肺癌诊断与治疗的现状和进展

肺癌诊断与治疗的 现状和进展,第三军医大学西南医院呼吸科 周向东 副教授,主要内容,概述 病因、发病机理 分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,概述,定义：是原发于支气管粘膜或腺体的最常见肺 部恶性肿瘤发病率高 发达国家、我国上海男性占首位发病年龄 2376岁 40岁逐渐增加 70岁高峰预后差 5年生存率10% 确诊时86%属晚期早发现、早诊断、早治疗是关键,不同时代对肿瘤的认识 肿瘤 宿主古代 西方：黑胆汁凝聚 东方：气血凝滞 正虚近代 细胞局部恶变 内分泌失调 细胞免疫功能低下现代 细胞过度增殖 遗传缺陷 染色体异常（易位、缺失、重排） 癌基因活化、扩增 抑癌基因变异,病因 未阐明，主要是环境因素,环境因素 吸烟 烟雾中有22种致癌物质，90%患者吸烟有关 职业性致癌因子 砷、铬、二氯甲醚多诱发未分化癌 石棉、镍与鳞癌密切相关 煤、沥青、焦油、油烟等 大气污染 汽车废气烟尘、沥青等，城市高于乡村 电离辐射 体内外放射线照射 云南个旧锡矿、氡、 60Co、90Sr、142Ir、36S、32P、59Fe等， 日本广岛、长崎,正常成人,吸烟者肺,内在因素 慢性肺疾患 慢支炎、支扩、慢性肺纤维化、肺 结核瘢痕、肺内纤维疤痕、石棉肺等 病毒、真菌感染 如黄曲霉菌 自身免疫性疾病 结节病、皮肌炎、硬皮病等 精神因素 遗传因素,病因 未阐明，主要是环境因素,发病机理,致病因子 激素、酶 癌基因激活 细胞因子 抑癌基因失活 细胞形态变化 细胞异常增生 原位癌,分型,解剖部位 中心型：70%，鳞癌、小细胞未分化癌多，男性多 周围型：30%，腺癌多，女性多 弥散型：少见，细支气管-肺泡癌多生长方式 管腔型：菜花状、息肉状管内生长，易阻塞支气管 管壁型：管壁浸润性增厚，表面呈颗粒状或肉芽状 肿块型：浸润肺组织形成结节或肿块，分叶或空洞 弥漫浸润型：不形成肿块，弥漫浸润粟粒小结节状,组织细胞学 未完全统一1.鳞形细胞癌（鳞癌）:含梭形细胞癌2.腺癌: 含腺管状，乳头状，细支气管、肺泡细胞癌3.未分化癌：含两类 小细胞癌：燕麦细胞型、中间细胞型、符合细胞型 大细胞癌：巨细胞癌、透明细胞癌4.其他：类癌（肺内分泌肿瘤）支气管腺癌（腺 样囊性、黏液表皮样、腺泡细胞癌）5.腺鳞癌,分型,细胞生物学行为1.小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)： 小细胞未分化癌 高度恶性、早期广泛转移、放化疗较敏感2.非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC): 除小细胞未分化癌以外的其他肺癌,分型,临床表现,肿瘤自身症状体征 中心型 周围型1.刺激性咳嗽 严重 较轻2.间断性咯血 血性痰、偶有咯血 血丝痰3.顽固性胸痛 常见 最常见4.局限性哮鸣 常见 少见5.肺不张 常见 少见6.节段性肺炎 常见 少见7.不规则发热 多见 少见,肿瘤转移症状体征 受累部位 症状体征 1.上腔静脉受阻 上腔静脉综合征 2.喉返神经受压或侵犯 声带麻痹、声音嘶哑 3.膈神经受压或侵犯 同侧隔肌麻痹、反常呼吸运动 4.心包或心肌受累 心包积液、心律失常 5.胸膜侵犯、胸导管受累 胸腔积液、气急、呼吸困难 6.食道受压 吞咽困难、吞钡食道压迹 7.颈交感神经节受累 Horners综合征 8.脑转移 颅内压增高征候群 9.骨转移 疼痛、病理性骨折 10.肝转移 肝大、黄疸,非转移性肺外表现副癌综合征：表现多样 1.异位内分泌综合征 柯兴氏综合征：向心性肥胖、皮肤感染 抗利尿激素分泌综合征：低钠综合征、嗜睡 性激素异常增多综合征：男性乳房发育 胰岛素异常增多综合征：发作性低血糖 甲状旁腺素增多综合征：高血钙、低磷 2.肺性骨关节病：杵状指及骨关节肥大、肿胀压痛 3.神经肌肉病变：亚急性脊髓小脑变性、周围神经炎、肌无力 4.皮肤改变：硬皮病、皮肌炎、黑棘皮病(皮肤增厚,色素沉着) 5.凝血系统异常：皮下淤斑、血肿，甚至DIC,诊断：力争早期诊断,高危人群：40岁以上男性，长期吸烟史(吸烟指数 400年支)，有下述情况应高度怀疑 1.无原因刺激性咳嗽持续两周以上，治疗无效； 2.原有呼吸道疾病(慢支炎)咳嗽性质改变； 3.无原因近期内反复痰中带血或血痰； 4.同一部位反复发作性肺炎，特别是节段性肺炎； 5.无症状性肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳； 6.查体发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段 性肺不张，胸腔积液； 7.不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。,实验室和辅助检查,胸部X线表现：胸透、胸片、断层、CT、MRI 1.直接征象：肺部块影边缘不规则、分叶、毛 刺、偏心空洞 2.间接征象：局限性肺气肿、叶段性肺不张、 阻塞性肺炎 3.