脊柱区局部解剖学PPT课件.ppt

主讲 刘彬 脊柱区解剖学 1 学习内容 一 脊柱的境界 分区二 体表标志三 脊柱区骨性解剖四 脊柱连接五 脊柱软组织层次解剖六 脊柱区三角七 脊柱骨纤维孔 管 2 一 境界及分区 脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域 自上而下分为项部 背部 腰部和骶尾部 项部上界是枕外隆凸和上项线 外界为斜方肌前缘 背部上界以第7颈椎棘突至肩峰连线即项部下界 下以第12肋下缘与腰部为界 外侧界为三角肌后缘上份 腋后线及其向下的延长线 腰部下界为髂嵴 两侧为背部外界向下的延长 骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨尖连线围成的三角区 3 4 二 重要的体表标志 标线 重要体表标志 棘突 C7棘突 L4棘突 骶正中棘 肩胛骨下角 平T7棘突 七八肋间隙 髂后上棘 两髂后上棘的连线平第2骶椎棘突 骶管裂孔 骶角 骶管裂孔向下突出相当于骶5下关节突 是骶管内麻醉的进针定位标志 5 重要标线 肩胛冈内侧连线 平T 棘突 肩胛下角内侧连线 平T 棘突 髂棘最高点连线 平L4棘突 髂后上棘连线 平S2棘突 菱形区 左 右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成 当腰 骶 尾椎骨折时 此区变形 骶正中棘 骶外侧棘 骶椎横突构成 是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志 6 三 脊柱的骨性结构脊柱的组成由24块分离椎骨 1块骶骨和1块尾骨 借椎间盘 韧带和关节紧密连结而成 脊柱的弯曲 脊柱的功能保护 支持和运动 颈曲 凸向前 胸曲 凸向后 腰曲 凸向前 骶曲 凸向后 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲 7 椎骨数目 颈椎 7块 胸椎 12块 腰椎 5块 骶椎 5块 尾椎 4 5块 成人 颈椎 7块 胸椎 12块 腰椎 5块 骶骨 1块 尾骨 1块 总数26块 幼儿 总数33 34块 8 椎体 椎弓根 椎弓板 椎孔 棘突 横突 上关节突 一对横突一对上关节突一对下关节突棘突 椎上切迹 椎下切迹 椎体 前面 椎弓 后面 七个突起 椎弓上 椎骨的一般形态 9 椎体 为椎骨的前部 呈短圆柱状 表面为骨密质 内部为骨松质 椎骨的负重部位 压缩性骨折 10 椎体 椎弓根 椎弓板 椎孔 棘突 横突 上关节突 椎上切迹 椎下切迹 椎弓 是椎体后方的弓形骨板 弓与椎体连结的部分较细 其上 下缘各有一切迹 分别称为椎上切迹和椎下切迹 椎孔 椎弓与椎体围成一孔 称为椎孔 全部椎骨的椎孔连成一管 称为椎管 椎管内容纳脊髓和脊神经根等 11 椎间孔 椎骨迭连时 上位椎骨的下切迹和下位椎骨的上切迹围成一孔 称为椎间孔 主要名词 有脊神经和血管通过 椎上切迹 椎下切迹 椎间孔 12 各部椎骨的特征 第3 7颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起 称椎体钩 下面侧缘的相应部位有斜坡样的唇缘 两者构成钩椎关节 椎体钩的作用是限制上一椎体向两侧移位 增加椎体间的稳定性 并防止椎间盘向外后方脱出 颈椎 椎体小 椎孔较大 呈三角形 椎体钩 13 横突颈椎横突根部有横突孔 孔内有椎动 静脉和交感神经丛通过 横突末端分为横突前 后结节 第6颈椎前结节前方有颈总动脉 结节间有脊神经通过 前结节是肋骨的遗迹 有时第7颈椎前结节长而肥大 形成颈肋 可深达斜角肌间隙或第一肋上面 压迫臂丛 锁骨下动脉和静脉 14 第1颈椎又称寰椎 主要特点是无椎体 