乳腺癌的诊疗常规

乳腺癌的诊疗常规,肿瘤内科：孙立柱,主要内容一、概述二、临床表现及诊断三、鉴别诊断四、治疗,概述,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于女性恶性肿瘤首位， 99%发生在女性，男性仅占1%。 20岁前少见，35岁以后发病率迅速上升，多发于45-50岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见，目前采用综合的治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体瘤之一。,高危因素：1.月经初潮早（小于12岁）、绝经年龄晚（大于50岁）；2.未生育，足月初产年龄大于35岁3.乳腺癌家族史、一侧乳腺癌病史4.乳腺良性疾病史：乳腺的不典型增生5. 高脂肪、高蛋白、高热量饮食6.激素替代治疗7.环境因素：电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟8.其他因素：生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。,临床表现,早期乳腺癌不具备典型症状和体征，典型表现多在中晚期出现。1.乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘不规则、表面欠光滑，多为无痛，少数伴有不同程度的隐痛或者刺痛。2.乳头溢液3.皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变、卫星结节4.乳头、乳晕异常：乳头回缩、瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、灼痛5.腋窝淋巴结肿大,临床诊断,1.根据临床体检:无痛性孤立肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”，晚期可有破溃、卫星结节；2.乳腺钼靶、CT、B超、MRI、PET-CT；3.空芯针穿刺活检病理及乳房肿块切除活检病理,乳腺癌病理分型：,1.小叶原位癌2.导管原位癌3.浸润性乳腺癌4.特殊类型乳腺癌：炎性乳腺癌 Page，t病等,鉴别诊断,1.乳腺纤维腺瘤：肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。2.慢性乳腺炎及脓肿：常有脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感。3.乳腺囊性增生病：乳腺囊性增生病表现为乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。4.浆细胞性乳腺炎：60%以上浆细胞性乳腺炎呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。5.乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症，局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。6.乳腺恶性淋巴瘤：表现为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。,治疗-浸润性乳腺癌,一旦确诊为浸润性乳腺癌，需全面评估病情，制定下一步治疗计划。,根据病理学诊断及AJCC临床分期，早、中期乳腺癌选择合适的治疗方案包括:1.新辅助治疗2.手术治疗3.术后辅助治疗,新辅助治疗,适应症：1.肿块大于5cm2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性（仅满足该项条件时，肿块应大于2cm）4.三阴性（仅满足该项条件时，肿块应大于2cm）5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难保乳者满足以上条件之一者可选择新辅助治疗,新辅助治疗分类,1.术前化疗（新辅助化疗）2.HER-2阳性选择含赫赛汀的方案3.激素受体阳性术前内分泌治疗：存在化疗禁忌症的高龄患者可考虑首选该治疗,手术治疗,1.乳腺癌根治术2.乳腺癌扩大根治术3.乳腺癌改良根治术4.全乳房切除术5.保乳手术,术后辅助治疗,病理学诊断,基本病理：病灶大小 病理组织学类型 组织学分级 有无脉管瘤栓 有无合并原位癌 病灶切缘情况 淋巴结情况免疫组化:HER-2、ER、PR、Ki-67等情况， 条件允许可予多基因表达谱检测,乳腺癌分子分型（参考2015 St.Gallen）,根据术后病理学诊断及AJCC病理分期，制定下一步治疗。,（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗,（四）激素受体阳性辅助内分泌治疗,1.绝经前:三苯氧胺2.绝经后：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）,（五）术后辅助放疗,晚期乳腺癌的治疗,具备以下1个因素首选化疗：1.激素受体阴性2.有症状的内脏转移3.激素受体阳性但对内分泌治疗耐药,HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗,首选内分