登革热诊断与治疗.ppt

登革热的诊断与治疗广东省登革热诊疗指引 2014年版 解读 张复春主任医师广州市登革热临床救治专家组组长2015 4 2 广州 1 登革热成为全球最重要的蚊传疾病 过去50年来 登革热发病率增加30倍 每年超过100个流行国家新增感染约5千万至1亿每年死亡2万例 WHO2012 2 2 2013全国登革热疫情概况 26省 4663例 8 1倍 无死亡 3 3 4 广东 广西 福建和云南 本地疫情 2014全国登革热疫情形势 4 2014年广东省发病情况 5 登革热诊疗指引起草过程 2013 10 广东省登革热诊疗指引 2013年版 2014 8 国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南 2014版 的通知 10月11日卫计委发布第二版诊疗指南2014 9 广东省重症登革热诊疗指引2014 11 广东省登革热诊疗指引 2014年版 6 目前登革热防治存在问题 1 登革热早期诊断及疫情报卡不规范2 重症病例的识别及其救治缺乏经验3 实验室早期诊断技术有待提高4 医务人员对2014版诊疗指引不熟悉 诊治能力有待进一步提高 7 病原学及流行病学 登革病毒属黄病毒科 共有4个血清学 其毒力及致病性DENV 2 3 1 4 传播途径 主要通过白纹伊蚊叮咬传播 人群普遍易感 感染后可对同型病毒持久免疫 对异型病毒感染不能有效保护 若再次感染不同血清型病毒 机体发生增强免疫反应 导致严重表现 流行于热带亚热带 流行高峰为8 10月 8 登革病毒 a At28 C maturedenguevirusparticleshaveicosahedralsymmetryandarecomposedof90dimersofthesurfaceglycoprotein proteinE Theicosahedralaxesoftheparticlesarerepresentedwithsymbols two fold ellipse three fold triangle andfive fold pentagon Thirtydimerslieattheicosahedraltwo foldaxes grey and60atgeneralpositionsthatarenotonasymmetryaxisoftheparticle displayedasoneEproteiningreenandtheotherincyan RedandyellowindicatethetwoglycanchainsthatareattachedtoeachEprotein b c Zhangetal 6 b andFibriansahetal 5 c showthattheparticlestakeonanexpandedformattemperaturesof34 Candabove andnolongerobeystricticosahedralsymmetry Aprominentfeatureisalargeopeningatthethree foldaxes suchthattheviralmembrane purple becomesexposed Thedifferencesindimer dimercontactsseeninbandcmaydependontheselectionofparticlesusedforthree dimensionalreconstruction TherepresentedEdimerpositionsarethereforeonlyconsensuslocations FigurepreparedwiththePyMOLMolecularGraphicsSystem Version1 5 0 4 Schr dinger LLC ReyFA Nature 2013V497N7450 443 4 9 临床表现 本病的潜伏期为3 15天 一般5 8天 临床分为轻型 普通型及重症登革热 是一种全身性疾病 临床表现复杂多样 病程分为急性发热期 极期和恢复期 多数为普通登革热 少数发展为重症登革热 轻型仅有发热期和恢复期 10 急性发热期 急性起病 首发高热 24h内可达39 以上 部分病例双峰热型 