横突较长 第2颈椎又称枢椎 主要特点是有齿突 棘突粗大 椎动脉沟 15 胸椎 横突肋凹 上肋凹 下肋凹 横突肋凹 椎体呈短柱状 横切面呈心形 其矢状径比横径长 在椎体的后外侧上 下缘各有一半圆形肋凹 上肋凹 大 下肋凹 小 上下位椎骨的肋凹与肋骨头相关节 横突末端前面有横突肋凹 16 胸椎棘突细长向后下方倾斜 彼此掩盖成叠瓦状 17 腰椎 椎体粗壮椎孔呈三角形 比胸椎大 但比颈椎小 棘突短 宽 水平伸向后方棘突间空隙较大 临床上常在此作腰椎穿刺 第3腰椎横突最长 有较多的肌附着 穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支 可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛 即第3腰椎横突综合症 第4 5腰椎横突逐渐变短 第4腰椎横突略向上翘 第5腰椎横突变得粗大 18 骶骨由5个骶椎愈合而成 呈倒置的三角形 底向上 底的前缘中份向前突 称岬 骶骨前面光滑微凹 有4对骶前孔 背面隆凸粗糙 有4对骶后孔 由骶椎椎孔连接成骶管 骶管向下开口于骶骨背面下部的骶管裂孔 裂孔两侧向下的突起称骶角 骶骨侧有耳状面与髂骨耳状面相关节 19 四 脊柱的连接 相邻椎骨之间的连结包括 椎间盘 韧带 关节 椎间盘 髓核纤维环终板 作用 缓冲压力 允许脊柱运动 20 椎间盘 终板 21 软骨终板软骨终板有与其他软骨细胞一样的圆形细胞构成 软骨终板在椎体上 下各一 其平均厚度为1mm 在中央区更薄呈半透明状 软骨终板有许多微孔 是髓核的水分和代谢产物的通道 在婴幼儿软骨终板的上下面有微细血管穿过 在出生后8个月血管开始关闭到20 30岁完全闭塞 故一般认为成人椎间盘是属于无血管组织 软骨终板内无神经组织 故其损伤后即既不产生疼痛 也不能自行修复 椎体上下的软骨终板如同膝 髋关节的关节软骨一样 可以承受压力 防止椎体椎骨遭受超负荷压力保护椎体 只要软骨终板保持完整 椎体不会因压力而发生吸收现象 软骨终板还可视作半渗透膜 在渗透压下水分可以扩散至无血管的椎间盘 22 纤维环纤维环分为外 中 内三层 外层由胶原纤维组成 内层由纤维软骨带组成 各层之间有粘合样物质 使彼此之间牢固地结合在一起 纤维环的前侧和两侧部分最厚 近乎于后侧部分的两倍 纤维环前侧部分由前纵韧带加强 纤维环后侧部分较薄弱 各层之间粘合物质也较少 不如前 外侧坚实 但也得到后纵韧带的加强 纤维环的相邻纤维层呈交叉排列 可能与髓核对其所施的内部压力有关 短纤维较长纤维更易遭受巨大的应力 不利于两椎骨间的运动 可引起放射状撕裂 纤维连接相邻椎体 使脊柱在运动时作为一个整体 纤维环甚为牢固 紧密附着于软骨终板上 保持着脊柱的稳定性 脊柱外伤时 必须有巨大的力量使纤维环广泛撕裂 才能引起椎体间脱位 纤维环可使相邻椎体可以有轻度的活动 但运动到一定限度时 纤维环紧张 又起节制的作用 限制旋转运动 23 髓核出生时的髓核比较大而软 位于椎间盘的中央 不接触椎体 在生长发育中髓核的位置有变化 到成年时髓核位于椎间盘偏后 髓核约占椎间盘横断面的50 60 依据年龄的不的同 水的含量可占髓核的75 90 在承受压力下 髓核使脊柱均匀地负荷 在相邻椎骨的运动中 髓核具有支点作用 如同滚珠 随脊柱屈伸向后或向前运动 髓核虽不能被压缩 但具有可塑性 在压力下可变为扁平 加于其上的力可平均向纤维环和软骨终板各个方向传布 髓核在椎体与软骨终板间起液体交换的作用 直立时压力加大 其内含物中的液体可借渗透压扩散至椎体 躺下时压力消除 肌张力减小 液体经终板渗透至髓核 髓核的营养靠软骨终板渗透 软骨终板与松质骨紧密相连 椎体的松质骨内有丰富的血供 髓核内的压力分布 24 