小儿肺炎的诊断及治疗.doc

肺炎肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促及肺部固定湿罗音为主要表现。若并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病，或伴较严重的先天性心脏病，则为重症肺炎。本病属中医“肺炎喘嗽”范畴，系外邪客肺，肺气郁闭，痰热内蕴所致。若正气不支。尚可出现心阳虚衰、内陷厥阴之变症。【诊断要求】临床表现：肺部体征早，可见小片或大片阴影。1. 支原体肺炎血清冷凝集实验和肺炎支原体抗阳性，金黄色葡萄球菌肺炎并发脓胸时，穿刺液培养或涂片可找到病原菌。 支气管肺炎：急性发病，发热，咳嗽有痰，可有呼吸困难如鼻翼煽动、三凹征、点头呼吸、呻吟及发绀，肺部听诊有中细湿罗音。 毛细支气管炎：是一种2岁以内发病的病毒性肺炎，多见于6个月以内的幼婴。突然发作性喘憋为其特点。常先有感冒症状，继之烦躁不安，呼吸、心率增快、有鼻翼煽动，三凹征，发绀明显，体温多不甚高。听诊两肺有广泛哮鸣音，不喘时可闻及中细湿罗音。 大叶性肺炎：多见于年长儿，发热或不发热，咳嗽和/或胸痛。肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，语颤增强。2. 实验室检查： 血常规：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高可有核左移及中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞综述正常或偏低。中性粒细胞碱性磷酸酶积分200为细菌性肺炎，10%提示细菌性肺炎，10%可能为病毒性肺炎。 X线检查：常见为斑片状阴影，毛细支气管炎还常有肺透明度增加；大叶性肺炎呈节段或大片阴影；支原体肺炎两肺下部呈云雾状阴影，有时可为游走型浸润；金黄色葡萄球菌性肺炎在短时间内就可出现肺大泡或肺脓肿；腺病毒肺炎的X线改变比3. 主要并发症： 心力衰竭：突然心率超过180次/分，呼吸超过60次/分，极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，肝脏迅速增大，可有尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。【鉴别诊断】 应与急性支气管炎、支气管异物、肺结核等相鉴别。【中医治疗】1 辨证论治：（1） 常证： 风热闭肺：支原体肺炎：起病可急可缓，体温可高可低，刺激性频咳，后有黏液痰，呼吸困难与肺部体征可不明显。金黄色葡萄球菌性肺炎：起病急，进展快，驰张高热，中毒症状严重，可伴猩红热样或麻疹样皮疹。肺部体征出现早，可听到中细湿罗音。易发生脓胸、脓气胸、败血症、感染性休克并发症。可有肺部以外感染灶。腺病毒肺炎：多见于6个月2岁婴幼儿。起病急骤，较长时间的稽留热，中毒症状出现早。但肺部常于高热后35日才有少许湿罗音，随即转为实变体征。易发生呼吸衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病。主证 发热微汗，鼻流浊涕，咳嗽气急，咯痰黄稠，咽赤口渴，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法 疏风清肺，化痰定喘。方药 麻杏石甘汤加味：麻黄 杏仁 生石膏 甘草 银花 连翘 薄荷 桑叶 牛蒡子 风寒闭肺主证 发热无汗，恶寒体痛，呛咳气急，痰白而稀，口淡不渴，苔薄白，脉浮紧，指纹浮而青。治法 辛温开肺，化痰定喘。方药 华盖散加味：麻黄 杏仁 甘草 桑白皮 苏子 茯苓 陈皮 法夏 川贝母 痰热闭肺：主证 高热烦躁，气急鼻煽，咳嗽频频，痰涎上壅，涕泪闭塞，口渴唇青，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法 清热宣肺，涤痰定喘。方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味：麻黄 杏仁 生石膏 甘草 细茶 葶苈子 大枣 黄芩 鱼腥草 桃仁 浙贝母 正虚邪恋（肺炎后期）主证 阴虚肺热症见潮热盗汗，干咳少痰，舌干红，苔光剥，脉细数。肺脾气虚症见低热自汗，咳嗽无力，喉中痰鸣，神疲纳呆，舌淡红，苔白滑，脉细弱。治法 阴虚肺热宜养阴清肺，肺脾气虚宜益气健脾。方药 养阴清肺用沙参麦冬汤加味：沙参 麦冬 玉竹 天花粉 桑叶 扁豆 甘草 地骨皮 枇杷叶益气健脾用人参五味子汤加味：人参 茯苓 白术 五味子 炙甘草 黄芪 紫苑 陈皮 法夏 百部（2）变证： 心阳虚衰：主证 突然面白唇青，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，肝大，舌略紫，脉微弱疾数，指纹青紫过气关达命关。治法 温补心阳，救逆固脱。方药 参附龙牡救逆汤加味：人参 附子 龙骨 牡蛎 白芍 甘草 丹参 红花 内陷厥阴：主证 壮热抽搐，两目上视，神昏谵语，喉中痰鸣，声如拽锯，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法 平肝熄风，清心开窍。方药 羚角钩藤汤加味：羚羊角 钩藤 珠茯神 白芍 甘草 生地 菖蒲 天竺黄 黄岑诸药煎液送服安宫牛黄丸或紫雪丹、牛黄清心丸。2. 其他疗法： 中药针剂：一般可选清开灵注射液、穿琥宁注射液，并发心力衰竭可选参附注射液、参附青注射液、复方丹参注射液，合并中毒性脑病可选醒脑静注射液。针灸疗法：针刺定喘、丰隆、平喘、肺俞、膻中等穴，对控制喘憋有一定疗效。隔姜炙入中、百会、神厥、气海，有回阳固脱作用。敷贴疗法：白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后敷于背部约15分钟，以皮肤白红为度。每日1次，连用3日。用于恢复期湿罗音久不消退者。 拔罐疗法：取病侧肩胛骨下部拔罐，每次510分钟，5日1疗程，亦用于后期湿罗音久不消退者。【西医疗法】：1. 控制感染：细菌性肺炎一般首选青霉素，或氨苄西林、复方磺胺甲恶唑（又名复方新诺明）。金黄色葡萄球菌肺炎选苯唑西林（又名新青霉素）、头孢菌素类，亦可慎用氯霉素。支原体肺炎首选红霉素，也可用白霉素、螺旋霉素。病毒性肺炎可用利巴韦林。2. 对症治疗：包括退热、祛痰、吸氧