发热时伴头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 明显乏力 恶心 呕吐 腹痛等症状 急性期一般持续2 7天 皮疹 第3 6天出现充血性皮疹 针尖样出血点及 皮岛 样表现等 出血倾向 皮下出血 注射部位瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 11 极期表现 部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 极期通常在病程第3 8天 重症预警指征的发生标志着极期的开始 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降 12 血浆渗漏及严重出血表现 部分出现血浆渗出表现 如球结膜水肿 胸腔积液 腹水 心包积液 低蛋白血症等 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度血浆渗出严重可引起休克 随着休克加重和持续 发生代谢性酸中毒 MODS DIC 少数无明显血浆渗出 但出现严重出血如皮下血肿 消化道大出血 阴道出血 颅内出血 咯血 肉眼血尿等 13 严重器官损伤表现 部分病例尤其是老人伴基础疾病患者 如发生休克未及时处理 可发生重要器官损害 可出现脑病表现 如剧烈头痛 嗜睡 烦躁 谵妄 抽搐 昏迷 颈强直等 ARDS 急性心肌炎 急性肝衰竭 急性肾衰竭等 14 恢复期表现 极期后的2 3天 患者病情好转 胃肠道症状减轻 进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点 下肢多见 可有皮肤瘙痒 WBC计数开始上升 PLT计数逐渐恢复 15 WHO登革热严重性分类 有预警征 无预警征 有预警征 1 严重血浆渗漏2 严重出血3 严重器官损害 疑似登革热于登革热流行区居住 旅行发热且满足2个如下标准 1 恶心 呕吐2 皮疹3 周身疼痛4 束臂试验阳性5 白细胞减少6 预警征中任何一个实验室确诊登革热 预警征1 严重腹痛2 持续呕吐3 临床液体积聚4 粘膜出血5 嗜睡 焦躁不安6 肝肿大超过2cm7 HCT增加8 血小板显著下降 1 严重血浆渗漏休克 DSS 伴呼吸困难的液体积聚2 严重出血通过临床医生评估3 严重器官损害AST ALT 1000U L意识障碍 肾衰等 登革热 预警征 重症登革热 登革热 预警征的诊断标准 重症登革热的诊断标准 WHO 2012 HandbookforClinicalManagementofDengue 16 012345678910 40 发病天数 体温 临床表现 出血 休克 器官损害 血浆渗漏 实验室检查 白细胞 血小板 红细胞压积 血清学和病毒学 IgM IgG 病毒血症期 发热期 极期 恢复期 病程 38 36 热退期 双峰热 17 主要传播媒介 埃及伊蚊Aedesaegypti白蚊伊蚊Aedesalbopictus 18 重症登革热的高危人群 1 老人 婴幼儿或孕妇 2 伴糖尿病 高血压 冠心病 肝硬化 消化性溃疡 哮喘 慢阻肺 慢性肾功能不全等基础疾病者 3 二次感染患者 发病1周内IgG强阳性 4 肥胖或严重营养不良者 19 重症病例的临床预警指征 退热后病情恶化或持续高热 严重腹部疼痛 持续呕吐 胸闷 心悸 血压下降 昏睡或易怒 烦躁不安 明显出血倾向 渗出水肿征 少尿等 20 重症实验室预警指征 血小板快速下降 小于50 109 L 红细胞比容升高 HCT 20 21 常见并发症 中毒性肝炎 急性心肌炎 二重感染 输液过量 电解质及酸碱失衡 精神异常 急性血管内溶血等 22 实验室检查 1 血常规 WBC减少 早期开始下降 第4 5天降至最低点 以中粒细胞下降为主 PLT最低可降至10 109 L以下 出血严重者HGB下降 2 尿常规 可见蛋白 红细胞 管型等 3 血生化 ALT AST升高常发生极期或恢复期 部分心肌酶及血肌酐升高等 渗出严重者血清白蛋白可降低等 4 凝血功能 可见纤维蛋白原减少 PT及APTT时间延长 重症病例凝血因子 和 减少 23 病原学检测 主要适用于急性期血液标本发病1 7天抗原 NS1 检出率高 发病1 5天病毒核酸检出率高NS1和核酸检测可早期快速诊断发病1 5天可进行病毒分离 24 血清学检测 主要适用于发病5天后血液标本 