门静脉左支矢状部邻近解剖结构的二维与三维影像术前评估要点.pdf

生堡旺坦处型苤查 Q 生 旦筮丝鲞筮 塑g 堕 旦 P 型 i i 型 垡 P 坐 竺 Q y 丝 里 门静脉左支矢状部邻近解剖结构的二维 与三维影像术前评估 季顾惟邵子诚朱飞鹏霍立群李相成 摘要 目的分析门静脉矢状部 u 点 邻近解剖的影像学特征 探讨其对肝门部胆管癌诊治 的影响 方法回顾性分析2 0 1 4 年1 月至2 0 1 6 年2 月于我院收治的4 7 例肝门部胆管癌B i s m u t hI m a 型患者影像学资料 4 7 例均行上腹部增强C T 检查及三维图像重建 结果 肝 段胆管 B 2 段胆管 B 3 及 段胆管 B 4 汇合方式与u 点关系 3 1 例患者 6 5 9 B 2 与B 3 汇合于 u 点后方或左侧 4 例 8 5 汇合于u 点右侧 6 例 1 2 8 B 4 与B 3 于u 点右侧汇合 B 2 再汇入 形成左肝管 6 例 1 2 8 存在少见的汇合方式 B 4 汇人方式 l O 例 2 1 3 呈中央型 3 5 例 7 4 5 呈周围型 2 例 4 2 呈混合型 经三维图像测量左侧尾状叶分支 B 1 1 与B 2 B 3 汇合部 距离 汇合部在u 点左侧或后方时为 3 1 6 6 2 m m 在右侧时为 1 3 7 4 7 m m 两者差异有统计 学意义 P 0 0 5 B 1 l 与B 4 开口处距离 中央型和混合型为 7 1 2 0 m m 周围型为 1 6 4 4 0 m m 差异有统计学意义 P 0 0 5 肝左动脉 4 例 8 5 存在起源异常 6 例 1 2 8 存在 走行异常 二维影像与三维重建在胆管汇合方式及肝左动脉判断方面一致性极好 结论熟悉u 点 邻近的解剖对于肝门部胆管癌术前评估及预判至关重要 动态观察其二维影像可完成精准的术前评 估 但对于复杂的病例 三维重建能够实现更好的手术规划 关键词 门静脉左支矢状部 解剖变异 三维影像 肝门部胆管癌 P r e o p e r a t i v ee v a l u a t i o no nt h ea n a t o m i c a ls t r u c t u i r e sa d j a c e n tt ot h eu m b i l i c a lp o r t i o no ft h el e f tp o r t a lv e i nu s i n gt w o d i m e n s i o n a la n dt h r e e d i m e n s i o n a li m a g i n g sJ iG u w e i S h a oZ i c h e n g Z h uF e i p e n g H u oL i q u n L iX i a n g c h e n g L i v e rT r a n s p l a n t a t i o nC e n t e r t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fI V a n j i n gM e d i c a l U n i v e r s i t y N a n i i n g2 1 0 0 2 9 C 矗i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r L iX i a n g c h e n g E m a i f d r x c l i n j m u e d u c n A b s t r a c t 0 b j e c t i v e T os t u d yt h ea n a t o m i c a lv a r i a t i o n sa d j a c e n tt ot h eu m b i l i c a lp o r t i o no ft h e l e f tp o r t a lv e i n U p o i n t r a d i o l o g i c a l l ya n dt od e t e r m i n et h e i ri m p a c to nt r e a t m e n to fh i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a H C C A M e t h o d sF r o mJ a n u a r y2 0 1 4t oF e b r u a r y2 0 1 6 4 7c o n s e c u t i v ep a t i e n t sw h ow e r ed i a g n o s e d t os u f f e rf r o mB i s m u t ht y p eI I Io r1 1 IaH C C Ai no u ri n s t i t u t i o nw e r er e t r o s p e c t i v e l ys t u d i e d A 1 lt h e s ep a t i e n t su n d e r w e n te n h a n c e dC Te x a m i n a t i o np r e o p e r a t i v e l ya n dt h r