重症监护PPT课件.ppt

重症监护 主讲人 刘俐地点 ICU办公室 1 重症监护Surveillance是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式其主要医疗组织形式 即重症监护病房 intensivecareunit ICU 第一节概述 2 ICU 最早的ICU距今已有半个多世纪的历史ICU的模式由人员密集监护 医护技术提高 各种仪器介入 电脑全面监管如今的ICU集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一 3 一 设备与管理 ICU病室要求1 环境要求交通便利 相关毗邻 周围安静 环境清洁 通风消毒2 床位要求床位数为医院总床位的3 6 每张床占地15m2 床间距大于1 5m 4 一 设备与管理 ICU病室要求3 布局要求中心型长方形结构4 设备要求多功能监测仪 呼吸器 输液泵 除颤器 反搏循环辅助器 一次性医疗用品 5 一 设备与管理 ICU人员编制标准主任 医师 护士 技术员 化验员ICU对护士的要求1 基本素质 爱岗敬业 基础病理生理学知识 护理知识或实践经验 逻辑思维 工作能力 观察 急救 基护 沟通 仪器应用2 心理素质 清晰敏捷的思维 积极稳定的情绪 精诚合作的团队精神 顽强坚韧的意志品格3 身体素质 6 一 设备与管理 ICU病室管理常规工作制度 岗位责任制 查房制 交接班制 观察记录制等 岗位培训制度消毒隔离制度抢救制度仪器管理制度探视制度 7 收治对象 心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象 急性肾功能不全大出血严重创伤 多发伤重大 高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他 8 对于病情的判断 治疗干预评分系统 therapeuticinterventionscoringsystem TISS 急性生理和慢性健康评估 acutephysiologyandchronichealthevaluation APACHE 简化急性生理评分 simplifiedacutephysiologyscore SAPS 9 护理评分 格拉斯哥评分镇静评分管道滑脱危险评分Braden评分 10 不宜收治的对象 无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者 11 第二节监护技术 体温监测心血管功能监护呼吸功能监护肝功能监护肾功能监护中枢神经系统功能监护 12 13 体温监测 是一项简便易行 反映病情缓解或恶化的可靠指标 是感染 中枢神经系统功能降低 药物毒副作用的最早临床反映感染 创伤 术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统 14 发热的原因 感染性发热继发性 医源性 二重性 肠源性等感染非感染性发热急性脉管炎 蛛网膜下腔出血 夹层动脉瘤 中暑 甲亢 术后 深静脉血栓 肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位呼吸道 手术切口 尿道 15 正常体温 正常人体温 37 0 4 一般波动不超过1 重症患者波动不规律低热 37 4 38 中度发热 38 39 高热 39 40 超高热 40 以上测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计 16 正常体温 口腔舌下温度36 3 37 2 一般误差较大 影响因素多腋下温度36 37 放置位置是否正确直肠温度36 5 37 5 较接近中心温度 但变化慢 17 正常体温 中心温度食管 鼻咽 膀胱直肠 鼓膜 肺动脉导管皮温脚趾皮肤温度 前额温度皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况 过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况 18 体温的意义 体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者 直肠或食管下段测温血流动力学监测者 肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤 鼓膜测温神清 血压平稳者 腋温 19 心血管功能监护 血压监测脉搏监测中心静脉压监测心电监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测心输出量监测 20 血压监测 血压即动脉血压 arterialbloodpressure 指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 血压的高低与心肌收缩力 心搏出量 