寰枕前膜位寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间的结缔组织膜 宽而致密 中部有前纵韧带加强 并与之愈合 寰枕前膜 韧带 25 位于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间 位于枕下三角深面 其外侧部有椎动脉和第一颈神经穿过 成人皮肤至寰枕后膜约4 5cm 寰枕后膜 寰枕后膜 26 寰椎横韧带 寰椎横韧带位于齿突后方 较坚韧 有限制齿突向后方移动的作用 寰椎十字韧带寰椎横韧带中部向上 下各发出一纵行纤维束 分别附于枕骨大孔前缘和枢椎体后面 有限制齿突后移的作用 当暴力损伤韧带时 齿突向后移位 可压迫脊髓有致命危险 27 位于寰椎横韧带深面 张于齿突尖与枕骨大孔前缘之间 甚薄 可限制枢椎向下移位 齿突尖韧带 28 为后纵韧带向上的延续 覆盖在齿突后方 向上附于枕骨斜坡 有防止齿突后移 保护脊髓的作用 覆膜 29 翼状韧带 翼状韧带 位于寰椎横韧带的前上方 张于齿突与枕髁之间 有限制头部过度前俯和旋转运动的作用 寰椎横韧带和翼状韧带有合称寰枢韧带复合 有稳定寰枢关节和寰枕关节的作用 30 前纵韧带 全身最长的韧带 很坚韧 位于椎体的前面 上自枕骨大孔前缘 下达第1或第2骶椎体 与椎体边缘及椎间盘结合较紧 前纵韧带有防止脊柱过伸和椎间盘向前脱出的作用 31 后纵韧带 位于各椎体和椎间盘的后面 椎管前壁 它较前纵韧带狭窄 起自枢椎 终于骶管前壁 它有限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后脱出的作用 后纵韧带 32 黄韧带 弓间韧带 是连接相邻椎弓后部的弹性结缔组织膜 由弹性纤维构成 坚韧而富有弹性 参与围成椎管的后外侧壁 厚0 2 0 3cm 但其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异 颈段薄而宽 胸段窄而稍厚 腰段最厚 随着年龄的增长 黄韧带可出现增生肥厚 以腰段为多见 常导致腰椎管狭窄 压迫马尾 引起腰腿疼 33 棘间韧带 棘上韧带 是连于棘突尖的中长纤维束 其纤维方向为前上斜向后下 在第7颈椎以上的部分称为项韧带 在第7颈椎以下是连结胸 腰 骶椎各棘突尖的纵行韧带为棘上韧带 作用 限制脊柱过度前屈 棘间韧带 棘上韧带 34 项韧带 项韧带起于所有颈椎的棘突 止于枕外隆突和枕外嵴 其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之间 深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突 项韧带两侧有头夹肌 颈夹肌等多块肌附着于其侧面 主要限制颈部过度前屈 35 横突间韧带分为内外两部 内侧部呈腱弓排列 保护脊神经后支及血管 其厚度由上向下逐渐增厚 在上腰椎横突间隙 外侧部发育不良 仅为薄的筋膜层 在下两个腰椎横突间隙 参与构成髂腰韧带 在腰5骶1之间 横突间韧带即髂腰韧带的腰骶部 横突间韧带 36 上关节突的后缘 有一卵圆形的隆起称为乳突 横突根部的后下侧 有一小结节称为副突 副突和乳突间有乳副突韧带 韧带深面有腰神经后内侧支通过 该处韧带肥厚或骨质增生 均可压迫该神经 乳副突韧带 37 髂腰韧带位于L4 5横突与髂嵴 骶骨上部的前面之间 为一肥厚而强韧的三角形韧带 起于L4 5横突 呈放射状 止于髂嵴的内唇后半 有防止L5椎体的旋转 防止L5椎体在骶骨上超前滑动的作用 稳定了骶髂关节 骶尾后浅韧带棘上韧带的延续 几乎封闭骶管裂孔 38 寰枕关节由枕骨髁与寰椎上关节面构成 关节囊松弛 可使头作前俯 后仰和侧屈运动 借寰枕前 后膜加强关节的稳定性 