e e d i m e n s i o n a l 3D m o d e l sw e r et h e nr e c o n s t r u c t e d R e s u l t s A n yv a r i a t i o n so ft h el e f tb i l i a r ys y s t e mi nr e l a t i o nt ot h eU p o i n tw e r ea n a l y z e d T h e f i n d i n g ss h o w e dt h a t B 2a n dB 3u n i t e da b o v eo r1 a t e r a lt ot h eU p o i n ti n3 1p a t i e n t s 6 5 9 B 2a n dB 3 u n i t e dm e d i a lt ot h eU p o i n ti n4p a t i e n t s 8 5 a n dB 4c o n v e r g e di n t oB 3p r i o rt oB 2i n6p a t i e n t s 1 2 8 R a r ev a r i a t i o n sw e r eo b s e r v e di n6p a t i e n t s 1 2 8 F o rt h ec o n f l u e n c ep a t t e r n so fB 4 t h e c e n t r a lt y p ew a sf o u n di n1 0p a t i e n t s 2 1 3 t h ep e r i p h e r a lt y p ei n3 5p a t i e n t s 7 4 5 a n dt h ec o n b i n e dt y p ei n2p a t i e n t s 4 2 A n a l y s i so ft h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nB l la n dt h ec o n f l u e n c eo fB 2a n dB 3 s h o w e dt h ed i s t a n c et ob e 3 1 6 6 2 m mi nt h ea b o v eo rt h el a t e r a lp a t t e r n sa n d 1 3 7 4 7 m mi n t h em e d i a lp a t t e r n T h ed i f i e r e n e ew a ss i g n i f i c a n t P 0 0 5 T h ed i s t a n c ef r o mB l lt oB 4w a s 7 1 2 0 m mi nt h ee e n t r a la n dc o m b i n e dt y p e sb u t 1 6 4 4 0 m mi nt h ep e r i p h e r a lt y p e T h ed i f f e r e n c e w a ss i g n i f i c a n t P 0 0 5 T h el e f th e p a t i ca r t e r ys h o w e dv a r i a t i o n si nt h eo r i g i na n dc o u r s ep a t t e r ni n4 8 5 a n d6p a t i e n t s 1 2 8 r e s p e c t i v e l y T h et w o d i m e n s i o n a l 2 D a n d3 Di m a g i n g ss h o w e de x c e l l e n tc o n s i s t e n c yi nt h ee v a l u a t i o no fv a r i a t i o n so ft h e1 e f tb i l i a r ys y s t e mi nr e l a t i o nt ot h eU p o i n ta n dt h e l e f th e p a t i ca r t e r y C o n c l u s i o u sI ti sv e r yi m p o r t a n tt ok n o wt h ev a r i a t i o n so ft h el e f tb i l i a r ya n dt h ev a s c u l a rs y s t e m sa d j a c e n tt ot h eU p o i n ti np r e o p e r a t i v ee v a l u a t i n go nr e s e c t a b i l i t yo fH C C A A na c c u r a t ea s s e s s m e n tc o u l db ea c c o m p l i s h e du s i n g2 Di m a g i n ga l o n e H o w e v e r 3Dr e c o n s t r u c t i o ni sau s e f