外周血管阻力和动脉壁弹性等有关 21 正常血压 收缩压 systolicbloodpressure SBP 正常值为90 120mmHg 12 0 16 0kPa 舒张压 diastolicbloodpressure DBP 正常值为60 80mmHg 8 0 10 7kPa 脉压正常值为30 40mmHg 4 0 5 32kPa 平均动脉压 meanarterialbloodpressure MAP MAP DBP 1 3脉压正常值为60 100mmHg 8 0 13 3kPa 22 异常血压 血压升高 收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg见于 应激 兴奋 焦急 烧伤 以及高血压血压下降见于 低血容量状态 心力衰竭 急性创伤 败血症 过敏反应和血管迷走神经反射 急性神经坏死 多数疾病的终末阶段 23 测血压方法 无创性动脉血压监测手动测压法 袖套听诊法 自动测压法 间断测压和连续测压 有创性动脉血压监测动脉 桡动脉 股动脉 插管测压对于重症患者来说 无创性测定一般误差大且偏低 有创性则较可靠 护理应注意 伤口护理 导管护理 监测记录 注意事项 如体位 部位的差异 24 袖套听诊法 收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对 25 脉搏测定 通过扪诊脉搏 心前区听诊和心电图等方法测定脉搏快而有力 反映心搏出量增加脉搏细速且弱 反应心输出量明显下降脉搏大于150次 min 则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题 与循环关系不大 26 中心静脉压监测 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 定义 指胸腔内上 下腔静脉及右心房内流动血液的压力 正常值 6 12cmH2O反映 血容量 心脏功能及外周阻力状况应用 指导补液量及速度的调整 27 肺动脉和肺毛细血管楔压 肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP 肺小动脉楔压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 衡量左心室功能的重要标志肺动脉导管 Swan Ganz漂浮导管 28 肺动脉压 PAP 正常值收缩压 20 25mmHg 2 3 33kPa 舒张压 8 14mmHg 0 8 1 6kPa 急剧升高 肺栓塞 肺不张 低氧血症慢性升高 肺血管疾病 先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等降低 低血容量性休克 29 肺小动脉楔压 PAWP 正常值6 12mmHg 0 8 1 6kPa 升高 血容量增加 心功能不全 胸腔压力增加 腹腔压力增加 使用血管升压药物及输液治疗降低 心功能改善后 低血容量状态 血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等 30 心电监测 目的 及时发现 识别和确诊各种心律失常使急性心梗死亡率由30 40 降至15 以下意义1 及时发现诊断致命性心律失常及其先兆2 指导临床抗心律失常治疗3 指导其他可能影响心电活动的治疗4 监测和处理电解质紊乱5 协助涉及临床心电活动的研究工作6 手术监护 31 监护内容 观察患者有无心搏骤停的心电表现 心室停搏 心室颤动 心室扑动 慢而无效的室性自搏律 电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞 窦性心动过缓 房室传导阻滞 心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速 房扑 房颤 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 早搏 32 心电图 33 心输出量监测 心排血量 cardiacoutput CO 心脏在单位时间内泵出的血量正常值 4 6L min病理性心排血量增加 常见于 贫血 甲亢 动静脉瘘 维生素B1缺乏 类癌综合征及部分肺源性心脏病 原发性高动力循环心排血量降低 常见于 心功能不全以及脱水 失血 休克等原因引起的回心血量减少 34 其他心血管功能指标 周围循环监测毛细血管充盈时间 尿量 氧饱和度 血细胞比容 血液流变学循环功能监测心室前 后负荷 心肌收缩力休克指数 脉率 收缩压心脏指数 心排血量 体表面积 35 呼吸功能监护 作用1 诊断呼吸功能的损害程度2 指导呼吸治疗的实施 调整或撤离 36 呼吸功能监护项目 临床观察胸部X线床旁肺功能测定气体交换功能监测 1 动脉血气分析 2 脉搏血氧饱和度连续监测 3 经皮氧和经皮CO2分压监测 4 呼出气PCO2监测 5 潮气末PCO2和CO2图水和电解质 