消化内科常用护理文书书写PPT课件.ppt

消化内科常用护理文书书写 消化内科 彭晓翠 目录 长期医嘱临时医嘱三测单护理记录单血糖监测表各种申请单 长期医嘱 护理级别病重 病危 无病重病危 无病重 病危的患者无须记录首次护志 但记录入院5测 跌倒 坠床评分 压疮评分 有生命体征的医嘱同样记录 饮食类别 注意暂禁食 暂禁食水 生命体征监测各项治疗的医嘱 详见护理记录单 长期备用医嘱 prn 按长期医嘱处理 患者需要时使用 如无停止时间 长期备用医嘱 prn 一直有效 每执行1次在临时医嘱单上记录1次 临时医嘱 1临时医嘱有效期24小时 2临时备用医嘱 S0S 有效期12小时 3立即医嘱 ST 15分钟内执行 4临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致 5已作废的医嘱不能有护士执行签名 6同一时间医嘱开两种皮试时 两种皮试不能签同一时间 至少间隔15分钟 签皮试者和录入皮试结果者必须同一人 皮试阳性者 用红色笔显示 阳性 7输血签字 输血核对者 书写输血记录必须同一人 交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面 科内案例分析 科内案例分析 科内案例分析 三测单 入院 出院 死亡时间 几时几分 不能用几点几分表示 向最近的时间段靠近记录入院时间 转科 我科转出的病人 三测单中无须记录 别科转入的要记录转入的时间 三测的记录与其前科室断开 体温的测量 1入院病人或 37 0 连续测三天 每天测7 00 15 00 19 002 37 0 38 0 连续测三天 每天测7 00 11 00 15 00 19 003 38 0 连续测三天 每天测3 00 7 00 11 00 15 00 19 00 23 00体重栏 能称体重的患者记录数值 若背送 抬送 轮椅 平车方式入院 未称体重时 记录 平车 专页时患者仍然不能称体重时记录 卧床 三测单 大便次数 1昨日15 00至今日15 00大便的次数 2患者连续3天未解大便 需告知医生处理 3除清洁灌肠外 其他的灌肠三测单中不需用 E 表示 大便5次以上用 表示 人工肛门用 表示 清洁灌肠用 E 表示 0 E 表示清洁灌肠后未解大便 1 E 表示清洁灌肠后解大便1次 1 2 E 表示清洁灌肠前解大便1次 清洁灌肠后解大便2次 E 表示清洁灌肠后解大便3次以上 2 2E 表示第2次清洁灌肠后解大便2次 24小时尿量 出入水量的记录 医嘱记出入水量时 按时间顺序记录在护理记录单上 将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内 每隔24小时填写1次 医嘱当日未满24小时 按实际时间总量记录 并标明实际计量时间 过敏药物 见图 血压新入院患者首次血压 以及住院期间每周1次的血压 记录在体温单对应日期的栏目内 医嘱每日 2次的血压可记录在体温单上 按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上 含3次 者 记录在护理记录单上 科内常见问题分析 科内常见问题分析 科内案例分析 三测单 护理记录单 1正确评估压疮危险因素评分 跌倒 坠床危险因素评分 压疮危险因素评分标准 总分6 23分 得分越低 发生压疮的危险性越高 极高危 9分高危 10 12分中危 13 14分低危 15 18分 评分 18分 提示患者有发生压疮的危险 建议采取预防措施 当 12分时 填写 难免压疮申报单 通过OA报护理部备案 二 评估要求1 所有新入院或转入患者24小时内常规评估 2 根据危险程度不同进行继续评估 并积极采取相应的防护措施 低危 中危后续评估每周一次 高危 极高危后续评估至少1次 天 病情改变 血管性 神经性改变 2小时内评估 全麻术后患者回病区交接时 责任护士进行评估 3 每次评估的总分记录于护理记录单 4 如已发生压疮 包括入院时带入者 住院期间科内及院内发生者 或由难免压疮发展为压疮者 填写 压疮报告单 护理记录单 跌倒 坠床危险因素 护理记录单 2入院方式 患者 男 34岁 因XXXX于20 00由家人平车 轮椅 推送入院 3意识根据患者意识状态填写 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 患者意识障碍者不能直接指导患者进xxx饮食 如 指导患者家属患者进半流质饮食 每日病重护理记录中更加要注意 4患者入院主诉 主诉由临床表现和病程时间构成 5长期医嘱开皮下胰岛素注射 需记录入护理记录单中 6长期胃复安Q12H记录方式 如 患者反复呕吐或呕心或呕逆 遵医嘱予胃复安Q12H 肌肉注射 半小时后药物效果评估 除停医嘱外 之后无须再做记录 科内常见问题分析 护理记录单 8灌肠医嘱 长期清洁灌肠 遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H 半小时后评估 除停医嘱外治疗期间无须再记录 三测单中要有表示 长期保留灌肠 遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H 无须评估 三测单中无须表示 高位灌肠 遵医嘱予结肠高位灌肠治疗 一小时后评估 若患者是肠镜前行高位灌肠肠道准备 可不用评估 因患者可能已去肠镜室做检查 三测单中无须表示 高位给药 遵医嘱予XX结肠高位给药 无须评估 三测单中无须表示 9抢救护志 入院开抢救 将所用药物 处理记录就好 无须写 中抢救一次 大型抢救 按抢救记录规定6小时内补记如下 XXXXXXXXX 护理记录单 护理记录单 10管道记录 胃管 如遵医嘱留置胃管 胃肠减压 胃管通常固定于床旁 交代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的 尿管 遵医嘱留置导尿 流出淡黄色液体300ML 尿管通常固定于床旁 交代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的 氧管 遵医嘱上氧3L MIN 12小时每天 告知患者及家属用氧的注意事及目的 临时医嘱停氧无须记录 11输血记录 遵医嘱完善输血前准备 经XX与XX双人核对无误后 为患者输入X血型RH X 以15滴 分静滴 交代相关注意事项 15分钟后调节滴速 血液已顺利输完 无不良反应发生 保留血袋224小时备查12瞳孔包括大小和对光反射 记录以患者的解剖学位置的方向为准 大小用数字记录 单位为 mm 对光反射存在用 对光反射迟钝用 对光反射消失用 表示 护理记录单 护理记录单 护理记录 13出入水量记录入量入量包括 静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 因故停止或更换液体时 应在入量栏记录丢弃量 在数字前加 如 100 表示 并在病情观察栏说明原因 10ML液体可不记录 不包括能量组 出量出量项目包括 小便 大便 呕吐物 引流物等 需要时写明颜色 性状 大便的单位为克 g 水分可忽略不计 如为水样大便或便血时单位为毫升 ml 纳入出水量计算 出入量总结在入量的 项目 栏注明 日间小结 7 00 19 00的出入水量 或 24小时总结 7 00至次日7 00的出入量 总入量记入入量栏内 总出量记入出量栏内 在