u lt e c h n i q u et o usei nc o m p l e xc a s ew i t hl o c a l l ya d v a n c e dt u m o r s K e yw o r d s U m b i l i c a lp o r t i o no fl e f tp o r t a lv e i n A n a t o m i c a lv a r i a t i o n T h r e e d i m e n s i o n a li m a g i n g H i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 8 1 1 8 2 0 1 6 0 9 0 0 4 作者单位 2 1 0 0 2 9 南京医科大学第一附属医院肝移植中心 通信作者 李相成 电子信箱 d r x c l i n j m u e d u C l l 5 9 1 论著 万方数据 史堡赶厘处型苤查垫 至 旦筮 鲞筮 捆 也 旦 P 鲤i 型 g P 坐 竺 丝 塑 肝门部胆管癌是指发生于肝门区胆管黏膜上皮 的恶性肿瘤 约占胆管癌5 0 o 根据其形态分为 三类 乳头型 浸润型和肿块型 导管内乳头胆管癌 常分化良好 手术切除率高 预后较好 浸润型和肿 块型为临床最常见的类型 其共同特征为侵犯邻近 组织 血管 是肝门部胆管癌发展过程中两个不同阶 段 目前肝门部胆管癌主要治疗方法是完整切除肿 块并获得阴性切缘 然而4 0 5 0 的患者就诊时 已失去根治性手术的机会旧o 同时 由于肝门部结 构复杂 解剖变异众多 因此其术前评估 术中操作 及围手术期管理对于大多数外科医生依旧是个难 题 肝门部近端是指门静脉左支矢状部 u 点 的 右侧和门静脉右后支起始部 P 点 的左侧 门静脉 呈三叉型时 右侧的界线点为门静脉右前支的汇合 部旧J u 点和P 点是术前影像及术中判断可切除性 的重要解剖标志HJ 门静脉系统是个相对稳定的 解剖系统 特别是门静脉矢状部 该处解剖变异十 分少见 但与其相伴行的肝动脉 胆管却存在着不同 的起源 走行或汇合方式 多排螺旋C T M D C T 和M R I 广泛应用于肝门 胆管癌的术前诊断与评估 两者对肿瘤局部侵犯评 估 胆道 肝动脉 门静脉 肝实质 均具有较高的敏 感性 特异性和准确性KJ 虽然M R I 能够在T 2 W I 上清晰显示胆道系统及软组织肿块 但影响图像质 量的因素众多且在血管显影方面不及C T M D C T 扫描速度快 层厚薄 成像质量好 是目前肝门部胆 管癌术前诊断 分期分型及可切除性评估最常使用 的影像学手段 随着影像技术的发展及精准肝切除 时代的到来 三维重建图像及3 D 打印技术能更直 观地显示肝门部及肝内的解剖结构而应用于肝门部 胆管癌的精准术前规划 从而缩短手术时间 减少术 中出血 剖 但因三维图像需额外人工绘制 3 D 打 印模型价格昂贵 故无法应用于每例患者的术前评 估 由于三维图像是在二维影像基础上形成的立体 图形 故三维图像重建过程也增加了对传统影像上 局部解剖结构的进一步认识 本研究回顾性分析2 0 1 4 年1 月至2 0 1 6 年2 月 于我院就诊并经手术确诊为肝门部胆管癌B i s m u t h I m a 型的4 7 例患者资料 4 7 例术前均行上 腹部增强c T 检查 通过比较二维与三维影像 探讨 门静脉矢状部邻近解剖的术前影像评估对于肝门部 胆管癌手术治疗的意义 资料与方法 1 一般资料 回顾性分析2 0 1 4 年1 月至2 0 1 6 年2 月于我院就诊并行剖腹探查确诊为B i s m u t hI m a 型肝门部胆管癌共4 9 例 所有患者均在胆 管引流术前行M D C T 检查 其中 1 例患者因轴位 图像上二级胆管无明显扩张 1 例患者因图像扫描 质量差导致肝动脉分支及胆管显示不清晰予以除 外 最终4 7 例符合要求的患者纳入本研究 其中男 性3 2 例 女性1 5 例 中位年龄5 5 岁 范围 4 1 7 1 岁 B i s m u t h 分型分布 B i s m u t hI 型1 2 例 B i s m u t h 型2 例 B i s m u t hH I a 型3 3 例 所有患者均经病 理和免疫组化证实为胆管腺癌 2 术前影像学技术 所有患者均于胆道引流前 行6 4 排螺旋C T S o m a t o mD e f i n i t i o nA S S I E M E N S G e r m a n y 上腹部平扫和双期增强 动脉期 静脉期 扫描 先行平扫 而后经外周静脉注射对比剂碘帕 醇1 2 0m l 流速3 0 4 0m l s 动脉期及门静脉期 扫描延迟时间分别约为2 0 2 5S 和5 0 6 0S 扫描 参数 电压1 2 0k V 机架旋转时间为0 5 0 8S 有 效毫安秒为1 8 0m A s 螺距0 8 矩阵5 1 2 5 1 2 图 像重建层厚1 5m m 重建间隔1 5m m 由一名腹 部影像科医生从头侧向尾侧连续及重复观察二维轴 位图像 仔细辨别胆管走行 汇合方式及肝动脉起源 和走行并按下列方式记录 同时 影像数据传至美 国E D D A 公司的I Q Q A L I V E R 系统 由本院一名肝 N P f 科医生根据M D