关节 寰枕关节 39 寰枢关节包括3个关节 两侧由寰椎下关节面和枢椎上关节面构成寰枢外侧关节 左右各一 相当于其他椎骨间的关节突关节 中间由枢椎齿突与寰椎前弓后面的齿突凹构成的环齿关节 枢椎齿突与寰椎横韧带之间构成的寰枢正中关节 可使头旋转 40 关节突关节 各关节囊松紧不一 颈部松弛易于脱位 胸部较紧张 腰部紧而厚 前方有黄韧带 后方有棘间韧带加强 关节突关节参与构成椎间孔的后壁 前方与脊神经相邻 颈段还有椎动脉穿行 关节突关节有脊神经后支分支支配 该神经受压或被牵拉 均可引起颈背腰痛 41 颈椎关节突关节与全身各种大关节一样属滑膜关节 由上 下两关节突组成 关节突与椎体平面约呈40 45 关节面平滑 覆有透明软骨 关节囊较松弛 颈椎间小关节有引导和限制运动节段的运动方向的作用 如颈椎前屈时 上位颈椎的下关节突在下位颈椎上关节突上向前滑动 但关节囊限制其过度前屈 颈椎小关节排列虽有利于屈伸活动 但较不稳定 易受损伤 颈椎关节突关节 42 钩椎关节 又称Luschka关节 由3 7颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成 5岁以后随着颈段脊柱的运动而逐渐形成 是由直接连结向间接连结分化的结果 43 钩椎关节的重要毗邻 后方为脊髓 脊膜支和椎体的血管 后外侧部构成椎间孔的前壁 邻接颈神经根 外侧有椎动静脉和交感神经丛 随年龄增长 椎体钩出现骨质增生 可能压迫脊神经或椎血管 44 肋椎关节每一肋椎关节包括两个关节 即肋骨小头关节和肋横突关节 肋骨小头关节 肋头关节 由肋骨小头关节面与胸椎侧面的肋凹构成 从第2到第10肋 每一肋骨小头同时接两个胸椎的肋凹 第1 11 12肋骨的小头 仅和相应的一个胸椎体上的独立肋凹相对 结构较前者单纯 肋横突关节 由肋结节关节面与横突肋凹构成 肋横突关节只限于第1至第10肋 十一 十二肋不与十一 十二胸椎构成肋横突关节 胸椎后关节突关节胸椎上关节突的关节面朝后而偏上外 下关节面朝前而偏下内 胸椎小关节 45 肋骨小头关节 肋横突关节 胸椎后关节突关节 47 腰椎上下关节突的关节面逐渐呈矢状位 上下关节突的位置是一内一外的关系 且与躯体纵轴成15度左右夹角 因此不易发生单纯性的脱位 当脱位时往往合并一侧关节突的骨折 腰椎关节突关节 48 腰骶关节 腰骶关节就是第五腰椎和第一骶椎 成年人是骶骨 之间通过椎间盘和周围软组织构成的连接 腰骶角系由水平线与顺沿第一骶骨上缘 所作的直线相切而成 正常值为41 1 7 7度 女性略大 水平骶椎时 此角度明显增大 提示腰骶不稳 49 五 脊柱区层次解剖 皮肤浅筋膜皮神经浅血管深筋膜肌层血管神经脊柱椎管及其内容物 50 一 皮肤较厚 移动性小 有较丰富的毛囊和皮脂腺 二 浅筋膜致密 厚 含较多脂肪 由纤维束与深筋膜相连 项区浅筋膜坚韧 皮神经 来自同名部位脊神经后支 其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤 浅血管 主要有枕动脉 颈浅动脉 肩胛背动脉 肋间后动脉 胸背动脉 腰动脉及臀上下动脉发出的分支 三 深筋膜脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜 胸腰部深筋膜 51 1 项区的深筋膜分为浅 深二层 浅层覆盖在斜方肌表面 深层在该肌的深面 称项筋膜 位置 斜方肌的深面 包裹夹肌 半棘肌上方 附于上项线下方 移行为胸腰筋膜后层内侧 附于项韧带 52 2胸腰筋膜在胸背区较为薄弱 覆于竖脊肌表面 向上续项筋 内侧附于胸椎棘突和棘上韧带 外侧附于肋角 向下至腰区增厚 并分为前 中 后三层 第二腰椎 53 后层 覆于竖脊肌后面 