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精品文档护理记录单书写规范持续改进记录表科室：急诊综合病房 2016年改进目标提高护理记录单书写规范率预期目标1、 规范科内护理记录单书写，提高护理文件书写质量，使护理记录单体现客观、真实、准确、及时、完整，并具有专科特色。确保护理质量安全。2、 预期目标：护理记录单书写规范率达95%。监测状态2016年06月01日至06月30日，共抽查急诊综合病房住院病例病例150份，其中护理记录单规范记录数为112份，不规范记录数为38份，未按规范记录的主要包括以下几方面：病情观察及护理措施，出入量记录，BP、P、R、SP02、意识、瞳孔、管路。护理记录单规范记录率仅达74.7%。整改前调查时间病情观察及护理措施出入量BP、P、R、SP02意识瞳孔管路2016年6月17份1份3份5份5份8份原因分析料人 不关心病人病情 思想不重视 有依赖心理 责任心不强 未及时评价 不主动学习 主动观察意识弱未合理利用时间工作习惯差为什么护理记录单书写规范率低 无动态观察容易涂改 容易损坏未讲解清楚 学习能力低 年轻护士多重抄率大 工作能力低 工作经历少 专科知识储备少 形式单一 老年患者依从性差 培训不够 持续性差 病情变化快 专科书学规范未细化要求 病种复杂 工作繁忙 书写不规范 表达不清 工作量大 法环 整改措 施1、通过落实各项措施，现科室护理记录单书写规范率达达到预期目标。2、护理记录单书写仍有字迹潦草的现象，进入下一个循环。A1、切实落实责任制，提高护士法律意识。2、根据病例书写规范制定专科护理记录单书写标准。3、加强培训，提高护理记录单书写能力。4、制定考核制度。PC1、科室全体护士对规范书写护理记录单的意识增强。2、急诊综合病房护理记录单书写规范率达95%，达到预期目标。但仍个别护士字迹潦草，与预期目标仍有差距。1.情况的督查。1、 对护士进行教育督导，必要时采 取一对一教育，增强其法律意识，提高工作责任心。2、 制定符合本专科护理记录单书写 的统一标准。3、 对于本科病人，有病情变化或特殊治疗，需持续评估和评价时，要在护理记录单上有所体现。如：有机磷农药中毒使用阿托品时，需持续评估阿托品化的表现并记录。4、 科室进行集中培训，互相交流。5、 对于学习能力较差的护士，采用大带小，优扶弱，互助方法，帮助其提高专科知识。6、 对护士进行考核，并加大奖惩力度，考核护士专科知识，形式多样化，采取口头、书面、问卷等多种形式，如：晨会对患者病情进行提问考核。7、对考核不过关的人员，分析原因，进行再次培训考核。D 整改后2016年07月1日至07月31日，共抽查急诊综合病房住院病例150份，其中护理记录单规范记录数为143份，不规范记录数为6份，主要还是病情观察及护理措施方面。病人的意识记录方面仍有个例不规范记录。出入量、BP、P、R、SP02、瞳孔、管路等不规范记录现象已不存在。总体护理文件书写规范率已达
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