C T 扫描结果进行三维模型重 建并做出评估 两名医生均在不知患者其他任何相 关检查及信息 如 M R C P 胆道造影 术中情况等 的情况下独立完成评估 将二维影像评估结果与三 维重建图像结果进行比较 3 影像评估记录方式 左侧胆道系统解剖 图 1 1 B 2 B 3 及B 4 汇合方式及与门静脉矢状部相 对位置关系 I 型 B 2 与B 3 在门静脉矢状部后方或 左侧汇合 B 4 汇入左肝管主干 1 1 型 B 2 与B 3 在门 静脉矢状部右侧汇合 B 4 汇人左肝管主干 m 型 B 4 与B 3 先汇合 B 2 再汇人左肝管 I V 型 其他少见汇 合方式 2 B 4 汇入方式 中央型 B 4 汇入左肝管 主干的近肝门侧 周围型 B 4 汇入左肝管主干的近 外周侧 混合型 B 4 段胆管分别汇入左肝管近肝门 侧和外周侧 根据C o u i n a u d 分类系统 B 4 a 指左内 叶下段胆管 B 4 b 指左内叶上段胆管 肝左动脉起 源及走行 1 起源 I 型 肝固有动脉 1 1 型 胃左 动脉 1 1 1 型 其他起源 2 走行 图2 L U 型 肝 万方数据 空堡旦王望处型盘盍 Q 生 旦筮丝鲞筮 翅业i 蔓 P i i 翌 g P 堕 塑垫 y 丝 盟 里 左动脉走行于门静脉矢状部左侧 R U 型 肝左动脉 走行于门静脉矢状部右侧 混合型 肝左动脉二级分 支 A 2 和A 3 一支走行于门静脉矢状部右侧 一支 走行于左侧 4 统计学处理 应用S T A T A1 2 0 软件进行统 计学分析 计量资料用采用均数 标准差 元 s 表示 并采用采用M a n nW h i t n e y 检验 评价二维影 像和三维重建图像在评估u 点邻近的胆管 肝动脉 解剖方面的一致性 采用加权K 检验 c 值 0 2 为一致性差 0 2 0 0 3 9 为较差 0 4 0 5 9 为一 般 0 6 0 0 7 9 为较好 0 8 0 为一致性极好 P 0 0 5 为差异有统计学意义 结果 1 三维重建评估 B 2 B 3 及B 4 汇合方式与门 静脉左支矢状部的相对位置关系 3 l 例 6 5 9 患 5 9 3 者B 2 与B 3 汇合于门静脉左支矢状部后方或左侧 B 4 于右侧汇入左肝管主干 有4 例 8 5 是B 2 与B 3 汇合于门静脉左支矢状部右侧 有6 例患者 1 2 8 B 4 与B 3 于门静脉左支矢状部右侧先汇 合 B 2 再汇人形成左肝管主干 有6 例患者 1 2 8 存在少见的汇合方式 有3 例患者 6 4 存在B 3 或其分支呈I n f r a p o r t a l 走行变异 图3 其中l 例患者B 3 走行于门静脉下方并与 B 4 a 汇合 B 2 与B 4 b 先汇合 两者再于门静脉右侧 汇合形成左肝管 2 例患者为B 3 b 走行于门静脉下 方 另3 例患者 6 4 的B 2 与B 3 a 汇合于门静 脉矢状部左侧 再与B 3 b 汇合于右侧 6 例存在少 见胆管汇合变异的患者均通过连续轴位C T 图像辨 认出来 通过三维重建图像测量左侧尾状叶分支 B 1 1 与B 2 B 3 汇合部的距离 当B 2 与B 3 汇合于 矢状部左侧或后方时 I 型 的距离为 3 1 6 1 A B 2 与B 3 在门静脉矢状部左侧汇合 I 型 B 4 汇入左肝管主干近外周侧 周围型 l B B 2 与B 3 在门静脉矢状部后方汇合 I 型 B 4 汇入左肝管主干近肝门侧 中央型 l c B 2 与B 3 在门静脉矢状部右侧汇合 型 B 4 分别汇人左肝管的肝门侧和外周侧 混合型 1 D B 4 与B 3 先汇合 B 2 再汇人左肝管 型 B 4 汇人左肝管主干近外周侧 周围型 T 肿瘤 u P 门静脉左支矢状部 图lB 2 B 3 及B 4 汇合方式与门静脉矢状部的相对位置关系 2 A B 三维图像 2 A 与术中探查 2 B 均显示肝左动脉走行于门静脉矢状部左侧 L U 型 2 C D 三维图像 2 c 与术中探查 2 D 显示肝左 动脉走行于门静脉矢状部右侧 R u 型 此时肝左动脉更接近左肝管而易受到肿瘤侵犯 L H A 肝左动脉 u P 门静脉左支矢状部 图2 肝左动脉不同的走行方式 3 A B 二维影像可见门静脉左支矢状部下方R e x 隐窝内扩张的胆管分支 连接s 3 与S 4 段肝实质 3 A 在对应的三维图像上上可见B 3 走 行于门静脉下方 3B 3 C D 二维影像可见门静脉左支矢状部下方有扩张的胆管分支并汇入左肝管 3 C 在对应的三维图像上可见B 3 分 支呈I n f r a p o r t a l 走行变异 3 D T 肿瘤 i n f r a p o r t a lB 3 门静脉下型的肝 段胆管 图3B 3 呈I n f r a p o r t a l 走行变异 万方数据 主堡跹塑窆E 整苤盍垫 垒生 旦笠丝鲞筮全翅鱼 i 婪 P 尘i i 翌 整 E 坐 竺垫 鱼 生 丝 堂 竺 6 2 m m 汇合于右侧时 型和 型 的距离为 1 3 7 4 7 m m 两者之间的差异有统计学意义 P 0 0 5 B 4 汇人方式 B 4 于近肝门侧汇人左肝 管见于1 0 名患者 2 1 3 于近外周汇人左肝管 见于3 5 例 7 4 5 有2 例患者 4 2 可见2 支 B 4 