与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着 向下附于髂嵴 内侧附于腰椎棘突和棘上韧带 外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合 形成竖脊肌鞘 中层 位于竖脊肌与腰方肌之间 内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带 外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合 形成腰方肌鞘 并作为腹横肌起始部的腱膜 向上附于第12肋下缘 向下附于髂嵴 中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚 形成腰肋韧带 前层 又称腰方肌筋膜 位于腰方肌前面 内侧附于腰椎横突尖 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份 上部增厚形成内 外侧弓状韧带 54 3 骶尾区的深筋膜较薄弱 与骶骨背面的骨膜相结合 由于项 腰部活动度大 在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤 尤以腰部的损伤更为多见 是腰腿痛原因之一 55 肌肉的层次 由浅至深大致分为四层 第一层有斜方肌 背阔肌和腹外斜肌后部 第二层有夹肌 肩胛提肌 菱形肌 上后锯肌 下后锯肌和腹内斜肌后部 第三层有竖脊肌和腹横肌后部 第四层有枕下肌 横突棘肌和横突间肌 腰大肌 腰方肌 斜角肌等 56 上斜方肌 起于上项线 项韧带和1 5颈椎棘突 止于锁骨外1 3 中斜方肌 起于第6颈椎棘突到第3胸椎棘突 止于肩胛骨肩峰和肩胛冈的上部 下斜方肌 起于第4 12胸椎棘突 止于肩胛嵴的内侧缘肩胛提肌连接处的下方 功能 提高肩胛骨 和肩胛提肌一同作用 向上方旋转肩胛骨 向上移动关节盂 使肩胛骨回缩 压低肩胛骨 伸展头和颈 双侧活动 旋转头和颈 单侧活动 血液供应 颈横动脉神经支配 副神经 第一层 1 斜方肌 57 2 背阔肌位置 背下部和胸外侧部皮下 起点 下6个胸椎 全部腰椎的棘突 骶正中嵴 髂嵴后部 止点 肱骨小结节嵴 作用 使肩关节后伸 内收和旋内 参与引体向上 神经支配 胸背神经 C6 C8 58 第二层 1 头夹肌位置 项部 斜方肌深面 起点 项韧带下部 第7颈椎和第1 3胸椎棘突 止点 枕骨上项线外侧份 2 颈夹肌位置 头夹肌的外下方起点 第3 6胸椎棘突 止点 第1 3颈椎横突后结节 功能 两侧同时收缩伸展头部 一侧收缩使头转向同侧转动 血液供应 主动脉的肌支神经支配 脊神经后支 59 肩胛提肌位置 项部两侧 斜方肌深面 起点 第1 4颈椎横突后结节 止点 肩胛骨上角及内侧缘上部 作用 上提肩胛骨 肩胛固定 一侧收缩 使颈屈向同侧 两侧同时收缩 使颈后伸 神经支配 肩胛背神经 C5神经根 60 菱形肌位置 斜方肌中部的深面 纤维斜向外下 起点 第6 7颈椎棘突 小菱形肌 第1 4胸椎棘突 大菱形肌 止点 肩胛骨内侧缘中 下部 作用 使肩胛骨靠近脊柱 并向上移动 神经支配 肩胛背神经 61 上后锯肌位置 菱形肌的深面 纤维斜向外下 起点 起于项韧带下部 第6 7颈椎 第6 7颈椎和第1 2胸椎的棘突 止点 第2 5肋骨肋角的外侧面 呈锯齿状 作用 上提肋骨 助吸气 神经支配 T1 4肋间神经 62 下后锯肌位置 背阔肌中部的深面 纤维斜向外上 起点 第11 12胸椎和第1 2腰椎棘突 止点 第9 12肋骨肋角的外侧面 呈锯齿状 作用 下降肋骨 助呼气 神经支配 肋间神经 63 第三层 1 竖脊肌位置 脊柱棘突两侧的纵沟内 由三列肌束组成 