元，综合服务费_元，共计元。 若乙、丙方未在规定时间内交托护费，则拖欠一天按托费的2%收取滞纳金，若10日仍不交费，乙方有权终止协议，甲方需接走丙方，并且甲方必须结清丙方的欠款。 五、甲方负责支付丙方入住期间发生的冬季采暖费元，夏季空调费元。 六、丙方入住时需向乙方缴纳一次性费用元，由乙方为丙方提供被套、床单及枕套。 老人中途退房一次性生活用品费不退，所发生活用品可以带回使用。 (其它生活用品自备，体积不得超过一立方米) 七、乙方实行老人入住进出自由的原则，如丙方中途不愿意继续在中心托护，中途退离时，当月费用可按实际入住天数计算。 离开服务中心后，如再次申请入住按新入住办理入住手续。 八、丙方使用乙方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取； 九、丙方损坏乙方物品，应照价赔偿； 十、在以下情况下发生的费用或赔偿，由丙方负担1医疗费用；2丧葬费用；3违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；4丙方在乙方提供的房间内去世后的房间消毒费用。 十一、甲方对须由丙方负担的费用或赔偿负有连带责任。 协议的解除 一、丙方有下列情况之一时，乙方有权将其劝退回家，同时终止协议履行。 、发现有传染病、严重老年痴呆或精神病患者；、不遵守乙方各项规章制度，妨碍他人入住或乙方认为无法为其服务的；、不按时交纳各种费用；、若丙方生病，通知甲方而无人来探望者；、乙方认为，丙方病情发展和护理要求超出乙方护理能力的；、丙方有过度的暴力，自残、盗窃、诈骗倾向或者其他不良嗜好，并有多名老人投诉的；、丙方涉嫌违法犯罪，损害社会公共利益的；、有其他违反公寓秩序，破坏“中心”财产，不适合乙方护理的情形时。 二、甲、乙、丙三方不能就护理级别及收费标准调整达成一致时，乙、丙方不配合乙方管理要求的，乙方可以解除协议。 如有上述 一、二条约定的情况发生时，乙方发出解除合同通知后3日内，乙、丙方应及时搬离中心，如不搬离，乙方有权向石家庄仲裁委员会申请仲裁，请求仲裁机关依法确认合同的解除，此种情况下解除合同时，乙、丙方除应支付拖欠的服务费用、仲裁期间的养老服务费用外，还应当负担由此产生的仲裁费用，包括但不限于仲裁、乙方聘请律师的实际支出等。 三、由于乙方提供的服务不符合合同约定，或因乙方及乙方工作人员的过错造成丙方人身、财产伤害的，乙、丙方有权提出解除合同。 四、双方可以根据实际情况随时协商解除本协议。 五、任何一方提出解除协议原则上应提前七天通知对方。 本协议未尽事宜，可以由三方商定定立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力