ELISA及金标法检测IgM IgG抗体 用于诊断或初次 二次感染判别 初次感染发病后3 5天可检出后IgM抗体 发病2周后达高峰 可维持2 3个月 发病1周以后检出IgG抗体 可维持数年 发病1周内 在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染 也可结合捕获法检测的IgM IgG比值进行综合判断 25 26 影像学检查 CT或胸片可发现胸水或心包积液 部分病例有间质性肺炎表现 B超可见肝脾肿大 重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚 腹腔积液 盆腔积液 CT和MRI可发现脑水肿 颅内出血 皮下组织渗出等 27 登革热并脑出血MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 28 彩色B超检查结果 发病第5天 发病第13天 29 诊断 流行病学资料 疫区 蚊叮咬史 临床表现 发热 疼痛 皮疹 出血等 实验室检查 白细胞及血小板减少 病原学检测阳性 NS1及病毒核酸 IgM G抗体等排除其他诊断 30 诊断分类 疑似诊断 典型症状及体征 有流行病学史 WBC和PLT减少 临床诊断 疑似病例 IgM抗体阳性 实验室确诊 疑似或临床诊断 急性期NS1 病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体 倍以上升高等 31 首发病例及重症病例检测 本地首发或输入性病例应采用病原学和 或双份标本血清学方法检测阳性 并送CDC进行复核检测 首发病例 重症及死亡病例急性期标本应尽量采用PCR方法进行核酸分型检测 有条件者可对核酸阳性者分离病毒 病毒抗原和核酸检测阴性临床诊断病例 应采集恢复期血清进行IgM IgG抗体和 或中和抗体检测予以确诊 32 33 重症登革热诊断标准 一 有下列表现之一者可诊断 严重出血 皮下血肿 呕血 黑便 阴道出血 肉眼血尿 颅内出血等 休克 重要脏器严重损伤 ALT AST 1000IU L ARDS 急性心肌炎 急性肾衰 脑病和脑炎等 34 鉴别诊断 与基孔肯雅热 肾综合征出血热 发热伴血小板减少综合征等鉴别 与发热伴皮疹疾病如麻疹 荨麻疹 猩红热 流脑 斑疹伤寒 恙虫病等鉴别 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别 白细胞及血小板减低明显者 与血液系统疾病鉴别 35 老年登革热特点 1 发热 皮疹 肝脏肿大 皮肤出血 腹痛等少见 而胃肠道出血 血尿 心肌炎 急性肾衰竭的发病率高 2 导致重症登革热及死亡的危险因素 血浆渗漏发生率及病死率高 约有10 的老年患者无合并发热 补液复苏期间应考虑衰老相关的心肺功能下降 严密观察及调整液体输注量可明显降低心衰及急性肺水肿发生 36 治疗 治疗原则 早发现 早诊断 早隔离 早治疗 尚无特效治疗药物及疫苗 主要采取支持及对症治疗措施 重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键 并发症治疗中医辨证治疗 37 一般治疗 1 卧床休息 清淡饮食 2 防蚊隔离至退热及症状缓解 3 监测神志 生命体征 尿量 血小板 红细胞压积 心肌酶 电解质 血糖 凝血及肝肾功能等 38 对症治疗 1 物理降温为主 高热用扑热息痛 慎用阿司匹林2 口服补液为主 慎用碳酸饮料 3 可给与安定 颅痛定等处理 门诊及急诊病人 应每天观察病情 口服补液量和液体丢失量 尿量及出血 血常规等 发现症状无改善或热退后恶化 明显出血 少尿 气短等应立即住院 39 重症登革热的治疗 动态监测神志 生命体征 血氧饱和度 尿量 血小板及电解质等 对出现严重血浆渗漏 休克 ARDS 严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗 40 重症登革热的补液原则 补液原则是在维持良好的组织器官灌注 可给于平衡盐等晶体液 渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液 根据患者HCT 血小板 电解质情况随时调整补液的种类和数量 在尿量达约0 5ml kg 小时的前提下 应尽量减少静脉补液量 