从内到外分别是髂肋肌 最长肌 棘肌 髂肋肌起点 骶骨背面 骶结节韧带 髂嵴后部 止点 肋骨 最长肌可分为头 颈 胸最长肌起点 骶骨背面 腰椎棘突 胸颈椎横突 止点 胸椎 颈椎的横突 颞骨乳突 棘肌可分为头 颈 胸 腰棘肌起点 下位椎骨棘突 止点 上位椎骨棘突 作用 使脊柱后伸和头后仰 单侧收缩则侧屈 神经支配 脊神经后支 64 65 第四层 1 椎枕肌包括以下四肌 头后大直肌纤维向外上方斜行起点 枢椎棘突 止点 枕骨下项线外侧份 作用 与夹肌相同 头后小直肌纤维向上直行起点 寰椎后结节 止点 枕骨下项线内侧份 作用 使头部回旋和后仰 头上斜肌纤维斜向内上方起点 寰椎横突 止点 枕骨下项线 作用 使头后仰 头下斜肌纤维向外上方斜行起点 枢椎棘突 止点 寰椎横突 作用 单侧使头转向同侧 双侧使头后仰 神经支配 枕下神经 66 横突棘肌居竖脊肌深面 多起自横突 斜向内上升短距离后 止于棘突 由浅至深分为三组 半棘肌 多裂肌 回旋肌功能 单侧收缩 使脊柱转向对侧 双侧收缩 使脊柱后伸 神经支配 脊神经后内支 67 3 腰方肌位置 腹后壁 腰椎两侧 起点 髂嵴 止点 第12肋 第1 4腰椎横突 作用 下降肋骨 使脊柱侧屈 神经支配 腰丛 68 腰大肌 起点 第12胸椎到第5腰椎椎体和椎间盘及腰椎横突 止点 与髂肌至股骨小转子 神经支配 腰丛神经 69 斜角肌 前斜角肌 起于第3 6颈椎横突前结节 止于第1肋骨的上缘的里面 中斜角肌 起于第2 7颈椎横突后结节 止于第一肋骨上缘的外面 后斜角肌 起于第5 7颈椎横突后结节 止于第2肋骨的侧面 有时也止于第3肋骨 功能 使颈椎侧屈的主要肌肉 前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲 后斜角肌使颈部稳固 参与呼吸运动 在举高和搬运物品时参与抬高胸廓 神经支配 C5 6脊神经前支 70 71 椎管及其内容物 1 椎管概念 由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成 通向 向上与颅腔相通 下达骶管裂孔而终 内容物 脊髓 脊髓被膜 脊神经根 血管及少量结缔组织 72 2 椎管壁的构成 前壁 椎体后面 椎间盘后缘和后纵韧带后壁 椎弓板 黄韧带和关节突关节两侧壁 椎弓根和椎间孔 骶段 骶椎的椎孔连成 为骨性管道 构成椎管壁的任何结构发生病变 如椎体骨质增生 椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄 压迫其内容物而引起一系列症状 73 3 椎管腔的形态 不完全相同 颈段上部 近枕骨大孔处 近似圆形 往下为三角形 胸段 大致呈圆形腰段 上 中部呈三角形 下部呈三叶形骶段 呈扁三角形 椎管以第4 6胸椎 第7颈椎 第4腰椎较小 74 4 脊髓被膜和脊膜腔被膜 由外向内为硬脊膜 脊髓蛛网膜和软脊膜 脊膜腔 各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙 由外向内计有硬膜外腔 硬膜下腔和蛛网膜下腔 75 1 硬膜外腔 位置 位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙 特点 不是空的 呈负压 内容物 填有脂肪 椎内静脉丛和淋巴管 并有脊神经根及其伴行血管通过 注 此腔上端起自枕骨大孔 下端终于骶管裂孔 硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘 故此腔不通颅内 76 临床硬膜外麻醉 这是一种在麻醉的广度 深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法 