分支分别于肝门侧及外周侧汇入左肝管 通过 三维重建图像测量B 1 l 与B 4 段开口处距离 有B 4 分支或主干汇入近肝门侧时 I 型和 型 的长度 为 7 1 2 0 m m 而周围型 型 长度为 1 6 4 4 0 m m 两者具有显著差异 P 0 0 5 肝左动脉起源及走行 4 3 例患者 9 1 5 肝左 动脉起源于肝固有动脉 其余4 例患者 8 5 存 在发自胃左动脉的替代肝左动脉 3 例 或副肝左动 脉 1 例 未发现其他少见的起源 4 1 例 8 7 2 肝左动脉走行于门静脉左支矢状部左侧 5 例 1 0 6 肝左动脉走行于右侧并发出A 2 A 3 横跨 矢状部向左供应s 2 s 3 段肝实质 存在1 例混合型 走行的肝左动脉 A 2 发自副肝左动脉并走行于门静 脉左支矢状部左侧 A 3 起源于来自肝固有动脉的肝 左动脉并于门静脉左支矢状部右侧走行 2 二维图像与三维重建评估的一致性 对于 B 2 B 3 及B 4 的汇合方式 二维影像与三维重建的 的一致性极好 一致率9 1 5 K 值0 8 5 且在B 4 的汇人方式的判断上两者评估的一致性也较好 一 致率8 7 2 K 值0 6 5 3 手术情况及胆管开口 4 例患者经探查后无 法切除 其中3 例患者因远处转移 腹壁转移1 例 肝内多发转移2 例 1 例患者探查后发现肿瘤局部 累及范围广泛 4 3 例患者 9 1 5 获得根治性切 除 单纯肝外胆管切除1 2 例 围肝门切除7 例 右半 肝切除2 4 例 其中3 例行门静脉切除重建 除外 B i s m u t hI 型患者1 2 例 通过比较根治性切除组中 其余3 1 例 B i s m u t hI I 型或1 1 1 a 型 B 2 B 3 及B 4 汇 合方式与左侧肝脏断面胆管开口数量发现 当B 4 呈中央型时 断面胆管开口数为2 个 仅l 例为1 个 开口但B 4 胆管汇合处紧邻胆管断端 当B 4 呈周围 型时 断面胆管开口数为1 个 有4 位患者断面 3 个胆管开口 均见于存在少见胆管变异的患者 讨论 完整切除肿瘤并获得R o 切缘是目前肝门部胆 管癌患者能够长期生存的最佳方法 由于左肝 管比右肝管长 肝右动脉走行于胆总管后方 右侧尾 状叶与右后叶无明显界限等解剖学因素 为获得满 意的阴性切缘 右半肝联合全尾状叶切除常作为晚 期肝门部胆管癌首选手术治疗策略一 随着扩大 右半肝 右 i f 肝切除等更加激进的术式 众多研究 表明B i s m u t hI V 型肝门部胆管癌非手术禁忌证 根 治切除率达3 7 6 6 2 9 0 1 1J 此时 对于左侧 极限点 U 点 附近侵犯情况和解剖的判断对于肝 门部胆管癌术前分期分型 可切除性评估 手术策略 选择 避免术中误伤及肝断面胆管开口的预判等均 具有重要意义 同时 对于肝内胆管结石的治疗 活 体肝移植亦非常重要 目前已有多种方法研究胆道系统与门静脉系统 的相对关系 从尸肝铸型标本 手术切除标本到有创 或无创的影像学检查 随着影像学技术的不断发 展 M D C T 薄层图像不仅能清晰显示病灶大小及范 围 而且可以观察肿块与邻近组织结构的关系0 1 2 在肝门区的解剖结构中 胆管树的解剖变异发 生率最高 达4 0 13 I 主要包括胆管汇合方式变异 和走行变异 在本研究中 左侧胆道系统正常解剖 B 2 B 3 汇合于门静脉矢状部左侧 后方或右侧 B 4 近外周侧汇入左肝管 见于4 8 9 的患者 通过三 维图像测量 当B 4 呈中央型或混合型的汇入方式 时 B 1 l 与B 4 开口处的距离绝大多数小于1 0m m 与K a w a r a d a 等人的通过铸型及切除标本的研究结 果一致 14 I 由于胆管癌具有黏膜层或黏膜下层浸 润的特性且浸润长度一般不超过肿瘤大体边界 1 0m m 引 此时肿瘤易累及S 4 段胆管开口处 为 获得较好的阴性切缘 联合S 4 a 段切除是必要的 B 2 与B 3 汇合于门静脉矢状部左侧或后方时的左肝 管平均长度比汇合于右侧的时长1 7 9m m 使其具 有更长的可切除的左肝管及更加方便的胆肠吻合 当B 4 或m L b 汇入B 3 时 型 若胆管切缘已达 到B 2 和B 3 汇合部以远的位置 肝断面上将出现B 2 和B 3 两个胆管开口而B 4 或B 4 b 的开口可能隐藏 在B 3 开口内且邻近断端 胆肠吻合过程中若缝合 较多的胆管壁时易将B 4 开口缝闭 造成s 4 段淤 胆 甚至肝功能衰竭 此时 胆肠吻合前用胆道探子 辨别残肝内胆管开口及走行是必要的 I n f r a p o r t a l 型胆管是指胆管分支于门静脉左 右 支的下方走行 尽管并不是很常见 但在术前准确判 断出该变异对肝门部胆管癌可切除陛评估及手术规 划均十分重要 I n f r a p o r t a l 型胆管因其不受门静脉 阻挡而能够获得更长的阴性切缘及方便的胆肠吻 合 B 3 呈I n f r a p o r t a l 型的发生率约为6 由于 肝内胆管呈软藤状扩张 通过轴位薄层图像即可辨 万方数据 生堡压堕窆b 型苤查 鱼 生 旦笠丝鲞筮竺翅 堕 堕 P 墅尘i i 翌 垡 i P 坐 竺 壁 鱼 y 丝 塑 竺 认I n f r a p o r t a l 型B 3 或其分支 表现为门静脉矢状部 下方R e x 隐窝内可见扩张的胆管分支 