酸碱平衡 37 临床观察 呼吸频率正常 12 20次 min呼吸形态胸式 腹式 38 临床观察 频率异常 呼吸频率增快 超过24次 min时称为气促 常见于高热 CO2聚集 缺氧 肺炎 脑桥疾患及恐惧时呼吸频率降低 低于10次 min时称为呼吸减慢 多见于吗啡 巴比妥类中毒 糖尿病昏迷 脑肿瘤等 39 临床观察 深度异常 呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定深大呼吸 常见于糖尿病昏迷 尿毒症酸中毒浅快呼吸 常见于呼吸肌麻痹 胸膜 胸壁疾患 剧烈运动后也会增加呼吸深度 40 临床观察 性质异常 呼吸费力称呼吸困难 可见鼻翼煽动 口唇发绀 常见于呼吸道肿瘤 深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常 陈 施氏呼吸 也叫潮氏呼吸 表明呼吸衰竭濒临死亡 常见于严重的充血性心力衰竭 肾功能不全 药物过量 颅内压增高等 41 临床观察 节律异常间断呼吸 也称毕奥氏呼吸 此时呼吸中枢兴奋性降低 较陈 施氏呼吸更为严重 多出现在呼吸停止前 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人 42 肺功能监测 意义 早期定性 定位诊断 评估病因 病情 耐受力 疗效及预后 危重病人监护项目肺容量测定通气功能测定换气功能测定 43 肺功能监测 肺容量潮气量 V 补吸气量 IRV 补呼气量 ERV 残气量 RV 深吸气量 IC 肺活量 VC 功能残气量 FRC 和肺总量 TLC 肺实质损害的病变 支气管病变 胸腔病变 均可引起肺容量的减少 肺间质性病变可致TLC VC FRC RV等减少 肺气肿等则TLC RV FRC等增高 44 肺功能测定 肺通气量每分钟通气量 V 肺泡通气量 V 最大自主通气量 MVV 气速指数 AVI 通气储量百分比 VR 用力呼气量 FEV 阻塞性通气障碍 COPD 哮喘限制性通气障碍 胸或胸膜病变 肺间质病变混合性通气障碍 45 肾功能监护 监测目的了解肾损害程度 借以制定治疗方案 复查肾功能 观察其动态变化 估计预后 监测内容尿量异常尿液异常实验室检查 46 肾功能监护 尿量异常1 正常值 1000 2000ml d2 多尿 2500ml d见于内分泌障碍 慢性肾盂肾炎 急性肾衰非少尿期3 少尿 400ml d或 17ml h无尿 尿闭 100ml d或 5ml h见于血容量不足 肾毒性损害或梗阻 47 中枢神经系统功能监护 CNS作为人体高级生命功能 其表现不但能体现颅脑等局部病理状态 也能反映人体整体状态水平和病情轻重 意识生命体征颅内压其他 头痛 瞳孔 反射 肌力 脑神经脑电图 脑血流 脑代谢等 48 意识 反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级1 清醒2 嗜睡 可以回答问题3 朦胧 能主动变换体位4 浅昏迷 角膜 瞳孔 咳嗽 吞咽等反射均存在5 中度昏迷 生命体征不稳定6 深昏迷 所有反射消失 49 意识 昏迷指数测定法 格拉斯哥昏迷评分法 未收录 瞳孔大小 对光反应 眼球运动及其他脑干反应 生命体征的观察及对感觉成分的检查 50 生命体征监测 体温 脉搏 呼吸和血压库欣 Cushing 反应 血压上升 脉搏缓慢有力 呼吸深慢 颅高压或脑疝脉搏增快 心跳减弱 血压下降 呼吸浅速或不规则 脑干功能衰竭 51 颅内压监测 正常值 0 7 2 0kPa 5 15mmHg 升高 脑水肿 脑积水 血管瘤 恶性高血压 占位轻度增高 2 0 2 7kPa 15 20mmHg 中度增高 2 7 5 3kPa 20 40mmHg 重度增高 5 3kPa 40mmHg 降低 腰穿 引流 外漏 脱水 休克等 52 第三节抢救仪器的应用与保养 人工呼吸机监护系统电击除颤器 53 人工呼吸机 是进行人工呼吸最有效的方法作用改善通气功能改善换气功能 扩张肺泡 加强弥散 减少呼吸功 54 人工呼吸机 适应证1 急性缺氧和二氧化碳潴留2 换气功能衰竭 ARDS 3 心 胸大手术后4 胸部创伤 多发性肋骨骨折 连枷胸等5 神经 肌肉疾患6 严重酸碱失衡7 生理指标 呼吸 30次 min 肺活量54 9mmHg 55 人工呼吸机 禁忌证大咯血 呼吸道易阻塞窒息或肺大疱重症肺结核撤离神情 病因 缺氧纠正 代谢 呼吸 血气正常 心功 循环良好 56 监护系统 心电监测电极放置 白 右 黑 左 红 心尖 血压监测 有创 护理 1 保持无菌 2 防止受压 扭曲 脱落 3 管道禁用血管活性药和高浓度营养液 4 肝素液冲洗呼吸监测温度监测血氧饱和度 SaO2 监测 57 电击除颤器 又称电复律 是治疗某些快速型心律失常安全有效 快速的方法 除颤的迟早是心肺复苏成功与否的决定性因素之一适应证 室颤 室速 室上速 房颤 房扑药物治疗无效时禁忌证 洋地黄中毒 窦房结问题 严重电解质紊乱 58