几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉 概念 将药物注入硬膜外间隙处 对脊神经根进行麻醉 穿刺点的选择 根据手术部位 一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后 有阻力突然消失 出现负压 无脑脊液流出等现象 因硬膜外间隙血管丰富 穿刺针误入血管并不罕见 尤其是足月妊娠 硬膜外间隙静脉弩张 发生率更高 误入血管会因鲜血滴出而被发现 少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现 当注射药时 小凝血块被推开 局麻药直接注入血管内而发生毒性反应 行硬膜外阻滞时 如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现 超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔 可产生异常广泛的阻滞 产生全脊麻 患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉 低血压 意识丧失及呼吸停止 处理不及时可能发生心脏骤停 77 2 硬膜下腔 位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙 与脊神经周围的淋巴隙相通 内有少量液体 3 蛛网膜下腔 位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间 腔内充满脑脊液 向上经枕骨大孔与颅内相通 此腔末端高度扩大 称终池 池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝 成人脊髓下端平第1腰椎下缘 故在第3 4或4 5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉 腰穿时刺针经过层次 皮肤 筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池 小脑延髓池 是颅内的蛛网膜下腔 临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针 经皮肤 浅深筋膜 项韧带 寰枕后膜 硬脊膜和蛛网膜而达该池 成人由皮肤至寰枕后膜的距离为4 5cm 刺针穿寰枕后膜时有阻挡感 当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池 穿刺时避免损伤延髓 78 椎静脉丛 是沟通上 下腔静脉系和颅内 外静脉的重要通道 包括椎内静脉丛和椎外静脉丛 椎内静脉丛 密布于硬膜外腔内 贯穿椎管全长 椎外静脉丛 位于脊柱外面 在寰椎与枕骨之间较为发达 称枕下静脉丛 特点 两丛互相吻合交通 无瓣膜 收集脊柱 脊髓及邻近肌肉的静脉血 椎静脉 肋间后静脉 腰静脉和骶外侧静脉 向上与颅内交通 向下与盆腔等的静脉广泛吻合 79 六 脊柱区的三角 听诊三角 内上界 斜方肌的外下缘外侧界 肩胛骨脊柱缘下界 背阔肌上缘底 脂肪 深筋膜和第6肋间隙面 皮肤和浅筋膜 80 枕下三角 内上界 头后大直肌外上界 头上斜肌外下界 头下斜肌底 寰枕后膜和寰椎后弓浅面 夹肌 枕大神经 半棘肌内容 枕下神经和椎动脉 81 82 腰上三角 内侧界 竖脊肌外侧缘外下界 腹内斜肌后缘上界 第12肋 下后锯肌底 腹横肌起始部的腱膜内容 肋下神经髂腹下神经髂腹股沟神经肾腰方肌 83 腰下三角 下界 髂嵴内上界 背阔肌前下缘外上界 腹外斜肌后缘底 腹内斜肌面 皮肤和浅筋膜内容 阑尾和盲肠 右侧 此