连接s 3 与 S 4 肝实质或直接汇人左肝管 尽管在B 2 B 3 及B 4 胆管汇合方式方面二维与 三维重建图像具有极好的一致性 但B 4 的汇合方 式的判断方面稍逊色 在二维影像中 当B 4 汇入 点左侧可观察到较长一段左肝管时 提示为中央型 汇入点右侧有较长一段左肝管时 提示为周围型 研究中有1 例患者在二维影像上发现B 4 右侧有较 长一段左肝管而被判定为周围型 但三维重建判断 结果为中央型且B 1 l 与B 4 开口距离为7 3m m 再 次回顾该患者影像发现 二维影像判断所认为的左 肝管实为扩张的B 4 主干 因此 反复连续观察胆 管汇合及走行对于精准的判断十分重要 同时需要 一定的三维空间想象能力 另一方面 因B 4 a 和 B 4 b 属于三级胆管 与B 2 B 3 胆管相比更细小 当 B 4 a 和B 4 b 汇入左肝管的不同位置时 混合型 仅 依靠二维影像来判断是十分困难的 此时结合直接 胆道造影 M R C P 图像能够做出更加准确的判断 基于三维影像的虚拟肝脏切除可直观的看到肝脏断 面的胆管开口数目及分布 对肝断面胆管开口数目 及分布的预测不仅能有效的避免遗漏 减少术后难 愈性胆漏的发生 同时能更好的设计胆肠吻合方式 但在并不复杂的病例中 通过二维影像对病灶胆管 累及程度和胆管汇合 走行方式的准确判断 即可对 肝断面的胆管开口数作出准确的预测 胆道系统的解剖变异对术前分型分期的影响不 可忽略 特别是B 4 汇入L H D 近肝门侧 B 3 先与B 4 汇合及右肝管缺如 目前临床常用分期分型系统有 B i s m u t h C o r l e t t e 分型系统 M S K C CT 分期及美国癌 症联合委员会 M C C T N M 分期 在评估肿瘤胆道 受累情况时都以肿瘤累及双侧二级胆管及以上 B i s m u t h1 V 型 作为一个重要的分层标准 本组约 5 0 患者存在着左侧胆道系统汇合及走行方式的异 常 使得主要分支 B 2 B 3 及B 4 开口比正常解剖时 更靠近肝门侧 此时 对于同样部位及大小的肿瘤 所对应的B i s m u t h 分型 M S K C CT 分期及M C C T N M 分期会更高 例如 当B 4 或B 4 的分支汇入 L H D 近肝门侧时 肿瘤易累及超过左侧二级胆管 但汇入点左侧肝外走行的左肝管通常较长 从手术 切除角度可获得比较满意的切缘 此时B i s m u t h1 V 型的肝门部胆管癌更像是B i s m u t hm a 型 在B 3 先 与B 4 汇合的病例中 B 2 可于近肝门侧汇入左肝管 从而易受到肿瘤侵犯 当肝门部胆管呈三叉型变异 时 虽影像分型为B i s m u t h l l I a 型 但从手术切除的 角度更接近B i s m u t hI I 型 常不需要联合大范围肝切 除即可获得满意的切缘 但由于肿块所占据部分的 胆管形态无法显示 在实际的评估中部分胆管变异 对切除率的影响无法体现和准确判断 导致分期分 型与手术切除的难度并不一定匹配 在肝动脉方面 3 DM D C T 图像可准确判断肝外 部分的走行和分支情况而无需再进行直接的动脉造 影n 7 由于动脉期肝动脉影像与周围组织对比强 烈且扫描层厚越来越薄 连续观察二维薄层图像已 经能够准确的判断肝动脉走行及起源 R u 型及混 合型的肝左动脉由于解剖上更靠近肝门侧 在B i s m u t hI V 型的肝门部胆管癌病例中更易受到肿瘤侵 犯从而影响手术治疗策略和可切除性 L u 型肝左 动脉若受肿瘤侵犯 则必须合并左半肝切除才可达 到根治的目的 不同的肝左动脉起源导致不同的动 脉走行从而对术前评估产生影响 本组6 例存在少 见胆管变异的患者中 4 例同时合并有肝左动脉和 或 右侧门静脉系统的异常 因此我们认为 对于 胆管有复杂变异的患者 常合并有门静脉及肝动脉 的变异 在术前影像评估时需注意 肝门部胆管癌的术前评估不超过三级胆管 肝 动脉及门静脉的二级分支 因为超过上述水平的结 构均已入肝且难以界定和达到根治性切除 对于粗 大的门静脉分支和强化明显的肝动脉分支 通过动 态观察二维图像容易辩清走行及起源 尽管血管造 影 三维C T 胆道造影能提供精确的肝动脉及胆管 树的走行及分布 但对于肝门部胆管癌的外科治疗 实际作用并不大 三维重建图像是基于M D C T 图 像并经过后期重建软件人工制作而成 受重建者阅 片水平影响很大 重建时被删除的结构将无法在三 维图像上显示 目前临床常用的三维重建软件多具 有自动识别与分割功能 辨识度较低 细节依赖重建 者手动分割以及对相应二维影像的解读 例如 在 某一层面轴位图像上可见两段并行胆管之间存的低 密度影 而通过胆管自动识别出的三维图像中常以 合并的方式呈现 需依赖对二维影像的仔细观察进 一步分割 三维重建图像是辅助工具 在肿瘤可切 除性评估方面不及二维图像精准 但对于复杂的肝 门部胆管癌患者 三维图像对于手术计划的制定 避 免术中误伤及减少术后并发症方面却有重要意 义 憾1 本研究的主要不足之处包括 纳入研究的 样本量较少 二维与三维影像对于少见变异的辨别 能力无法准确比较 同时 没有与动脉造影 三维 万方数据 5 9 6 生堡目王娌处型苤壶 生 旦筮丝鲞筮 翅鱼 也 旦 E i 翌 强 P 里b 里 丝 堕 c T 