要避免出现补液过量 41 抗休克治疗 出现休克尽早液体复苏 输液种类及输液量见补液原则 同时积极纠正酸碱失衡 液体复苏治疗无法维持血压时 应使用血管活性药物 严重出血引起的休克 应及时输注红细胞或全血等 有条件可进行血流动力学监测并指导治疗 42 出血的治疗 出血部位明确者 如严重鼻衄局部止血 胃肠道出血者给予制酸药 尽量避免插胃管 尿管等侵入性诊疗 严重出血者 根据病情及时输注红细胞 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板 43 其他治疗 在循环支持治疗及出血治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症 补液过量时应及时停止补液 必要时应用速尿等治疗 合并感染时合理应用抗生素 顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗 44 中医辨证治疗 一 辨证选择口服中药汤剂1 卫气同病证 治法 清暑化湿 透表解肌 2 热郁气分证 治法 清热保津 宣郁透邪 3 邪伏膜原证 治法 疏利透达 辟秽化浊 4 瘀毒交结证 治法 凉血止血 解毒化瘀 二 辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液可选择清热解毒 凉血化瘀 益气固脱 醒脑开窍类制剂 45 登革热预后 登革热是一种自限性疾病 通常预后良好 影响预后的因素包括患者既往感染史 年龄 基础疾病 并发症等 少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡 46 解除隔离及出院标准 1 解除防蚊隔离标准 病程超过5天 且热退24h以上可解除 2 出院标准 登革热病例 热退48h以上且临床症状缓解 或病程5天以上 热退24h以上 症状缓解可予出院 重症登革热 热退72h以上 症状明显改善 无出血倾向 PLT50 109 L以上 47 2014年登革热临床特征 我院共收治登革热病例2050例 其中重症病例121例 死亡2例 门诊筛查病例3万余人 其中确诊1万余人 登革病毒感染为 型和 型 型为主 重症病例多 多为有基础疾病的高龄老人 低血压休克约占3 4 脑病 心衰等脏器功能障碍多 重症病例病情进行快 PLT低于2万约30 以上 48 普通型和重症登革热患者年龄分布 49 121例重症登革热临床表现 严重出血63例 52 1 其中皮下血肿11例 消化道出血26例 阴道出血18例 尿路出血8例 肺出血5例 休克66例 占54 5 严重器官损害87例 71 9 其中心肌炎占46 3 急性肾衰24例 ARDS23例 脑病10例 严重肝损害3例 胰腺炎3例 MODS4例 50 病例一 女 71岁 云南西双版纳人症状 发热6天 腰痛 皮下血肿1天入院 起病第七天体温降至正常 腰痛等症状加重体征 T39 5 贫血貌 左侧腰背部 臀部见大片瘀斑实验室检查 WBC3 2 109 L PLT26 109 L HB6 9g L ALB28g L 尿蛋白 尿潜血 B超 皮下血肿10 15cm2 腹腔少量积液 51 基础疾病 高血压 冠心病登革病毒NS1抗原阳性诊断 重症登革热 DHF 病例特点 严重皮下出血 腰痛 血浆渗漏 老人伴基础疾病治疗 补液对症 输血小板 红细胞 白蛋白等支持治疗 转归 入院4天后症状缓解 血小板复常 1周后血肿逐渐吸收 52 53 病例二 女 66岁 广州芳村人症状 严重乏力3天 尿少 嗜睡1天 以休克 肾功能衰竭入住省中医院芳村分院ICU 1天后拟重症登革热转市八医院体征 T38 6 R40次 分 HR140次 分 浅昏迷 球结膜重度水肿 巩膜深度黄染 多处大片瘀斑 双肺呼吸音减弱 闻及散在细湿罗音 实验室检查 WBC9 2 109 L PLT12 109 L TBill212umol L ALB27g L AST1830U L Cr387umol L 肌酐清除率15 BNP及肌钙蛋白阳性 登革病毒核酸阳性 RealtimePCR I型 54 CT 腹腔少量积液 右肾重度积液 双肾多发结石 基础疾病 糖尿病 高血压 冠心病 双肾结石并右肾重度积水 诊断 重症登革热 DSS MOF DIC 病例特点 老年女性 有基础疾病 休克 意识障碍 急性肝衰竭 心衰 呼吸衰竭 严重出血治