转移征象：肺门纵隔淋巴结肿大，隔肌矛盾 运动，心包积液,右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈倒“S”形，肺不张中心有坏死空洞,右上肺癌,左中心型肺癌,周围型肺癌有切迹、毛刺伴肺门淋巴结肿大,周围型肺癌呈结节状，有毛刺，中央液化成偏心空洞,周围型肺癌正位有毛刺，侧位见切迹,结肠癌肺转移,左上肺周围型肺癌,纤支镜检查：活检、刷检、灌洗痰脱落细胞检查：阳性率达80%活组织检查：淋巴结、胸膜、肺穿刺、开胸探查实验室检查：CEA,实验室和辅助检查,右主支气管鳞癌,气管小细胞癌,右主支气管鳞癌,左上小细胞癌 右上鳞癌 左主支气管鳞,肺癌分期：,1989年国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期1. 原发肿瘤（T）分期 Tx 痰中找到癌细胞，但X线或纤支镜检查未发现病灶或 再治病人，原发病灶大小无法测量。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤3cm，局限于肺或脏层胸膜内，纤支镜检肿瘤 近端未累及支气管；或任何大小的浅表肿瘤仅局限在 支气管壁蔓延，或超过叶支气管达总支气管。,T2 肿瘤3cm；或肿瘤近端未累及叶支气管，但距离 隆突2cm以外；或肿瘤侵润脏层胸膜；肺叶的阻塞 性肺炎或肺不张，但未累及全肺。 T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁(包括肺上沟瘤)、 膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、 气管、食管、或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到 2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张 T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎 体、气管隆突或有恶性胸水,2. 淋巴结转移(N)分期 N0 无淋巴结转移。 N1 支气管旁或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔淋巴结和肺门淋巴结转移；同侧或对侧 斜角肌或锁骨上淋巴结转移。3.远处转移(M)分期 M0 无或未发现远处转移。 M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移。,根据TNM情况归纳分期如下： 隐性癌 TxN0M0 0 期 TisN0M0 期 T12N0M0 期 T12N1M0 a期 T3N02M0; T13N2M0 b期 任何T,N3M0; T4,任何N,M0 期 任何T或N,M1,鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别,1、肺炎：急性感染毒血症状呼吸道症状,抗 菌治疗效果好。 2、肺结核： 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段， 无症状，边界清楚，密度高，可有钙化， 周围有卫星灶和纤维结节灶，短期病灶无 改变。中心性空洞、洞壁规则、光滑、薄,肺门淋巴结核：多见于40岁以下患者，儿 童多见，有结核中毒症状，PPD为阳性，抗 痨治疗有效（举例） 粟粒性肺结核：呼吸道症状不明显，全身结 核中毒症状明显，X线病灶细小，分布均匀， 密度较淡 结核性胸模炎,鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别,3.肺脓肿：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。4.纵膈淋巴瘤:双侧肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。5.肺转移性肿瘤：多发结节，边缘光滑，无分叶及毛刺，呼吸道症状少，有原发灶表现,鉴别诊断 主要与以下疾病鉴别,治疗,原则： NSCLC-a期以手术为主的综合治疗， b期放疗为主的综合治疗，期 化疗为主； SCLC-化疗为主放疗和/或手术为辅,1.手术治疗：NSCLC期以前应行根治性肺叶切除术。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，5年术后存活率可达50%。SCLC一般不首选手术。 2.化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。化疗是全身治疗。术前或放疗前化疗增加手术机会，提高效果；术后放疗后化疗巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。,治疗,3. 放射治疗： 60G0射线，电子束射线，直线加速器X射线。不宜手术或术后患者，采用放疗。肺癌放疗是主要手段。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量为40-70G。 根治性放疗 姑息性放疗 预防性放疗,治疗,4.其他局部治疗方法：缓解症状，控制发展。如支气管动脉或肋间动脉灌注加栓塞、微波、电凝、激光、放射性粒子瘤体内植入等 5.中医药治疗：扶正祛邪、软坚散结、清热解毒等，中药静脉制剂如康莱特、榄香烯、苦参素、斑蝥素等 6.免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。,治疗,肺癌125I粒子植入,右上肺周围型肺癌,小 结,原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率