胆道造影或术中胆道造影等金标准进行比较 综上所述 高位胆管癌根治术仍是目前最具挑 战的外科手术之一 如何在术前准确评估可切除 性 提高术中的预判性 避免术中误伤及减少术后并 发症的发生是取得根治性手术的基础 熟悉u 点 邻近的胆管 肝动脉的解剖变异对于肝门部胆管癌 的外科治疗至关重要 随着影像学技术的发展 对 于大多数的肝门部胆管癌患者 二维影像可完成精 准的术前评估 但对于复杂的病例 三维重建及3 D 打印技术能够实现更好的手术规划 2 3 4 5 6 7 参考文献 R a z u m i l a v aN G o r e sG J C h o l a n g i o c a r e i n o m a J L a n c e t 2 0 1 4 3 8 3 9 9 3 5 2 1 6 8 2 1 7 9 D O I 1 0 1 0 1 6 S 0 1 4 0 6 7 3 6 1 3 6 1 9 0 3 0 h oF C h oC S R i k k e r sL F e ta 1 H i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a c u r r e n tm a a a g e m e n t J A n nS u r g 2 0 0 9 2 5 0 2 2 1 0 2 1 8 D O I 1 0 1 0 9 7 S L A 0 b o l 3 e 3 1 8 l a f e o a b M i y a z a k iM O h t s u k aM M i y a k a w aS e ta 1 C l a s s i f i c a t i o no fb i l l a r yt r a c tc a n c e r se s t a b l i s h e db yt h eJ a p a n e s eS o c i e t yo fH e p a t o B i 1 i a r y P a n c r e a t i cS u r g e r y 3 r d E n g l i s he d i t i o n J JH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS c i 2 0 1 5 2 2 3 1 8 l 一1 9 6 D O I 1 0 1 0 0 2 j h b p 2 1 1 中华医学会外科学分会胆道外科学组 解放军全军肝胆外科 专业委员会 肝门部胆管癌诊断和治疗指南 2 0 1 3 版 J 中 华外科杂志 2 0 1 3 5 1 1 0 8 6 5 8 7 1 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 2 9 5 8 1 5 2 0 1 3 1 0 0 0 1 B r a n d iG V e n t u r iM P a n t a l e oM A e ta 1 C h o l a n g i o c a r c i n o m a C u r r e n to p i n i o no nc l i n i c a lp r a c t i c ed i a g n o s t i ca n dt h e r a p e u t i ca l g o r i t h m s ar e v i e wo ft h el i t e r a t u r ea n dal o n g s t a n d i n ge x p e r i e n c e o far e f e r r a lc e n t e r J D i gL i v e rD i s 2 0 1 6 4 8 3 2 3 1 2 4 1 D O I 1 0 1 0 1 6 j d l d 2 0 1 5 1 1 0 1 7 杨世忠 顾万清 段伟东 等 计算机辅助手术规划系统在复杂 肝门部胆管癌根治性切除术中的应用 J 中华消化外科杂 志 2 0 1 2 1 l 2 1 2 4 1 2 8 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 9 7 5 2 2 0 1 2 0 2 0 0 9 Z e n gN T a oH F a n gC e ta 1 I n d i v i d u a l i z e dp r e o p e r a t i v ep l a n n i n gu s i n gt h r e e d i m e n s i o n a lm o d e l i n gf o rB i s m u t ha n dC o r l e t t e t y p eI I Ih i l a rc h o l a n g i o e a r c i n o m a J W o r l dJS u r gO n c o l 2 0 1 6 8 9 1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 4 1 4 4 D O I 1 0 11 8 6 s 1 2 9 5 7 0 1 6 0 7 9 4 8 李会星 史宪杰 梁雨荣 等 计算机辅助规划系统在肝门部胆 管癌手术规划中的应用价值 J 中华医学杂志 2 0 1 5 9 