询证医学 疾病诊断证据的分析与评价.ppt

第十章疾病诊断证据的分析与评价 重庆医科大学公共卫生学院流行病学教研室牟李红 第一节评价诊断性试验的意义 诊断试验 Diagnostictest 概念指对疾病进行诊断的试验方法 它不仅包括各种实验室检查 还包括各种影像学诊断 如X线诊断 CT等 评价诊断试验的意义 有助于科学地选择诊断方法 有助于正确地分析和评价诊断结果 第二节诊断性试验研究的方法与评价条件 一 确定金标准 金标准 Goldstandard 指当前为临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法 也称为标准诊断 应用金标准可以正确区分 有病 无病 对诊断试验的评价必须有金标准为依据 常用的金标准 1 病理组织学诊断 如肿瘤 2 外科手术发现 如畸形或某些肿瘤 3 特殊影像造影 如冠状动脉造影诊断冠心病 4 对目前尚无特异诊断方法的疾病 可采用由临床专家共同制定的 公认的综合诊断标准 如诊断风湿热的Johes标准 5 长期临床随访所获得的肯定诊断 二 选择研究对象1 病例组 由金标准确诊的 有病 的患者组成 病例组应包括各种类型 如病程 早 中 晚期 不同病情 轻 中 重 不同临床类型 典型 不典型 及并发症 有 无并发症 等情况 2 非病人 由金标准证实没有患目标疾病的 无病 者所组成 为明确鉴别诊断的价值 最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者 三 比较诊断试验与金标准的结果1 将研究对象用两种诊断方法进行同步 盲法判定 2 最后将资料收集整理后进行分析 四 样本大小的估算按照估计总体率样本含量的方法 分别计算病人组及非病人组的样本含量 所需已知条件 1 诊断试验的灵敏度P1 2 诊断试验的特异度P2 3 允许误差 第三节诊断性试验的评价指标 诊断试验的评价指标真实性标准1 科学性可靠性收益预测值2 实用性 1 真实性 Validity 灵敏度 sensitivity 又称真阳性率指实际有病者中 被试验正确判定为病人的比例 灵敏度 Sen 100 它反映该项试验正确检出病人的能力 特异度 Specificity 又称真阴性率指实际无病者中 被该试验正确判定为非病人的比例 特异度 Spe 100 它反映该项试验正确排除患某病的能力 准确度 accuracy 又称符合率 指诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总受检例数中的比例 准确度Acc 100 其值越大 反映诊断试验检测结果越接近于真实情况 假阳性率 falsepositive 又称误诊率指在无病者中 被该试验错判为有病的比例 假阳性率 100 其值越大 反映该项试验误诊者越多 特异度和误诊率互补 假阴性率 falsenegative 又称漏诊率指有病者中 被该项试验错判为无病的比例 假阴性率 100 其值越大 反映该项试验漏诊者越多 灵敏度和漏诊率互补 阳性似然比 positivelikelihoodratio 即诊断试验中 真阳性率与假阳性率的比值 阳性似然比 表明诊断试验阳性时患病与不患病机会的比值 比值愈大则患病的概率愈大 阴性似然比 negativelikelihoodratio 即诊断试验中 假阴性率与真阴性率的比值 阴性似然比 表明诊断试验阴性时 患病与不患病机会的比值 2 可靠性 reliability 即可重复性 指用同一种诊断方法在同样条件下 对相同的人群进行一次以上的检查 获得试验结果的稳定程度 影响诊断试验可靠性的因素有 1 测量仪器 试剂等实验条件中所致的变异 2 观察者的变异 3 被观察者的变异 Kappa分析 考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值 实际一致性 非机遇一致性 Kappa值 55 14 Kappa检验 Kappa检验可用来检验诊断试验测量的可靠性 Kappa检验是校正了 机遇 的一种一致性检验 其统计量 K 值的波动范围是 1 1 计算公式Po PeK 1 PePo 观察一致率Pe 机遇一致率 例甲 乙两医生判断100个脑血管造影片 诊断是否有血管栓塞 一致性检验用四格表乙医生是否合计甲医生是30 a 20 b 50否0 c 50 d 50合计3070100 K值分级LandisKoch 1977 0 81 1 00完全一致0 61 0 8基本一致0 41 0 6中等一致0 21 0 4一般一致0 0 2缺乏一致Fleiss 1981 0 75 1一致很好0 4 0 74一般一致0 01 0 39缺乏一致 3 诊断收益指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力 评价指标有预测值 成本效益分析 决策分析等 1 阳性预测值 positivepredictivevalue 指试验结果阳性中 实际患病者的百分率 阳性预测值 100 2 阴性预测值 negativepredictivevalue 指试验结果阴性中 非患者的百分比 阴性预测值 100 患病率 预测值 似然比间的关系当已知某病患病率时 可以用某诊断试验的阳性似然比来计算阳性预测值 即当该试验为阳性时有病的概率 患病率 验前概率1 1 55 似然比1512010验前比 验前概率 1 验前概率0 01010 01011 2验后比 验前比 似然比0 15151 212112验后概率 验后比 1 验后比13 55 92 注意 当验前概率 患病率 则验后概率 阳性预测值当验前概率 患病率则验后概率 阳性预测值 4 实用性 1 灵敏度高 特异度高 重复性好 2 可行性好即简单 易行 易于操作者掌握 3 能被受试者接受即无损伤 无痛苦 无副作用 4 价格便宜 5 出结果周期快 第四节诊断性试验的应用及临床意义 一 诊断试验指标的稳定性稳定的指标 Sen Spe不稳定的指标 PV PV 预测值受两方面因素的影响 1 受试人群患病率高低的影响 现患率 阳预 阴预 反之亦然 如图15 1 2 诊断试验本身的特性 灵 特 的影响 灵 特 阳预 阴预 反之亦然 二 ROC曲线1 含义ROC曲线 ReceiverOperatorCharacteristicCurve 又称受试者工作特性曲线 在诊断性试验中 主要用于正常值临界点的正确选择 2 制图方法研究者假设一系列界值 截断值 在每个截断值处 计算其灵敏度 特异度 然后以灵敏度 真阳性率 为纵座标 1 特异度 假阳性率 为横坐标作图 将各点联成曲线即为ROC曲线 如表15 9及图15 5 制图要求最少有五组连续分组的数据 3 主要用途 1 诊断界值的选择ROC曲线中最靠近左上角的那一点即为最佳临界点 因为此点上灵敏度与特度都比较高 而假阳性与假阴性最少 2 比较两种以上诊断试验的诊断价值以便对诊断试验作出最佳选择 ROC曲线常用来决定最佳临界点 通常最接近左上角那一点 可定为最佳临界点 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值 从而帮助临床医师作出最佳选择 为提高诊断试验的灵或特 可采用多种试验方法检查或重复一种检查方法 此种形式称为联合试验 全部为 特串联 serialtest 一项为 灵序列试验一项为 灵并联 paralleltest 全部 特平行试验 三 多项试验的联合应用 表4 6联合试验诊断糖尿病的结果 举例 并联试验 灵敏度 14 33 117 199 100 82 41 特异度 7599 7641 100 99 45 串联试验 灵敏度 117 199 100 58 79 特异度 10 11 7599 7641 100 99 73 第五节诊断性试验证据的评估 1 是否与 金标准 进行同步盲法比较和评价 2 研究对象的代表性 有效性 最好能包括各型病例及易于混淆的病例 3 是否采用了盲法4 试验的重复性 5 临界值确定的方法是否合理 可靠诊断界值水平对指标的影响 见下图 界值 灵敏度 特异