5 6 4 1 2 4 1 5 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 3 7 6 2 4 9 1 2 0 1 5 0 6 0 0 4 M a t s u m o t oN E b a t aT Y o k o y a m aY e ta 1 R o l eo fa n a t o m i c a l r i g h th e p a t i ct r i s e e t i o n e c t o m yf o rp e r i h i l a re h o l a n g i o e a r c i n o m a J B rJS u r g 2 0 1 4 1 0 1 3 2 6 1 2 6 8 D O I 1 0 1 0 0 2 b j s 9 3 8 3 E b a t aT K o s u g eT H i r a n oS e ta 1 P r o p o s a lt om o d i f yt h eI n t e r n a t i o n a lU n i o nA g a i n s tC a n c e rs t a g i n gs y s t e mf o rp e r i h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a s J B rJS u r g 2 0 1 4 1 0 1 2 7 9 8 8 D O I 1 0 1 0 0 2 b j s 9 3 7 9 H u I J M a oH S h r e s t h aA e ta 1 P r o g n o s t i cf a c t o r sa n dl o n g t e r mo u t c o m e so fh i l a rc h o l a n g i o e a r c i n o m a as i n g l e i n s t i t u t i o nc x p e r i e n c ei nC h i n a J W o r l dJG a s t r o e n t e r o l 2 0 1 6 2 2 8 2 6 0 1 2 6 1 0 D O I 1 0 3 7 4 8 w i g v 2 2 i 8 2 6 0 1 李文杰 梁雨荣 肝门部胆管癌的诊疗现状 J 中华肝胆外 科杂志 2 0 1 5 2 1 4 2 8 l 一2 8 3 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 0 0 7 8 1 1 8 2 0 1 5 0 4 0 2 0 S o n gG W L e eS G H w a n gS e ta 1 P r e o p e r a t i v ee v a l u a t i o no fb i l i a r ya n a t o m yo fd o n o ri nl i v i n gd o n o rl i v e rt r a n s p l a n t a t i o nb yc o n v e n t i o n a ln o n e n h a n c e dm a g n e t i cr e s o n a n c ee h o l a n g i o g r a p h y J T r a n s p lI n t 2 0 0 7 2 0 2 1 6 7 1 7 3 D O I 1 0 1 1 1 1 j 1 4 3 2 2 2 7 7 2 0 0 6 0 0 4 1 9 x K a w a r a d aY D a sB C O n i s h iH e ta 1 S u r g i c a la n a t o m yo ft h e b i l ed u c tb r a n c h e so ft h em e d i a ls e g m e n t B 4 o ft h el i v e ri nr e l a t i o nt oh i l a rc a r c i n o m a J JH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS u r g 2 0 0 0 7 5 4 8 0 4 8 5 D O I 1 0 1 0 C 1 7 s 0 0 5 3 4 0 0 7 0 0 1 8 E b a t aT W a t a n a b eH A j i o k aY e ta 1 P a t h o l o g i c a la p p r a i s a lo f l i n e so fr e s e c t i o nf o rb i l ed u c tc a r c i n o m a J B rJS u r g 2 0 0 2 8 9 1 0 1 2 6 0 1 2 6 7 D O I 1 0 1 0 4 6 j 1 3 6 5 2 1 6 8 2 0 0 2 0 2 2 1 1 x O z d e nI K a m i y aJ N a g i n oM e ta 1 C l i n i c o a n a t o m i c a ls t u d yo n t h ei n f r a